Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health: The INFO Project

Quelle est l’étendue des fistules obstétricales ? Il a été estimé qu’au niveau mondial, les fistules se produisent dans un ou deux cas sur 1000 accouchements (11, 12). Mais la prévalence réelle des fistules n’est pas connue. Aucune enquête exhaustive n’a été effectuée.

En se basant sur le nombre de femmes qui sollicitent un traitement, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a estimé que plus de 2 millions de femmes vivent avec des fistules obstétricales non traitées (39). Cette estimation est sans doute beaucoup trop basse, principalement parce que de nombreuses femmes fistuleuses ne recherchent pas à se faire traiter (29).

Il semble que les fistules obstétricales se produisent le plus communément en Afrique subsaharienne et en Asie du Sud Est. Une étude a estimé que l’incidence minimale de fistules obstétricales ayant lieu dans les zones rurales de l’Afrique sub-saharienne s’élève à 33 450 cas par an, beaucoup plus que ce qui a été estimé en se basant sur les rapports d’hôpitaux (64). Les fistules obstétricales pourraient également être répandues dans certaines parties du Proche-Orient et de l’Afrique du Nord, bien que le manque d’études empêche d’obtenir des estimations exactes (44).

Les fistules obstétricales sont rares dans les pays développés parce que les soins obstétricaux d’urgence sont disponibles dans les plus brefs délais. Les rares cas de fistule ont généralement pour cause un cancer du col de l’utérus, une radiothérapie, ou des lésions subies au cours d’une intervention chirurgicale, et, dans ces cas, le traitement a lieu sans tarder (71).

Cependant, avant le 20ème siècle, les fistules obstétricales étaient communes en Europe et en Amérique du Nord (51, 81). À l’époque, comme dans de nombreux pays en développement aujourd’hui, les femmes se mariaient et étaient souvent enceintes à un jeune âge, elles souffraient de malnutrition, peu d’entre elles avaient accès à des assistants compétents, et la plupart d’entre elles ne bénéficiaient pas de soins médicaux de bonne qualité (71).

Bien que les causes immédiates des fistules obstétricales dans les pays en développement soient dues à un travail avec obstruction et à un manque d’accès à des soins obstétricaux d’urgence, l’extrême pauvreté est bien souvent la cause principale. Les études indiquent que les femmes fistuleuses ont tendance à vivre dans les régions éloignées et qu’elles sont très pauvres (41, 64), facteurs qui sont généralement associés à des soins de santé non adéquats au cours des grossesses et des accouchements, et par conséquent, avec plus grand risques de complications obstétricales (22).

Avec un moindre accès à des soins obstétricaux, les femmes rurales ont une plus grande tendance à souffrir de fistules que les femmes urbaines (47, 64). Parmi les femmes rurales, celles qui ont un statut social et économique inférieur sont plus à même que d’autres femmes de souffrir de fistules et d’autres problèmes obstétricaux. Au Nigéria par exemple, dans une étude effectuée auprès de 50 patientes fistuleuses rurales hospitalisées et un groupe comparatif de 50 femmes ne souffrant pas de fistules dans un village des alentours, 40 % des patientes fistuleuses ont indiqué ne pas avoir eu d’éducation, comparativement à 14 % dans le groupe similaire (41). La même étude a révélé que les maris des femmes souffrant d’une fistule avaient tendance à être des fermiers, des hommes de métier ou des bergers, alors que les maris des femmes du groupe du village occupaient plutôt des postes d’employés de bureau, d’administrateurs, ou des positions équivalentes.

Des évaluations récentes effectuées au niveau national au sein d’une nouvelle campagne internationale s’adressant aux problèmes de fistules (cf. encadré Étude de cas : une campagne internationale visant à mettre fin aux fistules), confirment que la plupart des cas de fistules obstétricales rapportés se produisent chez les femmes rurales ayant un statut social inférieur. La prévalence de fistules obstétricales non traitées semble être associée de près au manque d’assistance compétente au cours de l’accouchement et au manque d’accès à des soins obstétricaux d’urgence, ainsi qu’à une pénurie de services compétents pour les réparations de fistules (57, 63).

Un jeune couple lors de leur mariage au Népal. Dans les endroits où le mariage à un jeune âge est commun, les femmes sont souvent enceintes en adolescence. L’encouragement à se marier et à procréer à un âge moins jeune peut aider à réduire l’incidence de grossesses lors de l’adolescence, ainsi que les risques qui y sont associés.

Risques accrus en cas de grossesse à un âge précoce.

Bien que le travail avec obstruction et que les fistules obstétricales puissent se produire à n’importe quel âge au cours des années de l’âge de procréation, les femmes pubères courent un risque particulier, spécialement aux endroits où le mariage précoce est commun. Dans certaines parties de l’Afrique sub-saharienne par exemple, de nombreuses femmes sont enceintes juste après l’apparition des premières règles, avant que leur pelvis ne soit complètement développé pour la procréation. Au Nigéria, plus d’un quart de 241 patientes fistuleuses ayant fait l’objet d’une étude étaient enceintes avant l’âge de 15 ans, alors que plus de la moitié d’entre elles étaient enceintes avant l’âge de 18 ans (2). Dans de nombreux pays en développement, un nombre élevé de femmes pubères sont mal nourries, leur croissance s’est arrêtée prématurément, et leur poids est insuffisant, facteurs qui contribuent aux risques de grossesse précoce (43, 63).

Bien que la plupart des cas de fistules proviennent de causes obstétricales, d’autres cas se produisent à la suite d’un traumatisme direct causé par un viol ou autre abus sexuel (38, 46, 48, 52, 74). À l’hôpital Addis Ababa pour fistules par exemple, 91 des 7200 cas s’étendant sur une période de six ans, ou 1,2 % environ, ont été causés par un viol ou autre abus sexuel (38).

Les fistules causées par un viol et d’autres abus sexuels sont sans doute beaucoup plus communes que ne le suggèrent ces statistiques, parce que de nombreuses victimes ne demandent pas de traitement, manquent d’accès, et ont souvent peur d’une stigmatisation (25). Dans des situations de guerre et de troubles civils, lorsque le viol est généralement beaucoup plus commun, la proportion de fistules causées par un abus sexuel peut augmenter de manière substantielle (25, 72).

Dans certaines régions, les pratiques traditionnelles nuisibles, comme la mutilation génitale des femmes (MGF), contribuent également, directement ou indirectement, au risque de fistules et à d’autres complications gynécologiques et obstétricales (56, 71). Les MGF sont généralement effectuées dans des conditions non hygiéniques, où l’on enlève souvent de grandes quantités de tissus, ce qui peut causer des cicatrices et des constrictions de l’orifice de sortie vaginale et de la filière pelvigénitale (27).

Une pratique bien documentée au cours du travail avec obstruction, la « mutilation gishiri » est principalement effectuée dans le nord du Nigéria (23, 53, 69). Une accoucheuse traditionnelle ou un barbier utilise un instrument acéré, comme un couteau, une lame de rasoir, ou un morceau de verre cassé par exemple, pour procéder à une série d’incisions au hasard dans le vagin afin d’essayer de supprimer l’obstruction et de permettre au bébé de sortir. Cette pratique peut créer des lésions directes dans la vessie ou l’urètre et peut expliquer jusqu’à 15 % des cas de fistules dans le nord du Nigeria (71).