CO progestatifs pour les femmes allaitantes

Pour les femmes allaitantes dont les règles ont repris, les pilules progestatives, ou « minipilules », sont une bonne option si elles souhaitent employer une méthode hormonale*. A l’encontre des pilules combinées, les pilules progestatives ne risquent pas de faire réduire la production de lait.

Pourquoi des pilules progestatives ?

Après un accouchement, les femmes veulent souvent retarder une autre grossesse ; et, en fait, des intervalles d’au moins deux ans sont les plus bénéfiques pour la santé des deux enfants (31). Les méthodes intra-utérines et les méthodes mécaniques offrent une bonne contraception après l’accouchement sans avoir le moindre effet sur la lactation. Cependant, beaucoup de femmes préfèrent employer des CO. Comme les pilules combinées peuvent entraver la production de lait, certains dispensateurs hésitent à les administrer aux femmes allaitantes. Or, si les dispensateurs ne prescrivent pas de CO aux femmes allaitantes, certaines d’entre elles risquent de cesser de donner le sein afin de pouvoir s’en procurer (21).

Les pilules progestatives offrent un bonne option. Elles n’exercent aucun effet nuisible sur la lactation. La plupart des chercheurs ont constaté ou bien qu’elles ont des effets positifs — augmentation du volume de lait et amélioration de sa valeur nutritionnelle — ou qu’elles n’ont aucun effet (72, 145, 211, 296, 530, 531). Les femmes qui choisissent les pilules proges-tatives peuvent s’en servir et continuer à donner le sein jusqu’à ce que la lactation s’arrête naturellement.

Le principal inconvénient relatif des pilules progestatives — des taux de grossesse plus élevés qu’avec les pilules combinées — est contrebalancé par la protection contre la grossesse que fournit l’allaitement ; en effet, durant l’allaitement, l’ovulation est rare avant la reprise des règles et peut être irrégulière, même après celles-ci (70). Par ailleurs, les irrégularités de saignement associées aux pilules progestatives peuvent ne pas gêner les femmes après l’accouchement parce qu’elles peuvent être aménorrhéiques ou s’attendre à un saignement irrégulier (297). Cependant, les OC progestatifs peuvent ne pas être la meilleure méthode pour les femmes à antécédents de diabète gestationnel (diabète temporaire qui ne survient qu’au cours de la grossesse). Une étude récente de femmes à antécédents de diabète gestationnel a constaté que celles qui se servaient de CO progestatives durant l’allaitement risquaient près de trois fois plus d’acquérir un diabète chronique non tributaire de l’insuline que les femmes qui employaient des méthodes non hormonales. L’utilisation de CO combinés ne faisait pas augmenter le risque de diabète chez les femmes à antécédents de diabète gestationnel (246).

Bien que les CO combinés exercent certains effets sur le lait maternel, ces effets ne semblent pas causer de tort aux bébés. Avec les CO combinés, le volume de lait diminue légèrement, en règle générale, même avec de faibles doses d’œstrogène (21, 116, 211, 297, 452). La composition du lait maternel peut elle aussi changer, bien que les observations varient. La plupart des études signalent des diminutions de la teneur en minéraux (211, 296). Un certain nombre d’études ont constaté néanmoins que la réduction du volume de lait chez les utilisatrices de CO n’avait aucun effet sur le gain de poids des nourrissons (57, 208, 452, 529). Des études effectuées au Chili ont signalé un ralentissement du gain de poids des nourrissons mais aucun autre effet nuisible sur leur santé (98, 116, 351). L’étude de suivi la plus longue n’a observé aucun effet sur la santé ou sur le développement physique, intellectuel ou psychologique jusqu’à l’âge de huit ans chez des enfants suédois dont la mère avait employé des CO combinés durant l’allaitement (329).

Les pilules progestatives ne diminuent pas le volume de lait d’une mère et les femmes qui les emploient donnent le sein aussi longtemps que les femmes qui ne pratiquent aucune contraception ou utilisent une méthode autre que les CO (111, 297, 520, 551). Dans une étude, 83 % des utilisatrices de la pilule progestative ont donné le sein pendant quatre mois ou plus, contre 40 % des utilisatrices de CO combinés (90).

Quand commencer ?

Quand les femmes allaitantes peuvent-elles commencer à employer des pilules progestatives ? De façon générale, dès six semaines après la naissance de leur enfant, selon les critères d’éligibilité médicale des méthodes de contraception établis par l’Organisation mondiale de la Santé (538). Si une femme nourrit son enfant partiellement au sein et si l’enfant reçoit en abondance d’autres aliments et boissons, six semaines après l’accouche- ment est le meilleur moment pour commencer l’administration de pilules progestatives. Si elle attend plus longtemps, elle peut redevenir féconde (190, 255). Par contre, si une femme a l’intention de nourrir son enfant exclusivement ou entièrement au sein pendant une longue période, certains dispensateurs peuvent lui conseiller d’attendre et ne lui offrir que plus tard les pilules progestatives. Bien entendu, un programme peut remettre des pilules à une femme aussitôt après l’accouchement, en lui indiquant quand elle devra commencer, s’il est difficile de la contacter plus tard. Dans tous les cas, il est important que la femme ait accès aux pilules avant d’en avoir besoin.

La plupart des programmes de planification familiale préfèrent ne pas offrir de contraception hormonale durant les premiers mois qui suivent l’accouchement. En effet, des traces d’hormones contraceptives — en général moins d’un dixième de 1 % des doses maternelles — peuvent parvenir à l’enfant par le biais du lait de la mère. Cependant, on n’a pas observé de risque pour la santé imputable à ce genre d’exposition (500, 530, 531).

Quoi qu’il en soit, tel que noté, les femmes qui nourrissent leur enfant entièrement ou presque entièrement au sein et sont aménorrhéiques n’ont pas besoin de CO au début de la période qui suit l’accouchement. L’allaitement complet au sein est efficace à plus de 98 % pour protéger contre la grossesse aussi longtemps que la mère se trouve : 1) dans les six premiers mois consécutifs à l’accouchement et 2) reste aménorrhéique (237). Ce taux — deux grossesses pour 100 femmes pendant les six premiers mois après l’accouchement — est à peu près le même que celui de l’efficacité caractéristique des CO (voir chapitre 2.1).

Les pratiques suivies par les programmes pour établir la date approximative à laquelle ils offrent des pilules progestatives aux femmes qui nourrissent entièrement ou presque entièrement leur enfant au sein peuvent se fonder en grande partie sur les habitudes d’allaitement de la population cliente. Afin de se protéger contre la grossesse, la cliente doit commencer à prendre les pilules progestatives soit quand ses règles reprennent soit six mois après l’accouchement, suivant laquelle de ces dates se produit en premier (84, 237, 485).

*Après l’accouchement, les femmes n’ont guère besoin de contraception durant un intervalle qui peut aller jusqu’à six mois si leurs règles n’ont pas repris et si elle nourrissent leur enfant entièrement ou presque entièrement au sein, en d’autres termes, donnent le sein souvent, jour et nuit, les tétées fournissant à l’enfant 85 % de sa nourriture (255, 552). Des études récentes ont indiqué une forte protection contre la grossesse pendant au moins six mois après l’accouchement et une protection un peu moins efficace jusqu’à 12 mois, si les règles n’ont pas repris (555).

Faits concernant l’emploi de la pilule : saviez-vous que...?

• C’est en Chine qu’il y a le plus de femmes mariées qui em-ploient la pilule (7,6 millions), suivie de l’Allemagne (6,8 millions), de l’Indonésie (6,1 millions), du Brésil (6,0 millions), du Bangladesh (5,7 millions) et des Etats-Unis (5,6 millions).

Prévention du cancer du col

Il semble qu’une infection du col par certains types de virus du papillome humain (VPH) cause la plupart des cancers du col, sinon tous (126, 372). Une analyse récente de 1.000 spécimens de cancer du col prélevés dans le monde entier a trouvé des preuves d’infection par le VPH dans 99,7 % des échantillons (502). Beaucoup de femmes ont des infections par le VPH, mais peu d’entre elles ont ensuite une néoplasie du col. D’ordinaire, l’infection par le VPH est un phénomène passager, qui disparaît sans traitement (199). Le cancer, semble-t-il, est le résultat d’infections qui persistent — peut-être d’infections qui durent pendant six mois ou plus (203, 383).

Comment éviter le VPH

Pour éviter le cancer du col, la solution idéale consiste à réduire autant que possible l’exposition au VPH. Une femme peut ré- duire son exposition au VPH et aux autres maladies sexuellement transmises grâce à une méthode de barrière — de préférence des préservatifs, mais peut-être aussi le diaphragme et les spermicides — qu’elle emploie ou non une autre méthode de planification familiale, telle que les CO. L’abstinence ou le recul des premiers rapports sexuels réduisent aussi le risque (173). Le comportement des partenaires sexuels des femmes joue également un rôle important. Les hommes qui étaient jeunes au moment de leurs premiers rapports sexuels, qui ont des partenaires sexuels multiples, ou qui voient régulièrement des prostituées font augmenter sensiblement le risque de cancer du col pour leurs partenaires (107, 317, 462).

Il peut être particulièrement difficile à une femme sexuellement active d’éviter le VPH. Il n’est pas possible, en effet, d’identifier un partenaire sexuel qui n’est pas infecté — et de savoir quelle est sa propre situation — en l’absence d’un test. En outre, les types de VPH qui causent le cancer du col ne causent pas de verrues (235) ou un autre symptôme patent. En même temps, le virus est extrêmement commun. Les préservatifs sont utiles, mais le VPH peut se diffuser par contact entre zones du corps proches de l’anus ou des parties génitales qu’un préservatif ne recouvre pas (423). On est en train de mettre au point des vaccins contre le VPH, mais il faudra sans doute attendre une dizaine d’années pour que soit disponible un vaccin sans danger et efficace (215, 372).

Tandis que l’infection par le VPH peut être à l’origine de la plupart des cancers du col, sinon de tous, le tabagisme entraîne un risque accru (523, 527) ; on limitera ce risque si on évite de fumer. Un régime alimentaire riche en vitamine C peut aussi être utile (173).

Dépistage

Comme la plupart d’entre elles ne peuvent pas éliminer tous les risques d’exposition au VPH, les femmes devraient, chaque fois que possible, se faire examiner pour déceler les lésions du col. Le test de Papanicolaou (frottis) est la méthode courante de dépistage. Le frottis peut identifier une néoplasie du col à ses débuts, quand le traitement est presque toujours efficace. Les pays qui ont mis en place des programmes nationaux de dépistage ont vu les morts à la suite d’un cancer du col tomber au tiers, sinon moins, des niveaux antérieurs (384). Malheureusement, un dépistage systématique par frottis est pratiquement inconnu dans les pays en développement, où le cancer du col est le type le plus fréquent de cancer chez les femmes.

Il semble qu’on puisse envisager une technique de dépistage plus facilement réalisable. Une inspection visuelle du col après lavage à l’acide acétique (vinaigre) — qu’on appelle aussi cervicoscopie, ou VIA — offre une solution de remplacement peu coûteuse du frottis. Les lésions prennent une couleur blanche après l’application de vinaigre et peuvent être observées avec une lampe de poche (220). Au Zimbabwe, des infirmières sages-femmes qui se servaient de cette méthode sont parvenues à déceler plus de 75 % des lésions pré-invasives, contre 44 % avec un frottis (479). De même, en Inde, un personnel paramédical a pu déceler avec précision des lésions pré-invasives et invasives en se servant du VIA (402). En Inde, le VIA était aussi spécifique — capable de dépister avec précision les femmes qui n’avaient pas de lésions pré-invasives ou invasives — que le frottis (402), alors qu’au Zimbabwe, il l’était moins (479). Un dépistage précoce permet de faire un traitement précoce avec des méthodes faciles à exécuter et peu coûteuses, comme la cryothérapie — congélation du col avec un réfrigérant pour détruire le tissu anormal — que peuvent administrer des infirmières sages-femmes et beaucoup d’autres dispensateurs de soins de santé (220).