Ministerio de Salud de Egipto

Table des matières

• Résumé de la rédaction
• Credits

1. Contexte
2. Emploi des contraceptifs oraux
3. Avantages des contraceptifs oraux
4. Risques des contraceptifs oraux pour la santé
5. Pilules contraceptives d’urgence
6. Guide pratique des pilules d’urgence
7. Problèmes de santé non résolus
• Cancer du col
• Cancer du sein
• Infections de l'appareil reproductif
• Cancer du foie

• Figures
• Tableaus
• Encadres
• Bibliographie

• La pilule progestative est la meilleure méthode durant l’allaitement
• Beaucoup de femmes ont utilisé la pilule
• La ventilation des méthodes change au fur et à mesure qu’augmentela pratique de la contraception
• Prévention de certains cancers
• La réduction des doses diminue le risque de maladie circulatoire
• Idées plus précises au sujet de problèmes de santé persistants

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Publié par le Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins University School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202, USA

L’emploi des CO et les infections de l’appareil reproductif, qui englobent celles qui sont sexuellement transmises et celles qui ne le sont pas, ont entre eux des rapports variés et complexes. Il est donc difficile de savoir si l’emploi de la pilule affecte les risques d’une infection de l’appareil reproductif. Par exemple, si les femmes qui emploient la pilule ont tendance à avoir plus de partenaires sexuels et des rapports plus fréquents et sont moins susceptibles que les autres femmes de recourir aux préservatifs, ces différences de comportement exposent les femmes à plus de risques d’une infection sexuellement transmise. Pour se protéger contre les IST — y compris le VIH, virus qui cause le Sida — les préservatifs en latex sont la meilleure méthode et peuvent être employés en parallèle avec les CO (voir Population Reports, Réduire la pénurie de condoms, Série H, No. 9, Avril 1999).

Pararikettsiose (Infection chlamydiale). La plupart des études récentes constatent une association entre l’emploi des CO et l’infection par Chlamydia trachomatis, qui est l’IST la plus fréquente (2, 4, 17, 35, 37, 97, 244, 284, 285, 331, 553). Les études plus anciennes avaient observé, parmi les utilisatrices de CO, un risque de chlamydia allant du double au triple (506). Certaines études récentes ont observé un moindre accroissement, d’environ 70 % par rapport aux non utilisatrices, tandis que d’autres n’ont enregistré aucun changement de risque (347, 374, 394, 509).

Le risque accru d’infection chlamydiale chez les utilisatrices de la pilule pourrait être dû pour une large part à une ectopie cervicale. L’ectopie cervicale est le prolongement de cellules épithéliales sensibles en colonne entre le canal cervical et la surface vaginale du col. On sait qu’elle se produit chez les utilisatrices de CO (219). L’ectopie cervicale peut faire des cellules en colonne une cible plus facile pour C. trachomatis (17, 30, 94, 392). Plusieurs études confirment un lien entre l’ectopie et la pararikettsiose (284, 347, 374). Cependant, ces études n’ont pas pu établir l’ordre d’apparition des conditions — l’ectopie ou l’infection — et on ne sait donc pas très bien si l’ectopie conduit à l’infection ou si, inversement, l’infection débouche sur une ectopie. De même, dans les études des pararikettsioses et des CO, il est possible que l’ectopie se borne simplement à faciliter le dépistage de l’infection (17, 505).

Salpingite aiguë due aux chlamydia. Depuis plus de 10 ans, on cherche à savoir si les CO offrent effectivement une cer-taine protection contre une salpingite causée par la remontée de l’infection chlamydiale du col vers les trompes. Bien que les utilisatrices de CO semblent plus susceptibles que les autres femmes à l’infection chlamydiale, elles risquent moins de présenter une salpingite chlamydiale symptomatique. C’est ainsi que deux études récentes ont constaté que les utilisatrices de la pilule courent de 20 % à 30 % de risque de salpingite chlamydiale par rapport aux femmes qui emploient des méthodes non hormonales (242, 439).

Comment les CO pourraient-ils aider à protéger contre une salpingite chlamydiale ? Une explication possible fait état d’une diminution de la pénétrabilité de la glaire cervicale, d’une réduction des contractions utérines durant les règles, et d’une modification de la réaction immunologique (36). Cependant, il n’est pas certain que l’un quelconque de ces mécanismes intervienne.

En outre, la plupart des études de salpingite n’ont porté que sur des femmes hospitalisées pour salpingite, qui représentent moins d’un quart des cas (439). Les femmes hospitalisées pour salpingite ne sont pas représentatives de toutes les femmes qui ont une salpingite. Qui plus est, une salpingite chlamydiale est moins susceptible de conduire à une hospitalisation que les autres formes de salpingite, parce qu’elle est en général plus légère et moins souvent observée (340).

Autres infections de l’appareil reproductif. n a également étudié, mais pas de manière aussi détaillée que pour les CO et l’infection chlamydiale, les associations possibles entre les CO et d’autres infections de l’appareil reproductif. On a signalé que l’emploi des CO faisait augmenter de 70 % le risque d’infection blennorragique (284, 392), et de 50 % à 80 % le risque de candidiase, infection fréquente par levures qui n’est généralement pas transmise par voie sexuelle (67, 392). Les observations concernant les CO et la vaginose bactérienne sont contradictoires. Une étude a observé une augmentation significative de risques (67) ; certaines ont constaté par contre une diminution significative (310, 424) ; et une autre n’a trouvé aucun rapport entre l’emploi des CO et la vaginose bactérienne (176). Certains faits semblent prouver que les CO aident à protéger contre Trichomonas vaginalis, qui est une cause fréquente de vaginite (22) ; cependant, les études n’ont pas toutes observé d’effet de protection (331).

Virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Les études ne réussissent pas à démontrer des associations claires et uniformes entre l’emploi des CO et l’infection par le VIH. Les études des facteurs de risque d’infection par le VIH varient énormément sur le plan de la qualité et de la méthode et sont difficiles à comparer directement. Pour beaucoup, l’emploi des CO n’est qu’une variable parmi beaucoup d’autres qui ont été examinées, et le rapport éventuel entre l’emploi des CO et le VIH n’était pas l’objet principal de la recherche. Plusieurs études démontrent chez les utilisatrices de CO un risque accru, mais pas significatif sur le plan statistique, d’infection par le VIH. Une analyse récente qui a groupé les résultats de 28 études publiées ou présentées entre 1985 et 1999 a constaté une association significative entre l’emploi des CO et l’incidence ou la prévalence d’une infection par le VIH. Sur la base des huit études dont on jugeait la base méthodologique la plus solide, l’emploi des CO était associé à un accroissement du risque de 60 % (504). Cependant, les études des CO et du VIH ne se prêtent pas toujours à une analyse groupée. Un examen récent de la littérature spécialisée aboutit à la conclusion que, jusqu’à ce jour, les études se heurtent à des limitations méthologiques qui les rendent impropres à une analyse statistique combinée (445).

Cependant, la plupart des études n’ont pas trouvé une association qui soit statistiquement significative entre l’emploi des CO et l’infection par le VIH (8, 63, 115, 128, 314, 330, 403, 429). Une étude qui a examiné les risques d’infection par contact sexuel a observé que l’infection par le VIH était moins probable, mais pas de façon significative, parmi les utilisa- trices de CO que parmi les femmes qui n’emploient par de CO et n’utilisent pas une méthode de barrière (319).

Plusieurs études récentes ont constaté dans divers sous- groupes une association significative entre les CO et le VIH après avoir tenu compte d’une série de facteurs de confusion. Une étude prospective de 435 Kenyanes professionnelles du sexe séronégatives a constaté que, durant une période d’une année, les utilisatrices de CO couraient deux fois et demie plus de risques de devenir séropositives que les femmes qui n’employaient pas de CO (291). Une autre a trouvé un lien uniquement chez les femmes pauvres, après avoir tenu compte de l’emploi du préservatif, du nombre de partenaires, et des contacts sexuels multiples du mari (202). Par contre, une étude de femmes qui venaient à un dispensaire anténatal de Nairobi — groupe jugé à faible risque d’infection par le VIH — a constaté que les utilisatrices de CO étaient 3,5 fois plus susceptibles d’être infectées par le VIH que les femmes qui se servaient d’autres méthodes de contraception ou n’utilisaient aucune contraception. L’association persistait après qu’on ait tenu compte de variables telles que la fréquence des rapports sexuels, le nombre de partenaires et des antécédents de symptômes d’IST. Seules quelques-uns de ces femmes employaient des préservatifs (428).

Une étude transversale effectuée à Nairobi semble indiquer que l’emploi de CO ne fait augmenter le risque d’infection que parmi les femmes qui ont des ulcères génitaux. A lui seul, l’emploi de CO ne faisait pas accroître le risque de VIH. Cependant, les femmes qui avaient utilisé des CO pendant plus de 12 mois et avaient un ulcère génital risquaient 25 fois plus d’être infectées par le VIH que les femmes qui n’employaient pas de CO et n’avaient pas d’ulcères génitaux. Cette observation était fondée sur 16 utilisatrices à long terme des CO qui avaient des ulcères génitaux : 80 % d’entre elles étaient séropositives (362).

Certains faits ont conduit à formuler l’hypothèse selon laquelle les utilisatrices séropositives de CO pourraient infecter leurs partenaires plus facilement que d’autres séropositives. Chez les kenyanes, on a trouvé plus souvent l’ADN du VIH dans les sécrétions vaginales et cervicales des utilisatrices séropositives que dans celles d’autres séropositives. Plus la dose de CO était élevée, plus on avait de chances de trouver l’ADN du VIH (315). Une autre étude a observé que les utilisatrices séropositives de CO avaient nettement plus d’ADN du VIH dans leurs cellules cervicales que d’autres femmes séropositives (77). Cependant, les études n’ont pas toutes trouvé un lien entre les CO et les niveaux d’ADN du VIH (249).

La présence d’une autre IST fait augmenter de deux à six fois le risque d’infection par le VIH (56, 91, 108, 114, 205, 232, 238, 256, 303, 339, 363). On a aussi lié à un risque accru de VIH à la vaginose bactérienne qui est souvent mais pas toujours sexuellement transmise (201). Si d’autres IST rendent les femmes plus sensibles au VIH et si les CO rendent les femmes plus sensibles à d’autres IST, les CO pourraient alors faire augmenter, de façon indirecte, le risque de VIH (66, 217).

Les études des CO et du VIH sont particulièrement difficiles à réaliser et à interpréter. Comme dans toutes les études de méthodes de planification familiale, la déontologie empêche d’affecter de façon aléatoire l’emploi de diverses méthodes de contraception. Les différences de comportement sexuel associées au choix des méthodes rendent alors difficile de comparer les utilisatrices de diverses méthodes. En outre, il faut encourager toutes les participantes à l’étude qui courent un risque d’IST à employer des préservatifs et leur apprendre à s’en servir, ce qui rend difficile l’étude des effets des CO parmi les femmes qui n’emploient pas le préservatif. Par ailleurs, l’incertitude concernant la date à laquelle une femme devient infectée par le VIH peut empêcher de savoir avec précision si une femme employait des CO au moment de l’infection. Enfin, les différences de classification des profils l’emploi des CO rendent difficiles les comparaisons entre les études.