Encadres

Des études récentes ont permis de mieux comprendre quand les femmes courent le plus de risques si elles sautent des pilules : c’est en prolongeant l’intervalle sans hormones qu’on fait le plus augmenter le risque de saignotement d’ovulation (122, 140, 233). C’est ce qui arrive si une femme saute des pilules durant la troisième semaine qui précède la période de sept jours sans hormones ou si elle commence la plaquette suivante en retard. Chez la femme, les fonctions hormonales normales qui précèdent l’ovulation reprennent durant les sept jours durant lesquels elle ne prend pas de pilules hormonales. Des follicules commencent à se développer sur l’ovaire — signe précurseur de l’ovulation.

Pour essayer de voir combien il faut de jours sans pilules hormonales pour que les femmes ovulent, des chercheurs ont retiré de la plaquette des pilules en nombres différents et à des endroits divers. Dans certaines plaquettes, ils ont enlevé deux, trois ou quatre pilules hormonales de la troisième semaine. Dans d’autres cas, ils ont enlevé les pilules hormonales au début de la plaquette, durant les jours 1 – 4, 3 – 6 ou 6 – 9.

Ces études ont porté sur diverses formulations à faible dose, multiphasiques et monophasiques, y compris une formulation renfermant la plus faible dose disponible d’estradiol d’éthinyl, 20 µg. Les résultats ont été divers — depuis l’absence d’ovulation jusqu’à l’ovulation chez 10 % des femmes étudiées — mais les femmes ont présenté des follicules ovariens dans toutes les études (48, 112, 121, 122, 127, 140, 203, 219).

Un examen des conclusions de ces études, conjugué à des observations concernant l’administration des pilules et les échecs de celles-ci, suggère plusieurs conclusions :

• Certaines femmes risquent plus que d’autres, sur le plan biologique, de devenir enceintes. Ces femmes atteignent rapidement des niveaux hormonaux normaux durant l’intervalle sans hormones, ce qui fait que, si on oublie seulement quel-ques pilules de part ou d’autre de l’intervalle sans hormones, la situation devient extrêmement risquée (118). En fait, les variations de développement folliculaire sont si grandes chez les femmes que, selon certains chercheurs, la chimie individuelle du corps peut constituer un plus grand facteur de risque de grossesse que le fait de sauter tel ou tel nombre de pilules (112, 118, 219).
• Alors que des femmes retrouvent une fonction hormonale normale avant l’ovulation durant les sept jours dénués d’hormones, l’efficacité de la pilule ne s’en trouve pas compromise pour autant. Pendant ces sept jours sans hormones, on n’a pas prouvé que les hormones arrivent au niveau nécessaire pour l’ovulation, la glaire cervicale reste épaissie et le revêtement de l’utérus reste mince (112, 118, 140, 203).
• Pour la plupart des femmes, sept pilules hormonales prises d’affilée suffisent à fournir le maximum d’efficacité de la contraception, même aussitôt après les sept jours sans hormones (118). Des études qui ont examiné le développement folliculaire chez les femmes qui sautaient des pilules ont observé que, dans la majorité des cas, les follicules regressaient après sept jours de pilules hormonales (112, 118, 140, 203). Cependant, il se peut que certaines femmes aient besoin de plus de sept pilules pour faire regresser les follicules de l’ovaire et donner ainsi toute son efficacité à la contraception (118).

Les conclusions des études de ces oublis ont servi à réviser les directives concernant le rattrapage de pilules. Comme les femmes courent plus de risque de grossesse quand elles passent plus de sept jours de suite sans pilules hormonales, la directive « des sept jours » cherche surtout à éviter un intervalle prolongé sans hormones (voir Emploi de la directive « de sept jours » pour compenser les oublis de pilules).

Comment raccourcir l’intervalle sans hormone

Le raccourcissement de l’intervalle sans hormone — en d’autres termes, la réduction à moins de sept du nombre de jours pendant lesquels une femme ne prend pas de pilules hormonales — peut aider à réduire le risque de saignement dû à l’ovulation si les femmes oublient de prendre la pilule aussitôt avant ou après l’intervalle sans hormone (216, 252). Ce régime de pilules, Minesse®, a été approuvé en Europe en mars 2000 et comporte 24 pilules hormonales et 4 pilules non hormonales (252). Il s’agit d’une pilule à dose ultra faible, ne renfermant que 15 µg d’estradiol d’ethinyl et 60 µg de gestodène.

Comparée à la formulation de 21 pilules hormonales quotidiennes contenant 20 µg d’estradiol d’éthinyl et 150 µg de désogestrel, la plaquette de 24 pilules hormonales quotidiennes est tout aussi efficace pour empêcher la grossesse (252). Les femmes qui employaient la plaquette hormonale de 24 jours avaient des hémorragies de retrait plus courtes et moins abondantes, et plus de saignotement que les femmes qui employaient les plaquettes hormonales de 21 jours. Avec la formulation de 24 jours, les femmes ont été moins nombreuses à cesser le traitement à cause de seins endoloris ou de nausées (252).

L’efficacité de l’emploi de la pilule repose sur une simple consigne : employer une pilule par jour. Si on pousse les choses plus avant et si on se place à un horizon de sept jours, on peut aider une femme à éviter des erreurs d’administration de la pilule et à redresser ses erreurs : pour être parfaitement protégée, ne pas rester plus de sept jours sans prendre de pilules hormonales. Si on saute deux pilules ou plus, continuer à prendre des pilules hormonales pendant au moins sept jours d’affilée pour rester protégée. Une femme peut appliquer ce principe pour éviter l’erreur la plus dangereuse — prolonger l’intervalle entre les cycles — et compenser les oublis.

La directive « de sept jours » repose sur des recherches portant sur la façon dont le cycle hormonal des femmes réagit à la pilule. Elle se base sur des observations selon lesquelles, au début d’une plaquette, il faut d’ordinaire prendre des pilules durant une période pouvant aller jusqu’à sept jours d’affilée pour supprimer un cycle hormonal féminin (112, 118, 140, 203). Elle reconnaît aussi que les femmes ne risquent pas de grossesse pendant les sept jours durant lesquels elles ne prennent pas d’hormones à la fin de la plaquette, quand bien même leur corps produit les hormones qui déclenchent l’ovulation (112, 118, 140, 219). Ces recherches montrent que l’oubli de pilules qui prolonge la période sans pilules hormonales — au début et à la fin d’une plaquette — est le moment le plus risqué (voir encadré, Pilules oubliées et grossesse : quand les femmes courent-elles le plus de risques ?).

Au cours des années, on a proposé toute une série de règles pour aider les femmes à compenser les oublis de pilules, sans pour autant parvenir à un consensus. La directive « de sept jours » a été élaborée par John Guillebaud et l’Association du Royaume-Uni pour la planification familiale.

Démarrage tardif d’une nouvelle plaquette

La directive de sept jours souligne qu’il est important de commencer la nouvelle plaquette au moment voulu — au maximum, sept jours après la dernière pilule hormonale de la plaquette précédente. Si une femme commence une plaquette avec du retard, une méthode d’appoint ou la continence la protègent jusqu’à ce qu’elle ait pris des pilules pendant sept jours (voir diagramme A).

Oubli d’une pilule

Si une femme oublie une pilule, elle doit en prendre une dès qu’elle s’aperçoit de son erreur. Cela peut vouloir dire qu’elle prend deux pilules le même jour. Elle peut continuer à prendre les autres pilules comme d’habitude, à raison d’une par jour.

Oubli de deux pilules ou plus

Première ou deuxième semaine. Si une femme oublie de prendre au moins deux pilules consécutives durant la première ou la deuxième semaine de la plaquette, elle doit alors suivre la directive de sept jours — prendre une pilule dès qu’elle se rend compte de son erreur et continuer à prendre les autres pilules comme d’habitude, une par jour. Lorsqu’elle arrive à la dernière pilule hormonale de la plaquette, elle aura pris des pilules pendant au moins sept jours d’affilée (voir diagramme B).

Troisième semaine. C’est durant la troisième semaine de la plaquette de pilules qu’il est de la plus haute importance de suivre les directives ; en effet, si on ajoute plusieurs oublis de pilule à l’intervalle ordinaire de sept jours sans hormone entre les plaquettes, on peut provoquer chez certaines femmes une hémorragie d’ovulation. Si une femme oublie au moins deux pilules d’affilée durant la troisième semaine de la plaquette, elle doit veiller à prendre au moins sept pilules de suite. Avec la formule de 21 jours, une utilisatrice peut le faire en prenant une pilule dès qu’elle se rend compte de son oubli, pour finir ensuite les pilules hormonales de la plaquette qu’elle est en train d’employer. Elle doit alors entamer une nouvelle plaquette le lendemain même, sans attendre le délai ordinaire de sept jours (voir diagramme C).

Une femme qui emploie des plaquettes de pilules de 28 jours doit ne pas prendre les pilules de la quatrième semaine parce qu’elles ne renferment aucune hormone et ne comptent donc pas dans le dénombrement des sept jours avec pilules. Elle doit alors commencer une nouvelle plaquette le lendemain du jour où elle a pris la dernière pilule hormonale (voir diagramme C).

Quatrième semaine (Emploi de plaquette de 28 jours). Une femme qui saute des pilules durant la quatrième semaine peut jeter les pilules non utilisées. Elle doit néanmoins continuer à prendre les autres pilules comme prévu, en s’assurant de ne pas laisser passer plus de sept jours entre les périodes d’administration des pilules (voir diagramme D).

Les dispensateurs jouent un rôle de premier plan

Ce sont les dispensateurs qui jouent un rôle de premier plan pour que les femmes réussissent à suivre les directives. D’ordinaire, les instructions indiquant ce qu’il faut faire en cas d’oubli de pilule sont celles dont les dispensateurs et les utilisatrices ont le plus de difficulté à se souvenir. Les instructions doivent être suffisamment détaillées pour empêcher une grossesse non souhaitée, mais suffisamment simples pour qu’on puisse s’en souvenir et les appliquer.

Certains dispensateurs peuvent estimer que la directive de sept jours est trop complexe pour qu’on puisse s’en souvenir et l’appliquer, puisque les femmes doivent prendre des mesures différentes en fonction de la date à laquelle elles ont oublié de prendre deux pilules ou plus. Cependant, quand les femmes comprennent le principe de la directive de sept jours, elles sont en mesure de l’appliquer correctement en cas d’oubli. La directive de sept jours est désormais la norme au Royaume-Uni, où les dispensateurs déclarent que les femmes peuvent facilement s’en souvenir — et l’appliquer (71, 74, 252).

Pour que les utilisatrices comprennent le principe sur lequel repose la directive de sept jours, les dispensateurs doivent leur dire comment la pilule fonctionne et préciser que, pendant sept jours par mois, elles ne doivent pas prendre d’hormones. C’est là un point particulièrement important dans le cas des femmes qui suivent le régime de 28 jours. De bonnes consultations peuvent aider. Une bonne façon d'expliquer les choses de façon compréhensible consiste à dire que les pilules endorment les ovaires et que des oublis de pilules peuvent les réveiller.

Sur la base d’une estimation de Michael Rosenberg et coll. (181) concernant les Etats-Unis, on pense que, sur les 106 millions de femmes qui emploient des CO dans le monde, 10 millions deviennent enceintes sur une période d’une année (voir Figure 2). Cependant, les grossesses qui se produisent durant l’utilisation de la pilule — en raison d’un emploi incorrect ou irrégulier ou d’une défaillance technique — ne représentent qu’environ une de ces grossesses sur cinq.

Les 80 % restants de ces grossesses durant les 12 mois qui suivent la première administration de CO se produisent chez le tiers des femmes qui cessent de prendre la pilule. En particulier, 68 % des grossesses non souhaitées ont lieu chez les 12 % qui cessent d’utiliser la pilule et n’adoptent pas une autre méthode. (Un autre groupe de 11 % d’utilisatrices de la pilule n’auront pas besoin d’une autre méthode après avoir cessé de prendre la pilule : elles ne sont plus fécondes, veulent avoir un enfant, n’ont plus de relations sexuelles, ou sont déjà enceintes. Environ 5 % adopteront une méthode moins efficace de planification familiale après avoir arrêté la pilule, et environ 7 % choisiront une méthode plus efficace.)

Parmi les femmes qui cessent de prendre la pilule et n’adoptent pas une autre méthode dans les 12 mois suivants malgré la persistance d’un besoin, plus de la moitié — soit près de 7 millions de femmes — deviennent enceintes. Cette estimation se fonde sur une étude des utilisatrices ghanéennes de la pilule, qui a constaté que 53 % des femmes qui cessaient l’administration de la pilule devenaient enceintes au bout de quelques mois (227).

Ainsi donc, la plupart des utilisatrices de la pilule qui deviennent enceintes le sont quand elles cessent de prendre des CO sans adopter une autre méthode. Les programmes de planification familiale devraient veiller à aider les femmes à continuer leurs méthodes ou à en adopter de nouvelles sans bris de continuité dans la protection contraceptive. En particulier, les dispensateurs peuvent indiquer aux utilisatrices de CO leurs effets secondaires les plus fréquents et la façon de les traiter, tout en soulignant que les clientes seront toujours bien accueillies si elles reviennent demander de l’aide ou chercher une autre méthode.

Burkino Faso Ministère de la Santé, de l’Action Sociale et de la Famille

Les hommes peuvent aider

Grâce à la participation et au soutien de leurs partenaires, les femmes peuvent employer plus efficacement la pilule. Des études prouvent que, lorsque les partenaires participent au choix et à l’emploi des CO, les femmes s’en servent plus longtemps, gèrent mieux leurs effets secondaires et emploient même les pilules de façon plus efficace. Par exemple, une étude de 10 dispensaires du Guatemala, de Hong Kong, de la Jordanie, du Kenya, du Népal et de Trinité-et-Tobago, a montré que les femmes emploient plus longtemps la pilule quand celle-ci représente leur premier choix et quand leurs partenaires conviennent qu’elles doivent pratiquer la planification familiale (96).

De même, dans les zones rurales du Bangladesh, les femmes dont les maris avaient participé au choix des CO les employaient plus longtemps que celles dont les maris n’avaient rien eu à voir avec le choix d’une méthode de planification familiale. Ces femmes ont également eu des taux d’interruption plus faibles à la suite d’effets secondaires ordinaires. Les recherches révèlent que les maris avaient conseillé vivement à leurs femmes d’obtenir plus d’informations ou de conseils auprès d’un dispensateur sur la façon de gérer les effets secondaires. On peut atténuer les craintes si on parle des effets secondaires avec un partenaire. Ces entretiens encouragent également, le cas échéant, l’adoption d’une méthode différente (170).

Quand les hommes aident à choisir une méthode de contraception, il y a lieu de croire qu’ils aideront à l’employer correctement. Une étude chinoise a examiné l’effet de la participation du partenaire sur l’efficacité d’emploi d’un contraceptif. Parmi les utilisatrices de méthodes temporaires, le taux de grossesse était plus faible dans le cas des femmes qui avaient participé en compagnie de leur mari à des consultations portant sur la contraception que dans celui des femmes qui avaient agi seules pour obtenir une méthode (232).

Bien entendu, les hommes peuvent aussi intervenir auprès de leurs femmes pour qu’elles cessent de pratiquer la planification familiale. Quelque 37 % des femmes du Bangladesh qui s’étaient arrêtées de prendre la pilule au bout de moins de trois mois ont déclaré que c’était l’influence de leurs maris qui les avait conduites à prendre cette décision (3).

Les programmes de planification familiale peuvent atteindre les hommes de diverses façons, notamment dans les lieux où ils se réunissent — par exemple, à l’occasion d’une manifestation sportive et de réunions communautaires — et aussi par des messages diffusés dans les médias (46). Des messages diffusés dans les médias concernant l’emploi de la pilule peuvent s’adresser directement aux hommes et évoquer leur participation à l’amélioration de la santé reproduc- tive ; ils peuvent leur dire, en particulier, comment aider leurs partenaires à employer efficacement la pilule (Voir Population Reports, Santé reproductive : La participation des hommes vue sous un nouvel angle, Série J, no 46, octobre 1998.)

Les utilisatrices de la pilule doivent comprendre beaucoup de choses la concernant. Certaines informations aident une cliente à opérer un choix parmi les méthodes et point n’est besoin de s’en souvenir pour prendre la pilule en toute efficacité. D’autres mes-sages sont à retenir. La liste ci-après donne les grandes lignes de quelques messages clés à mettre en mémoire.

• La pilule donne des résultats si on la prend correctement.
  Il vous appartient de rendre la pilule aussi efficace qu’elle peut l’être. Vous devez vous rappeler de prendre la pilule tous les jours tant qu’il reste des pilules dans la plaquette.
• Prendre des mesures en cas d’oubli de pilules.
  Il est important de contrebalancer les oublis de pilules ; s’abstenir de tous rapports sexuels ou employer une méthode de contraception d’appoint si vous ne voulez pas devenir enceinte (voir encadré Emploi de la directive « de sept jours » pour compenser les oublis de pilules.)
• Des vomissements, la diarrhée et certains médicaments peuvent rendre la pilule moins efficace (Voir encadré Efficacité de la pilule : problèmes non résolus.)
• S’assurer de commencer une nouvelle plaquette au moment voulu.
  Si vous commencez une nouvelle plaquette avec du retard, employer une méthode d’appoint ou s’abstenir de tous rapports sexuels jusqu’à ce que vous ayez pris des pilules pendant sept jours de suite.
• La pilule n’empêche pas les infections sexuellement transmises (IST).
  Si vous courez un risque d’IST, employez des préservatifs ou abstenez-vous de tous rapports sexuels. (On peut employer en même temps des préservatifs et des pilules pour obtenir une protection supplémentaire contre la grossesse).
• Les effets secondaires les plus communs ne signifient pas qu’il existe un problème.
  Continuer de prendre une pilule par jour. Si on saute des pilules, on peut faire empirer les effets secondaires. Il faudra parfois quelques mois pour s’accoutumer aux pilules et faire disparaître entièrement les effets secondaires.
• Voir immédiatement un agent de santé en cas de :
  
  • douleur constante et forte à la poitrine, aux jambes ou à l’abdomen ;
  • maux de tête profonds et récurrents, souvent d’un côté, ou se manifestant par pulsions, qui peuvent provoquer des nausées et que font souvent empirer la lumière et le bruit, ou des mouvements.
  • brève perte de vision ou éclairs ou lignes en zig-zag apparaissant devant les yeux (avec ou sans sévères maux de tête) ; ou
  • jaunissement des yeux ou de la peau.

Les consultations auxquelles participent les nouvelles utilisatrices de la pilule comportent un élément important, qui est l’explication des effets secondaires. En effet, ces derniers sont la principale raison pour laquelle les femmes cessent d’employer la pilule. Les femmes qui envisagent de prendre la pilule ou le font déjà doivent avoir conscience que des effets secondaires sont possibles, tels que nausées, hémorragies utérines secondaires, saignotements, aménorrhée, changements des flux menstruels, maux de tête légers, petits gains de poids, et seins endoloris ou élargis (85, 235). Toutes les utilisatrices de la pilule devraient savoir que ces effets secondaires ordinaires ne sont des signes ni de danger ni de maladie grave.

En règle générale, les effets secondaires ordinaires de l’emploi de la pilule s’atténuent durant les trois ou six premiers mois d’utilisation (37, 163, 179). Les hémorragies utérines secondaires diminuent de façon spectaculaire pendant les quatre premiers mois (84, 136).

Comment les dispensateurs peuvent-ils aider les femmes qui souffrent d’effets secondaires ? En premier lieu, ils peuvent insister auprès des utilisatrices de CO pour qu’elles signalent l’apparition d’effets secondaires et les assurer qu’on peut en général faire quelque chose pour les atténuer. Souvent, le simple fait de dire aux femmes qu’elles peuvent revenir à la consultation à n’importe quel moment les aide à poursuivre l’emploi d’une méthode, malgré ses effets secondaires (93, 126). Quand l’utilisatrice de la pilule revient demander de l’aide à propos d’effets secondaires, les stratégies ci-dessous peuvent contribuer à les atténuer.

Hémorragie utérine secondaire et saignotement. Certaines femmes ont une hémorragie utérine secondaire ou un saignotement quand elles oublient de prendre des pilules ou les prennent à des heures différentes de la journée. Ces femmes peuvent réduire ces incidents en prenant la pilule chaque jour à la même heure.

Cependant, d’autres femmes ont ces effets secondaires, même quand elles prennent régulièrement leur pilule. Dans le cas des femmes qui ont une hémorragie utérine secondaire au début du cycle, l’adoption d’une pilule contenant davantage d’œstrogène, s’il y en a de disponible, peut aider à réduire le saignement (84,136). Parfois, l’adoption d’une autre formulation à faible dose peut aussi aider.

Les femmes qui vomissent ou souffrent de diarrhée ont parfois une hémorragie utérine secondaire ou un saignotement (84, 85). Les interactions avec certains médicaments peuvent aussi provoquer une hémorragie utérine secondaire (72). Les vomissements, la diarrhée et les interactions avec des médicaments affectent la façon dont le corps absorbe les hormones de la pilule. Une hémorragie utérine secondaire peut indiquer que la pilule n’est pas entièrement absorbée et que, par conséquent, l’effet de contraception risque d’être compromis. Ces femmes doivent continuer à prendre la pilule chaque jour et, pour renforcer leur protection, employer une méthode d’appoint ou éviter les rapports sexuels durant la période de vomissements, de diarrhée ou d’emploi de médicaments, puis pendant 7 à 14 jours supplémentaires (74).

Nausées. Le sentiment de nausée disparaît d’ordinaire après quelques mois d’utilisation de la pilule ; il se produit en général aux alentours du premier jour d’emploi, et est plus fréquent chez les femmes trop maigres (73). On peut aider à réduire les nausées en prenant la pilule dans la soirée ou avec des aliments, et aussi en la prenant régulièrement (84, 85).

Gain de poids. Dans la plupart des cas, un changement de poids chez les femmes qui emploient des CO est minime et n’est pas lié à la pilule. Les gains de poids sont aussi fréquents que les pertes chez les utilisatrices de la pilule (84). Cependant, certaines femmes grossissent beaucoup.

Certaines femmes peuvent trouver un gain de poids bénéfique, tandis que d’autres n’en sont pas aussi satisfaites. La réduction du niveau d’œstrogène peut aider à empêcher les femmes de grossir (84).

Aménorrhée. Un petit nombre de femmes cessent d’avoir des règles tandis qu’elles prennent la pilule. Le plus souvent, le saignement peut être tellement léger ou bref que la femme peut croire qu’elle ne saigne pas du tout. Une aménorrhée apparente ou réelle peut préoccuper une femme qui croit que les règles sont indispensables à sa santé ou a des idées traditionnelles au sujet de la menstruation (90, 195). D’autres peuvent craindre que l’absence de règles n’indique une grossesse.

On peut identifier les mesures à prendre en posant plusieurs questions. Est-ce que la femme a un saignement quel-conque ? Peut-être a-t-elle eu tout juste une petite tâche sur sa culotte et n’a pas reconnu qu’elle était due à un saignement. En pareil cas, ces femmes peuvent continuer en toute confiance à prendre la pilule chaque jour : l’absence de menstruation ne compromet pas leur santé.

Bien que l’aménorrhée ne soit généralement pas une indication de grossesse, les dispensateurs peuvent vérifier s’il en est effectivement ainsi en posant quelques questions à la femme. Par exemple, est-ce qu’elle a pris sa pilule chaque jour durant le dernier mois ? Dans l’affirmative, elle n’est sans doute pas enceinte. Elle doit continuer à prendre une pi- lule par jour, comme d’habitude. En outre, certaines femmes qui emploient des plaquettes de 21 jours peuvent n’avoir aucun saignement si elles entament immédiatement une autre plaquette, au lieu d’attendre sept jours. Les femmes qui ont suivi ce calendrier ne sont sans doute pas enceintes.

Dans le cas d’une femme qui a oublié de prendre au moins deux pilules hormonales de suite, une série de questions permettront d’évaluer si elle risque effectivement d’être enceinte (voir liste de pointage). Un dispensateur qui soupçonne une femme d’être enceinte doit le lui dire. Cette femme doit cesser d’employer des CO et peut se servir de spermicides ou de préservatifs jusqu’à ce que commencent ses règles ou qu’elle soit sûre de son état. Les femmes qui ne sont pas enceintes peuvent recommencer à prendre des CO si elles le désirent.

Quelques femmes ont une aménorrhée après s’être arrêtées de prendre la pilule. Parfois, il faut qu’une femme attende quelques mois pour avoir de nouveau ses règles après avoir cessé de prendre des CO. Point n’est besoin de mettre en place un dispositif de soins médicaux. Les femmes dont les règles étaient irrégulières avant qu’elles ne prennent la pilule peuvent avoir de nouveau des règles irrégulières quand elles cessent de l’utiliser (85). On peut modérer les soucis causés par l’aménorrhée en assurant à ces femmes que la pilule n’a pas affecté leur fécondité.

Une femme peut commencer à prendre la pilule à n’importe quel moment où elle est raisonnablement certaine de ne pas être enceinte. Point n’est besoin qu’elle ait alors ses règles.

Une femme qui commence à prendre la pilule plus de sept jours après ses règles doit employer une méthode d’appoint, telle que préservatifs ou spermicides, ou éviter tous rapports sexuels, pendant les sept premiers jours durant lesquels elle prend la pilule. Le calendrier de ses règles peut changer, mais elle doit continuer à prendre toutes les pilules de la plaquette, qu’elle ait ses règles ou non et quelle qu’en soit la date.

Pour être raisonnablement certain qu’une cliente n’est pas enceinte, un dispensateur peut poser une série de questions (voir liste de pointage, à droite). Un test de grossesse n’est pas nécessaire. Dans le cas de la pilule ou de toute autre méthode, point n’est besoin de demander à une femme de revenir au moment de ses règles.

S’il n’est pas possible d’éliminer la possibilité d’une grossesse — en d’autres termes, si la femme ne peut pas répondre oui à l’une quelconque de ces questions — elle peut emporter des pilules et commencer à les prendre dès le début de ses règles ou à n’importe quel moment durant les sept premiers jours qui suivent.

Quel est le meilleur moment pour commencer ? Le premier jour des règles peut être la date la plus facile à se rappeler, et point n’est besoin de compter les jours si on commence dès le début. Cependant, des recherches récentes semblent indiquer qu’en commençant plus tard, on réduit les hémorragies utérines secondaires et le saignotement pendant le premier mois, ce qui pourrait être un avantage car ces hémorragies sont une raison fréquemment avancée par les femmes qui cessent de prendre des CO durant le premier mois (247, 248).

Deux études ont comparé la prise de la première pilule le premier et le cinquième jour des règles. Dans la première étude, sur 50 femmes qui commençaient le premier jour de leurs règles, 26 % avaient des hémorragies utérines secondaires, contre 8 % dans le cas de 50 femmes qui commençaient le cinquième jour (248). Dans une deuxième étude, sur 100 femmes qui commençaient le jour 1, 24 % avaient une hémorragie utérine secondaire durant le premier mois, contre 10 % de celles qui commençaient à prendre des CO le 5e jour (247). Comme ces femmes étaient moins nombreuses à avoir une hémorragie utérine secondaire, l’abandon des CO durant le premier cycle de pilules était moins fréquent dans le cas des femmes qui avaient commencé le 5e jour (247, 248).

Dans certains pays développés, des instructions concernant l’emploi de la pilule disaient aux femmes de commencer un dimanche. L’application de cette directive est devenue un peu moins fréquente car, dans ces pays, un grand nombre de phar-macies sont fermées le dimanche, ce qui rend difficile pour les femmes de se procurer des CO nécessaires.

Il n’existe aucune preuve concluante indiquant dans quelle mesure l’emploi d’antibiotiques, les vomissements et la diarrhée — ou des antibiotiques administrés à l’occasion d’une maladie gastrointestinale — ont un impact sur la prévention des grosseses par la pilule. Un emploi imparfait est la raison principale des défaillances de la pilule ; on signale cependant aussi, chez les utilisatrices qui deviennent enceintes, la présence d’autres facteurs — qui arrivent d’ordinaire en seconde place, par ordre d’importance, après l’oubli (47, 207, 253–255, 258, 259). Comme certaines femmes qui emploient des CO signalent plus d’une raison de la défaillance possible de cette méthode, il est difficile de savoir dans quelle mesure l’emploi d’antibiotiques, les vomissements et la diarrhée réduisent l’efficacité de la pilule.

Interaction médicamenteuse

On pense qu’il y a seulement quelques médicaments qui compromettent sensiblement l’efficacité des CO (243, 245). On a montré que les inducteurs d’enzymes hépatiques font diminuer l’efficacité de la pilule. Il s’agit d’un antibiotique, la rifampicine, d’un antifongique, la griséofulvine, de barbituriques, et d’anticonvulsifs comme la carbamazépine, la phénytoïne et la primadone (12, 32, 34, 44, 125, 172, 202).

Antibiotiques à large spectre

Plusieurs petites études pharmacologiques qui évaluaient l’effet des antibiotiques à large spectre sur l’efficacité des CO n’ont constaté aucune ovulation chez les utilisatrices de CO qui prenaient ces médicaments. Dans certaines études, les concentrations d’estradiol d’éthinyl ont diminué chez les femmes, mais le niveau d’œstrogène est resté suffisant pour empêcher la grossesse (11, 35, 42, 64, 130, 142, 145). Les produits étudiés englobent l’ampicilline, la ciprofloxacine, la doxycycline, le fluconazole, l’ofloxacine, le témafloxacine, la tétracycline et la triazole.

Néanmoins, certaines utilisatrices de la pilule qui sont devenues enceintes ont signalé qu’elles prenaient des antibiotiques vers le moment de la conception. Par exemple, 21 % des femmes qui voulaient se faire avorter en Nouvelle-Zélande ont déclaré prendre des antibiotiques à cette époque (207). Sur la base des questions et des évaluations des dispensateurs, on ne pense pas que les femmes de cette étude aient sauté des pilules à l’époque de la conception (207). Dans d’autres études, de 4 % à 34 % des femmes qui voulaient se faire avorter après un échec des CO ont déclaré employer des antibiotiques ; cependant, ces études sont muettes sur d’autres facteurs qui pourraient avoir joué un rôle dans la défaillance de la pilule (47, 255).

Une raison pour laquelle l’emploi simultané d’antibiotiques semble être si fréquent chez les femmes qui tombent enceintes tout en prenant la pilule pourrait être l’emploi répandu qu’on fait des antibiotiques. Certaines femmes deviennent enceintes parce qu’elles ont sauté des pilules et, par hasard, prenaient des antibiotiques en même temps (74).

Cependant, l’emploi d’antibiotiques a des répercussions physiologiques sur d’autres femmes. Certaines utilisatrices de la pilule ont un corps qui absorbe moins d’estradiol d’éthinyl que celui d’autres femmes. Ces femmes utilisent leur flore intestinale pour consommer l’estradiol d’éthinyl et le faire recirculer dans l’intestin grêle. Or, les antibiotiques à large spectre éliminent cette flore, ne laissant ainsi aucun mécanisme qui redistribue l’estradiol d’éthinyl (10, 201). Certains chercheurs concluent que c’est seulement chez ces femmes que l’emploi d’antibiotiques empêche la pilule de fonctionner (10, 201, 234). Malheureusement, il n’existe aucun moyen permettant d’identifier ces femmes à l’avance (201).

Les utilisatrices de la pilule ne doivent pas cesser de prendre des antibiotiques avant de terminer toute le traitement prescrit par leur médecin, même si elles craignent que la pilule perde de son efficacité. Il y a de plus en plus d’organismes maléfiques qui deviennent résistants aux antibiotiques souvent employés parce que les malades ne terminent pas leur traitement (257).

Vomissements et diarrhée

Dans sept études d’utilisatrices de la pilule qui étaient devenues enceintes, 19 % à 39 % d’entre elles signalaient des vomissements, de la diarrhée ou les deux durant le cycle pendant lequel elles avaient conçu (47, 207, 253–255, 258, 259). Parmi les Néo-zélandaises qui voulaient se faire avorter et dont on pensait qu’elles n’avaient pas sauté de pilule, 39 % signalaient de la diarrhée et/ou des vomissements à l’époque de la conception (207). De même, parmi les Danoises pour lesquelles la pilule n’avaient pas donné de résultat et qui avaient pris toutes leurs pilules, 23 % signalaient une gastroentérite à l’époque de la conception (253).

Le vomissement et la diarrhée peuvent entraver l'absorption d'œstrogène et de progestine. Bien que les hormones des CO soient absorbées dans le gros intestin, l'intensification du mouvement dans les intestins durant les épisodes de maladie semble réduire l'absorption hormonale (63). Cependant, beaucoup d'utilisatrices de la pilule n'ont pas conscience qu'un vomissement et/ou la diarrhée puissent rendre la pilule moins efficace (19, 47).

Quel conseil donner ?

Il n'existe pas de consensus au sujet des conseils à donner aux utilisatrices de la pilule. Certaines recommandations proposent d'accroître la protection durant ces épisodes, tandis que d'autres ne pensent pas que cela soit nécessaire.

Parmi les conseils qui ont été offerts, on peut citer les suivants :

• Les utilisatrices de la pilule qui prennent des antibiotiques à large spectre n'ont pas besoin d'employer une méthode d'appoint, puisque les études pharmacologiques ne font pas apparaître un risque accru d'échec de la pilule (84).

• Les utilisatrices de la pilule peuvent employer une méthode supplémentaire de contraception si elles veulent une protection accrue contre la grossesse (7, 234, 241).

• Les utilisatrices de la pilule peuvent omettre l'intervalle sans hormones entre les plaquettes de pilules pendant qu'elles prennent des antibiotiques (72).

• Les utilisatrices à long terme d'antibiotiques peuvent accroître leur protection contraceptive en prenant des pilules à plus forte dose, par exemple des pilules contenant 50 µg d'estradiol d'éthinyl (72).

• Les femmes atteintes de maladies qui causent des vomissements et/ou de la diarrhée peuvent employer une méthode supplémentaire ou cesser d’avoir des rapports sexuels pendant 7 à 14 jours après leur maladie (85, 120, 135, 194, 206).

• Les femmes doivent prendre une autre pilule si les vomissements ou la diarrhée se produisent dans les deux heures qui suivent l'administration d'une pilule. Deux heures suffisent pour que les hormones de la pilule soient absorbées et maintiennent l'efficacité de la contraception (8).