Ministerio de Salud de Egipto

Table des matières

• Résumé de la rédaction
• Credits

1. Contexte
2. Emploi des contraceptifs oraux
3. Avantages des contraceptifs oraux
4. Risques des contraceptifs oraux pour la santé
5. Pilules contraceptives d’urgence
6. Guide pratique des pilules d’urgence
7. Problèmes de santé non résolus
• Cancer du col
• Cancer du sein
• Infections de l'appareil reproductif
• Cancer du foie

• Figures
• Tableaus
• Encadres
• Bibliographie

• La pilule progestative est la meilleure méthode durant l’allaitement
• Beaucoup de femmes ont utilisé la pilule
• La ventilation des méthodes change au fur et à mesure qu’augmentela pratique de la contraception
• Prévention de certains cancers
• La réduction des doses diminue le risque de maladie circulatoire
• Idées plus précises au sujet de problèmes de santé persistants

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Publié par le Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins University School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202, USA

Problèmes de santé non résolus

Les CO se sont révélés sans danger pour la plupart des femmes. Néanmoins, plusieurs problèmes importants de santé ne sont pas encore résolus, bien qu’ils soient désormais placés dans une perspective plus claire. Les associations entre l’emploi des CO et la néoplasie du col et du sein sont particulièrement inquiétantes. Les femmes qui utilisent des CO peuvent courir légèrement plus de risques de recevoir un diagnostic de néoplasie du col et de cancer précoce du sein ; ces risques disparaissent dans les 10 ans qui suivent la cessation du traitement. Dans les deux cas, on ne peut pas éliminer une distorsion du dépistage pour expliquer le risque apparent. Les utilisatrices de CO qui ont été étudiées avaient tendance à recevoir des soins gynécologiques plus régulièrement que les autres femmes et leur cancer pouvait donc être décelé plus rapidement. On a lié l’emploi des CO à un risque accru de certaines infections de l’appareil reproductif, VIH compris. Alors qu’une association est plausible, sur le plan biologique, des problèmes éventuels de méthode rendent une interprétation plus difficile. Enfin, des études récentes donnent des résultats divergents sur le lien entre les CO et l’hépatome, qui est une forme rare de cancer du foie.

Un grand nombre de spécialistes estiment que certaines souches du virus du papillome humain (VPH) sont la cause fondamentale du cancer du col. Les preuves épidémiologiques restent peu concluantes sur un rôle secondaire que les CO pourraient jouer dans le développement du cancer du col. Les premières études n’ont constaté la plupart du temps aucun lien entre l’emploi des CO et les néoplasmes malins ou pré-cancéreux du col. De façon générale, les premières études n’englobaient pas les utilisatrices à long terme des CO (491). Des études récentes ont obtenu des résultats assez concordants et ont constaté, par rapport aux autres femmes, un risque légèrement plus grand de cancer du col ou de ses précurseurs chez les utilisatrices de CO combinés (112). Cependant, on ne sait pas très bien s’il s’agit là d’une relation de cause à effet.

Association kényenne pour la planification familiale

Quand existe un traitement, toutes les femmes peuvent bénéficier d’un dépistage du cancer du col. Cette affiche du Kenya invite les femmes à se faire examiner.

Observations épidémiologiques concernant les lésions pré-invasives. La plupart des études des 10 dernières années ont observé une association entre l’emploi des CO et la néoplasie intra-épithéliale cervicale et le carcinome in situ, qu’on groupe collectivement sous l’appellation de lésions pré-invasives. Les lésions pré-invasives rentrent dans deux catégories : les LSIL (lésions intra-épithéliales pavimenteuses de faible degré), qui correspondent à une dysplasie légère (développement anormal de tissu abdominal) et les HSH (lésions intra-épithéliales pavimenteuses de grade élevé), qui correspondent à une dysplasie de modérée à grave et à un carcinome in situ (44).

Les risques relatifs de lésions pré-invasives étaient la plupart du temps inférieurs à 2,0 — par exemple, 1,3 pour les utilisatrices passées ou présentes (546), 1,4 pour les anciennes utilisatrices (169) et 1,8 pour les lésions de faible degré (323). Une étude suédoise a constaté que l’emploi actuel des CO faisait augmenter de quatre fois le risque général de lésions pré-invasives ; le risque s’accroissait en fonction de la durée d’emploi (547). Cependant, une étude récente n’a pas constaté d’association entre l’emploi des CO et des lésions pré-invasives (80). Pour les femmes qui avaient employé des CO pendant cinq ans ou plus, plusieurs études récentes ont signalé que le risque doublait par rapport aux femmes qui ne se servaient pas de la pilule (46, 47, 245, 546). Cependant, des études qui ont examiné divers grades de lésions pré-invasives ont publié des résultats non concordants (46, 251, 323).

Résultats épidémiologiques concernant le cancer invasif. Comme dans le cas des lésions pré-invasives, la plupart des études de la dernière décennie ont constaté que l’emploi à long terme des CO était associé à une légère augmentation du risque de cancer invasif du col (304). Un grand nombre de ces études a montré que le risque augmente en fonction de la durée d’utilisation (43). Une analyse de 14 études a observé que les risques relatifs de cancer invasif du col était de 1,37, 1,60, et 1,17 avec 4, 8 et 12 ans d’emploi des CO (410).

Certains faits semblent indiquer que les CO accélèrent la progression entre les lésions pré-invasives et le cancer invasif. Tout accroissement de risque peut concerner les utilisatrices actuelles et récentes (26, 344). Une étude a observé qu’il n’y avait pas de persistance de risque accru 10 ans après la cessation de l’emploi des CO (344). Une autre étude a constaté que les CO faisaient augmenter le risque de cancer invasif seulement quand on commençait à s’en servir à un jeune âge, notamment à 17 ans ou moins, qui est une période critique pour le développement de l’appareil reproductif de la femme (101).

Interprétation des résultats. On a proposé un certain nombre de mécanismes biologiques pour expliquer une association entre les CO et la néoplasie du col. A l’heure actuelle, au- cune preuve certaine ne permet de pencher en faveur de l’un quelconque de ces mécanismes. On a suggéré que les CO pourraient : 1) encourager la croissance de lésions existantes ; 2) modifier la glaire cervicale pour faire augmenter la susceptibilité des tissus au VPH (491) ; 3) modifier la réaction immunitaire pour accroître la susceptibilité au VPH ; 4) susciter dans le col une carence en folate qui pourrait stimuler le développement de lésions anormales (144, 408) ; et/ou 5) renforcer une réplication génétique du VPH (43, 161, 183, 216, 350, 426).

Les associations qui ont été observées entre la néoplasie du col et les CO peuvent s’expliquer par les difficultés que pose l’étude, plutôt que par des relations de cause à effet. Pour commencer, l’emploi du CO peut être un élément de comportements plus divers qui font aussi augmenter le risque de cancer du col (430). En second lieu, la néoplasie du col peut être plus facilement dépistée chez les utilisatrices de CO que chez les autres femmes (distorsion du dépistage). Ces difficultés sont difficiles à surmonter entièrement. En outre, les facteurs biologiques qui interviennent dans l’évolution du cancer du col sont complexes.

Facteurs de comportement. Il se peut que les études du cancer du col et des CO doivent tenir compte à la fois du comportement sexuel et du tabagisme. On sait que le risque de cancer du col subit l’influence du comportement sexuel, notamment de l’âge des premiers rapports, du nombre total de partenaires sexuels et de l’emploi de la contraception par barrière. Des rapports sexuels précoces et un plus grand nombre de partenaires font augmenter les risques. L’emploi du préservatif les fait baisser. Si des femmes choisissent les CO parce qu’elles commencent à avoir des rapports à un jeune âge ou ont de nombreux partenaires sexuels, et n’emploient pas de préservatifs, les études trouvent alors une association non causative entre l’emploi des CO et le cancer du col (64).

Des preuves assez fortes associent le cancer du col et le tabagisme (523, 527). Plusieurs études suggèrent que les fumeuses courent deux fois plus de risques que les autres (46, 102, 168, 547). Selon une étude danoise, les utilisatrices de CO qui fument courent un risque particulièrement élevé de cancer du col. Parmi les femmes qui employaient des CO pendant six ans ou plus, les fumeuses couraient un risque relatif de 6,0, contre 2,2 dans le cas des non fumeuses (245).

J. Doug Story pour JHU/CCP

Au Népal, ce centre de soins de santé primaires a, près de l’entrée, un panneau mural qui encourage l’emploi de contraceptifs oraux. Dans de nombreux dispensaires, dans le monde entier, les agents de santé aident les clientes à choisir la méthode de contraception qui correspond le mieux à leurs propres besoins.

Distorsion de dépistage. Dans les pays développés, on pré-lève en général plus de frottis sur les utilisatrices de CO que sur les autres femmes afin de dépister le cancer du col et ses précurseurs (64). Dans ces conditions, il peut arriver qu’on détecte plus tôt une néoplasie cervicale asymptomatique chez les utilisatrices de CO, et les diagnostics faux positifs peuvent être plus fréquents. Les modifications du col induites par les CO peuvent rendre les lésions pré-invasives plus faciles à déceler, ou rendre les utilisatrices de CO plus susceptibles à des infections vaginales qu’on peut prendre pour des lésions pré-invasives (169, 183). Dans les deux cas, on pourrait ainsi déceler plus de lésions chez les utilisatrices de CO, sans pour autant que le nombre de lésions soit plus grand.

Facteurs biologiques. Le cancer du col évolue lentement. Il semble qu’un cancer invasif soit le point d’aboutissement d’une lente progression de lésions pré-invasives. Cependant, la plupart des lésions pré-invasives légères, et un grand nombre de lésions modérées, régressent spontanément (93, 206). Très peu aboutissent à un cancer invasif (321, 383). Les facteurs de risques de chaque étape de la progression, et de la progression aboutissant à un cancer invasif, peuvent varier (44). En théorie, l’emploi des CO devrait exercer un effet indépendant ou agir en tant que co-facteur à n’importe quel stade. Dans ces conditions, si elle est établie, une relation causale entre l’emploi des CO et des lésions pré-invasives ne doit pas nécessairement sous-entendre un lien avec un cancer invasif (184, 346). Des recherches doivent examiner pourquoi certaines lésions pré-invasives progressent alors que la plupart régressent, et quel rôle les CO jouent, le cas échéant, dans la progression.

Comme le VPH est la cause principale du cancer du col (voir encadré Prévention du cancer du col), on a cherché un lien entre les CO et le risque d’infection par le VPH. Les résultats sont mitigés. Selon certaines études, les utilisatrices de CO risquent nettement plus d’être infectées par le VPH (159, 271, 283, 323, 395, 459, 487). Selon d’autres études, il n’en est pas ainsi (24, 51, 198, 233, 279, 367, 426, 449, 489). Cependant, les études n’ont pas toujours tenu compte du comportement sexuel.

Le VPH prend pour cibles les cellules qui sont en train de se diviser (244). Les CO font augmenter l’ectopie cervicale — prolongement des cellules épithéliales sensibles en colonne depuis le canal cervical jusqu’à la surface vaginale du col. Il est donc possible que les CO renforcent la susceptibilité du col à l’infection par le VPH (216).