Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health: The INFO Project

Une fistule obstétricale est une ouverture anormale entre le vagin et la vessie ou le rectum. La fistule entraîne un passage non contrôlé d’urine ou de matières fécales de la vessie ou du rectum dans le vagin (10). Les fistules peuvent également provenir de causes non obstétricales, comme à la suite d’une lacération, d’un viol et d’autres traumatismes sexuels.

Les fistules affligent des millions de femmes dans les pays en développement. On estime que chaque année entre 50 000 et 100 000 femmes développent de nouvelles fistules obstétricales (39, 63).

La plupart des fistules obstétricales pourraient être évitées si les femmes pouvaient attendre et avoir des enfants après l’adolescence, si des assistants compétents¹ pouvaient surveiller tous les accouchements, et si les femmes pouvaient avoir plus facilement accès à des soins obstétricaux d’urgence de qualité. En outre, la plupart des femmes qui développent des fistules pourraient être traitées par intervention chirurgicale pour réparer les lésions.

Un accouchement avec obstruction peut avoir lieu lorsque le fœtus ne peut pas passer par le pelvis de la mère (disproportion céphalo-pelvienne), lorsque le fœtus n’est pas placé correctement pour l’accouchement (mauvaise présentation), ou lorsque les contractions utérines ne sont pas efficaces pour l’accouchement (40). Un accouchement avec obstruction est considéré comme étant prolongé au bout de 24 heures, et il peut durer une semaine ou plus, à moins que le fœtus ne soit accouché par intervention chirurgicale.

Dans le cas d’un accouchement prolongé, la pression constante de la tête du fœtus coincée contre le pelvis de la mère peut couper la circulation du sang vers les tissus mous de la vessie, du vagin et du rectum. Si la mère survit, un accouchement avec obstruction prolongé finit habituellement par la mort du fœtus, suivie par une décomposition fœtale jusqu’au point où le fœtus peut glisser hors du corps de la mère. Les tissus pelviens lésés de la mère se détachent peu après en laissant une fistule entre les organes adjacents (69).

Si la fistule se trouve entre le vagin et la vessie (fistule vésico-vaginale), des fuites d’urine se produisent hors du vagin ; si la fistule se trouve entre le vagin et le rectum (fistule recto-vaginale), des pertes fécales ont lieu. La plupart des fistules sont des fistules vésico-vaginales. L’on estime que l’incidence de fistules recto-vaginales est faible, mais ceci inclut 7 % dans une série de cas de patientes en Éthiopie (31) et 4 % dans une série de patientes au Nigéria (70). Une estimation comprise entre 6 et 24 % de cas de fistules obstétricales se rapporte à une combinaison de fistules vésico-vaginales et recto-vaginales (31, 70, 71).

Les accouchements avec obstruction, la cause immédiate de fistules obstétricales, sont l’une des causes principales de maux et de morts maternelles en Afrique sub-saharienne et en Asie du Sud-Est (40, 55). Au niveau mondial, on estime que les accouchements avec obstruction se produisent dans 5 % des grossesses et sont la cause de 8 % des morts maternelles (11, 35, 78).

Les réparations chirurgicales sont généralement réussies Les chirurgiens peuvent effectuer une réparation de fistule réussie dans 80 à 90 % des cas (3, 4, 17, 65). Il existe des techniques reconnues au niveau international pour les réparations de fistules (66). Les méthodes spécifiques utilisées dépendent habituellement des préférences personnelles du chirurgien et de la nature des fistules (52). La plupart des chirurgiens spécialisés recommandent d’attendre entre deux à trois mois après l’occurrence d’une fistule avant la tentative de réparation afin d’éviter d’avoir à opérer sur des tissus qui sont en train de se désintégrer (28). Si l’on soupçonne la présence d’une fistule immédiatement après un travail avec obstruction, on peut commencer par effectuer un drainage continuel de la vessie de la patiente afin d’éviter un étirement des tissus avec lésion, ce qui pourrait empêcher la guérison. Une cathétérisation immédiate augmente les chances de fermeture spontanée de certaines fistules (23, 67). La patiente peut également être traitée pour anémie et malnutrition, et elle peut prendre des antibiotiques pour empêcher les infections (23). La réparation est souvent plus difficile chez les patientes avec cicatrisation extensive après un travail prolongé avec obstruction. Le succès de la réparation dépend de l’état initial de la fistule et de la compétence du chirurgien (71), ainsi que de la qualité des soins postopératoires (33). Dans les cas particulièrement difficiles et complexes, et ce même après la réparation d’une fistule, la patiente peut continuer à souffrir de pertes involontaires d’urines (incontinence d’effort), parce que le sphincter urétral peut avoir des lésions permanentes (17). On estime que ce problème postopératoire se produit chez 10 à 12 % des patientes (24). Dans les pires éventualités, la patiente peut nécessiter une opération de dérivation urinaire permanente (19, 71). Le temps de guérison après l’intervention chirurgicale dure habituellement deux semaines, période pendant laquelle le drainage vésical de la patiente doit être effectué par un cathéter. La plupart des patientes peuvent quitter l’hôpital au bout de 14 à 21 jours. On conseille aux femmes avec réparation de fistule réussie d’attendre entre trois et quatre mois avant d’avoir des rapports sexuels, afin de permettre aux tissus de guérir complètement. La durée de guérison varie en fonction de l’étendue des lésions réparées (30, 71). Il est possible que chez les femmes fistuleuses, le cycle menstruel ne revienne pas pendant deux ans ou plus après la grossesse ayant causé la fistule (24). Après une réparation chirurgicale réussie, les règles normales peuvent revenir rapidement. Cependant, dans certains cas, elles peuvent ne jamais revenir. Une étude effectuée au Nigéria a examiné 162 femmes avec réparation de fistules obstétricales réussies. Avant la réparation, 66 des patientes avaient souffert d’une aménorrhée pendant plusieurs mois ou sur une période pouvant s’étendre à 15 ans. Chez 58 de ces femmes, les règles ont réapparu six mois après la réparation (15).

Au niveau mondial, chaque année, plus d’un demi-million de femmes (l’on a estimé 529 000 femmes en 2000) meurent à la suite de causes reliées à la grossesse et que l’on pourrait essentiellement éviter (1, 77). On estime que 99 % de ces décès se produisent dans les pays en développement (78).

Pour chaque décès maternel dans un pays en développement, nombreuses sont les autres femmes qui sont atteintes d’une maladie ou d’invalidité suite à des complications au cours de la grossesse et de l’accouchement. Au Bangladesh par exemple, pour chaque décès maternel, on estime que 153 autres femmes ont souffert d’un problème médical maternel sérieux ; ce chiffre s’élève à 175 en Inde, à 297 en Égypte, et à 908 en Indonésie, selon des recherches effectuées vers la fin des années 1990 (16).

Les femmes pubères sont particulièrement susceptibles d’avoir des accouchements avec obstruction, parce que leur pelvis n’est pas encore complètement développé (cf. “ Risques accrus en cas de grossesse à un âge précoce ”). Les femmes qui souffrent de malnutrition pourraient également courir un risque particulier parce que la croissance corporelle pourrait avoir été ralentie dans l’enfance.

Les problèmes d’accouchement avec obstruction sont presque toujours résolus rapidement par une césarienne dans les pays développés. Par contre, dans les pays en développement, nombreuses sont les femmes qui ne survivent pas à un travail avec obstruction, généralement parce que l’on ne reconnaît pas les complications à temps, ou parce que les soins d’urgence ne sont pas disponibles, soit à cause de la distance, soit à cause du coût élevé.

Si une femme survit à un travail avec obstruction, elle peut souvent souffrir de nombreux problèmes physiques, qui incluent non seulement la fistule en elle-même, mais également des infections récurrentes, une paralysie des muscles dans le bas des jambes (également dénommée « pied tombant »), des aménorrhées, une infertilité, et des lésions des tissus vaginaux qui peuvent faire en sorte que les rapports sexuels sont impossibles (4, 10, 69, 71, 80).

Lorsqu’elles se produisent, la plupart des fistules obstétricales doivent être réparées par intervention chirurgicale ; elles ne peuvent généralement pas guérir par elles-mêmes (69). La plupart des réparations sont réussies (cf. l’encadré), mais de nombreuses femmes, surtout celles qui accouchent sans attention médicale, peuvent ne pas savoir que la fistule peut être réparée, ou elles ne peuvent pas avoir accès à des soins (10, 63, 71).

En outre, peu de praticiens médicaux du monde en développement ont été formés pour effectuer des réparations de fistules. Alors qu’il existe un nombre restreint d’hôpitaux spécialisés en fistules ou de services de fistules au sein d’hôpitaux généralisés dans certains pays d’Afrique, la plupart des hôpitaux et des cliniques des pays en développement ne disposent pas d’établissements pouvant traiter les fistules avec succès, ou ils ne considèrent pas que la réparation de fistules est une priorité médicale de première importance (69).

¹ Les termes « assistants compétents » se rapportent exclusivement aux personnes préposées aux accouchements (par exemple les médecins, les sages-femmes, les infirmiers/infirmières) et ayant suivi une formation pour les qualités nécessaires à la gestion d’accouchements normaux et pour diagnostiquer ou référer des complications obstétricales (79).