Des obstacles juridiques et médicaux et des problèmes de prestation de services et autres peuvent empêcher l’accès à la planification familiale. Certains obstacles existent pour des raisons valables — protéger la population contre un danger éventuel — mais d’autres n’ont guère de base médicale ou scientifique et sont donc inutiles. L’emploi des CO se heurte non seulement à des restrictions incongrues de recevabilité mais aussi à des modalités compliquées de prestation de services, à des statuts et règlements chicaniers et aux préjugés des dispensateurs (198). En mettant à jour les directives de prestation de services, en adoptant des modalités nouvelles, en demandant qu’on modifie les règles et règlements dépassés, et en encourageant l’amélioration des résultats, les programmes de planification familiale peuvent éliminer des obstacles inutiles à la bonne utilisation des CO.

Obstacles de recevabilité. Certains programmes ou dispensateurs de soins de santé exigent, pour qu’elles puissent employer des CO, que les femmes remplissent certaines conditions qui ne reposent sur aucune base médicale. Les critères de recevabilité liés à l’âge et au nombre d’enfants n’ont aucune base médicale, mais sont néanmoins largement appliqués (81, 200, 222). Par exemple, une enquête effectuée en 1992 au Pakistan a révélé que 3 dispensateurs de planification familiale sur 10 déclaraient qu’une femme devait avoir au moins 25 ans pour utiliser la pilule, tandis que 4 sur 10 affirmaient que les femmes de plus de 35 ans ne pouvaient pas le faire (160). Or, l’âge n’a rien à voir avec l’innocuité de la pilule.

Les critères de recevabilité et leur interprétation doivent être suffisamment larges pour assurer que les femmes qui ne peuvent pas employer la pilule en toute sécurité ne le fassent pas mais aussi être suffisamment précis pour ne pas exclure les femmes qui peuvent employer la pilule sans courir de risques (222). Par exemple, une liste de dépistage qui fait figurer les « maux de tête » parmi les conditions qui interdisent l’emploi dela pilule pourrait, à tort, interdire l’emploi de la pilule aux femmes qui ont des maux de tête ordinaires provoqués par une tension nerveuse (198, 210). Il faut s’inquiéter seulement dans le cas 1) des femmes qui ont de vraies migraines, avec symptômes neurologiques en foyer (aura) et 2) des femmes qui ont de vraies migraines sans aura et ont 35 ans ou plus (245).

Des obstacles inutiles à la recevabilité ont particulièrement gêné l’emploi des CO, peut-être parce que c’étaient les premiers contraceptifs hormonaux. Au début, un grand nombre de chercheurs et de praticiens ne conseillaient la pilule qu’avec prudence, craignant que l’emploi des CO ne soit mauvais pour la santé des femmes ou ne fasse empirer une pathologie existante. Des critères de recevabilité définis il y a de longues années, à une époque où la pilule contenait des niveaux beaucoup plus élevés d’hormones et où on connaissait moins bien ses effets, persistent encore aujourd’hui dans de nombreux endroits, bien que des recherches et l’expérience ultérieures aient prouvé l’inutilité de ces limitations (16). Par exemple, aux Etats-Unis beaucoup de dispensateurs ne donnaient pas de CO à une diabétique (198). Or, les recherches n’ont constaté aucune effet défavorable chez les diabétiques qui employaient des CO et n’avaient pas de complications de la circulation (25, 66, 154).

Obstacles de procédé. Certaines pratiques de prestation de services rendent compliquée, sans justification scientifique, l’obtention de CO ou d’autres contraceptifs (198, 199, 209). Dans le cas des CO, les obstacles de procédé englobent des tests ou modalités de dépistage inutiles, inappropriés ou sans rapport, l’exigence de suivis fréquents, une mauvaise gestion des effets secondaires, une quantité insuffisante de produits remis aux clientes et l’exigence de périodes de « repos » durant l’emploi de la pilule (199).

Par exemple, les examens du bassin et les tests de laboratoire exigés des femmes qui choisissent les CO constituent une charge pour toutes les femmes et tout particlièrement pour celles qui n’ont jamais eu d’examen du bassin ou ont peur des piqûres (222). A la Jamaïque, en 1993, une enquête portant sur plus de 350 praticiens privés a constaté que le quart d’entre eux effectuaient des analyses de sang et d’urine sur les femmes qui demandaient la pilule, alors que les directives jamaïcaines de prestation de services n’indiquent nulle part que ces deux tests sont exigés pour pouvoir utiliser la pilule (80). Au Sénégal, des dispensateurs exigeaient un frottis vaginal, des analyses de sang et d’urine, et des tests de dépistage des ma- ladies sexuellement transmises — interventions qui sont toutes inutiles sur le plan médical comme préalable à l’emploi de la pilule — avant de donner la pilule aux clientes. En fait, il arrivait souvent qu’ils ne permettent pas aux clientes d’employer la pilule à moins qu’elles ne soient en parfaite santé (81). Au Ghana, en 1993, une analyse de la situation a constaté que 35 % des dispensateurs exigeaient des futures utilisatrices de CO des tests d’hémoglobine du sang, alors que ces tests ne sont pas jugés nécessaires sur le plan médical pour justifier l’emploi sans risque de la pilule (161).

Quand on exige ces tests inutiles, les établissements mal équipés pour les effectuer ne peuvent pas donner de pilules, ce qui limite d’autant l’accès des femmes aux CO. Alors que certains tests ou certaines interventions, comme un examen du bassin, sont de bonnes pratiques de prévention sanitaire qui ont leur utilité sur le plan de l’ensemble de la santé reproductive des femmes, ils n’ont rien à voir avec la sécurité de l’emploi des CO (70, 224). Aucune pathologie décelée par un examen du bassin ne pourrait interdire l’emploi des CO (245).

Exigence de la présence de règles. L’obstacle le plus fréquent consiste sans doute à refuser de donner des CO aux nouvelles clientes, à moins qu’elles n’aient leurs règles quand elles voient le dispensateur (2, 60, 209). A la Jamaïque, près de la moitié des praticiens privés qui ont été interrogés renvoyaient les femmes chez elles sans pilule si elles n’avaient pas leurs règles. Dans une autre enquête effectuée à la Jamaïque, 92 % des dispensateurs et du personnel d’encadrement des centres de soins déclaraient exiger la présence de règles ou un test négatif de grossesse avant de donner un contraceptif quelconque aux femmes. Dans 12 centres du Kenya, tous les dispensateurs ont déclaré renvoyer souvent les clientes chez elles pour attendre qu’elles aient leurs règles. En même temps, plus de la moitié des clientes qui s’étaient rendues dans 19 dispensaires de planification familiale du Kenya n’avaient pas leurs règles au moment de leur visite (209).

Si les femmes ne sont pas effectivement renvoyées chez elles parce qu’elles n’ont pas leurs règles, elles peuvent être obligées de choisir une méthode non hormonale au lieu de la pilule. Au Cameroun, une étude de 10 dispensaires a constaté que 33 % seulement des clientes qui n’avaient pas leurs règles recevaient une méthode hormonale, alors que 82 % des femmes qui les avaient rentraient chez elles avec cette mé-thode. Sur 21 dispensateurs de services, 2 seulement déclaraient ne pas exiger de leurs clientes qu’elles aient leurs règles avant de leur remettre des CO (209).

Si on exige la présence de règles, c’est pour s’assurer, par crainte que les hormones portent tort au fœtus, qu’une femme n’est pas enceinte quand elle commence à prendre des CO. C’est aussi la raison pour laquelle certains programmes vont jusqu’à exiger un test négatif de grossesse avant de donner des CO. Or, rien ne prouve que les contraceptifs combinés ou progestatifs portent tort à un fœtus (57, 67, 236). Les critères de recevabilité médicale de l’OMS ont été récemment modifiés pour préciser qu’une grossesse en cours n’est pas un élément qui doit entrer dans les décisions concernant la remise de contraceptifs hormonaux (245).

Les femmes qui veulent commencer à employer des CO ne sont pas obligées de le faire quand elles ont leurs règles. Les femmes peuvent commencer à utiliser la pilule à n’importe quel moment de leur cycle menstruel, si elles sont raisonnablement certaines de ne pas être enceintes (84, 85, 220) (voir encadré Quand une femme peut-elle commencer prendre la pilule ?). En posant une série de questions, un dispensateur peut être raisonnablement certain qu’une femme n’est pas enceinte, même si elle n’a pas ses règles (208, 221). Si les réponses d’une femme à ces questions ne peuvent pas affirmer qu’elle n’est pas enceinte, un dispensateur peut néanmoins lui donner des CO, en lui demandant de commencer la première plaquette lorsque commencent ses règles ; il peut aussi lui remettre des préservatifs ou des spermicides à employer en attendant.

Obstacles érigés par la loi et les règlements. Dans certains pays, seuls des médecins peuvent, de par la loi, fournir des CO ; c’est là une condition qui entrave sérieusement l’accès à la pilule, notamment quand il y a peu de médecins. Ces restrictions n’ont aucune base médicale solide. Dans le monde entier, non seulement les médecins mais beaucoup d’autres agents, dont des sages-femmes, des infirmières, des agents de santé communautaires, des accoucheuses traditionnelles, des pharmaciens, des vendeurs de marketing social et des commis en pharmacie fournissent des CO en toute sécurité. Les CO sont offerts par livraisons à domicile, dans des centres communautaires et dans des boutiques, des marchés et des épiceries (183, 199, 222)(voir Chapitre 6.2).

Exigence inutile d’ordonnance. Dans certains pays, notamment au Royaume-Uni et aux Etats-Unis, les femmes ont besoin d’une ordonnance pour obtenir des CO. Etant donné l’innocuité avérée des CO à faible dose, la demande générale dont la pilule fait l’objet, et l’emploi sans danger des CO par les femmes qui se les procurent dans le monde entier sans ordonnance, certains experts affirment que les CO devraient être mis en vente libre partout (30, 69, 167, 224).

Lorsque les CO ne sont disponibles que sur ordonnance, les femmes doivent surmonter une série d’obstacles pour commencer à prendre la pilule et continuer à le faire. En premier lieu, elles doivent voir un médecin ou un autre agent de santé, subir souvent un examen du bassin et obtenir une ordonnance pour la pilule. Elles doivent ensuite se rendre dans une pharmacie pour faire remplir l’ordonnance, qui ne prévoit souvent que la remise d’une seule plaquette à la fois. Les femmes doivent donc continuer à revenir chaque mois à la pharmacie et se rendre chaque année chez un médecin pour faire renouveler leur ordonnance.

Des chercheurs se penchent sur les répercussions que la remise de CO sans ordonnance pourrait avoir sur l’accès, l’innocuité, l’efficacité, le coût et les soins préventifs de santé reproductive (28, 39, 69, 70, 79, 92, 167, 187, 189, 224, 249). L’élimination d’une visite chez le médecin — et, par conséquent, de l’examen du bassin — pourrait faire augmenter l’accès à la pilule dans le cas des femmes qu’intimide un examen du bassin, qui n’ont pas l’argent pour payer une visite à un dispensateur ou se sentent gênées si on les voit entrer dans un centre de planification familiale (69, 213, 224). Cependant, le fait de ne pas avoir à se rendre chez un dispensateur peut signifier aussi que moins de femmes font l’objet de dépistages préventifs, par exemple de frottis vaginaux, d’examen des seins et de dépistage d’infections de l’appareil reproductif (79).

Certains s’inquiètent du fait que, en l’absence d’une visite obligatoire au médecin pour obtenir des CO, les femmes n’aillent pas donner suite aux avertissements concernant les pathologies qui interdisent l’emploi de la pilule, telles que migraines avec aura, forte tension artérielle ou autres troubles de l’appareil circulatoire et, dans le cas des femmes de 35 ans ou plus, tabagisme. Ils affirment que l’absence de l’intervention d’un dispensateur compromettrait la santé des utilisatrices de la pilule, puisque les femmes qui ne devraient pas l’employer pourraient commencer à s’en servir s’il n’y a pas de dispensateur qui leur interdise les CO (79, 213, 249). Cependant, des études ont montré qu’en donnant aux femmes des renseignements exacts au sujet des pathologies et des risques pour la santé, on les aide à évaluer correctement leurs propres risques et à décider d’elles-mêmes quelles méthodes leur conviennent le mieux. En fait, elles obtiennent souvent des résultats analogues ou supérieurs à ceux des dispensateurs (29, 167, 250). C’est pourquoi, affirment d’autres chercheurs, les femmes sont parfaitement capables de prendre les décisions voulues au sujet de leurs risques en matière de santé.

Qu’en résulterait-il sur le plan de l’efficacité des pilules si on les offrait sans ordonnance ? Certains affirment que les instructions d’un médecin ou d’une infirmière aident les femmes à employer plus efficacement la pilule (79, 213, 249). D’autres déclarent que, étant donné la différence actuelle de taux de grossesse entre utilisation parfaite et emploi ordinaire de la pilule, les clientes semblent recevoir trop peu d’informations des dispensateurs. C’est pourquoi, disent-ils, le recours à d’autres moyens pour informer les femmes sur la façon d’employer la pilule pourrait être plus efficace que la poursuite des pratiques actuelles (69, 167, 224).

En juin 2000, aux Etats-Unis, la Food and Drug Administration a examiné avec des hommes de science, des groupements professionnels et des consommateurs la possibilité de rendre les contraceptifs disponibles sans ordonnance, ce qui n’est pas le cas à l’heure actuelle (30, 230).