De plus en plus, les femmes et leurs agents de santé ont conscience du fait que certaines pilules contraceptives orales, ou les hormones employées dans ces CO, peuvent jouer un rôle dans la contraception d’urgence. En d’autres termes, elles peuvent aider à empêcher la grossesse quand on les prend après des rapports non protégés. Les pilules contraceptives d’urgence (PCU) offrent une possibilité d’éviter la grossesse aux femmes qui n’ont pas employé de contraception, ou n’ont pas pu le faire, ou qui soupçonnent que leur méthode ordinaire n’a pas fonctionné. Les formulations progestatives ou les formulations combinées œstrogène-progestine sont toutes deux efficaces. Selon des recherches récentes, les PCU progestatives sont plus efficaces et causent moins de nausées et de vomissements.

Les PCU ne présentent aucun danger et sont faciles à employer. La quasi-totalité des femmes peuvent s’en servir, même celles dont l’état médical leur interdit de continuer à employer des CO. On peut utiliser à des fins de contraception d’urgence les pilules prélevées sur une plaquette de CO ordinaires, à condition que ces pilules renferment du lévonorgestrel, qui est une progestine, ou du norgestrel. On voit donc que, dans ces conditions, on dispose de PCU dans tous les cas où on a des pilules contraceptives ou progestatives. Cependant, les PCU ne sont pas aussi efficaces que l’emploi correct et constant de la plupart des autres méthodes modernes de contraception et, par rapport à l’administration quotidienne des CO, elles risquent davantage de causer des nausées et des vomissements. On voit donc que les PCU ne doivent pas être employées régulièrement pour remplacer une méthode ordinaire de contraception.

De nombreux pays offrent déjà des numéros de téléphone d’urgence qui dispensent des informations sur les méthodes de contraception d’urgence et la manière de se les procurer.

Usage ancien, nouvel outil thérapeutique

L’emploi de pilules contraceptives orales combinées à des fins de contraception d’urgence n’est pas nouveau. Parfois appelées régime Yuzpe, du nom de son inventeur, le chercheur canadien Albert Yuzpe (549, 550), les pilules combinées sont employées comme méthode de contraception d’urgence depuis plus de 30 ans.

A l’heure actuelle, les PCU ne sont plus un « secret bien gardé » (204). Dans le cadre des efforts visant à faire mieux connaître la contraception d’urgence et à la rendre plus accessible, 24 experts en médecine du monde entier se sont réunis en avril 1995 à Bellagio, en Italie. Ils ont formulé des recommandations concernant les recherches, les politiques, les informations et les communiqués afin d’améliorer l’accès à la contraception d’urgence (129). Plus tard, la même année, sept organisations qui s’occupaient de la santé reproductive des femmes ont constitué le Consortium pour la contraception d’urgence. Ce Consortium préconise la mise au point et la diffusion dans le monde entier de pilules contraceptives d’urgence à usage réservé, conditionnées spécialement pour la contraception d’urgence, et offre un ensemble d’éléments d’information (85) (voir below). En décembre 1995, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a ajouté la formule Yuzpe de CO combinés aux fins de contraception d’urgence à sa liste modèle de médicaments essentiels (541). La Food and Drug Administration des USA (USFDA) a déclaré en 1997 que six marques de contraceptifs oraux combinés pourraient être employés sans danger et efficacement comme PCU (481). En 1998, l’USFDA a homologué le Preven, première formule d’œstrogène-progestine à être vendue aux Etats-Unis spécifiquement comme PCU. Une formule progestative à deux pilules, le Plan B, a été homologuée par l’USFDA en 1999 ; elle avait déjà été homologuée dans 39 autres pays.

Les PCU deviennent de plus en plus accessibles dans le monde. Dans certains pays, des CO combinés et progestatifs sont vendus sous conditionnement spécial à des fins de contraception d’urgence. Ces plaquettes renferment le dosage approprié ainsi que des instructions à l’intention de l’utilisatrice et du dispensateur. Dans certains pays, les PCU se vendent librement ou sur recommandation d’un pharmacien, alors que, dans d’autres, il est exigé une ordonnance d’un médecin.

Efficacité des PCU

Les PCU progestatives peuvent être plus efficaces que les pilules combinées. Les PCU renfermant un œstrogène empêchent sans doute au moins les trois-quarts des grossesses qui se seraient produites en leur absence (472). Normalement, si 100 femmes ont des relations non protégées durant la deuxième ou troisième semaine de leur cycle menstruel, 8 d’entre elles tomberont enceintes. Cependant, si les mêmes femmes avaient employé des PCU renfermant de l’œstrogène, deux seulement seraient devenues enceintes (518).

Une étude récente de l’OMS a constaté que les femmes qui employaient des PCU progestatives couraient un tiers de moins de risque de devenir enceintes que celles qui utilisaient des CO combinés (453). Dans ces conditions, si les mêmes 100 femmes employaient des PCU progestatives, une seulement deviendrait enceinte. Il s’agit d’une réduction de 88 % du risque de grossesse par rapport à la non utilisation des CPU (469). Il est important de se rappeler que ces taux d’échec sont calculés en fonction de l’emploi et ne peuvent pas se comparer aux taux d’échec avec un régime suivi de contraception, y compris un emploi quotidien des CO.

Comment fonctionnent les PCU ?

On ne connaît pas avec certitude le mode d’action précis des PCU ; il se pourrait qu’il soit lié au moment de leur emploi durant le cycle menstruel (133, 471). Au début du cycle, on pense qu’elles pourraient empêcher l’ovulation tout comme le ferait l’administration quotidienne des CO, ou qu’elles pourraient retarder l’ovulation. Après l’ovulation, elles pourraient entraver la fécondation et/ou empêcher l’implantation de l’ovocyte fécondé dans l’utérus (175, 448, 518). Les PCU ne sont pas efficaces après que l’implantation a commencé.

Les PCU n’interrompent pas une grossesse établie. En outre, rien ne prouve que les contraceptifs combinés ou progestatifs portent tort à un fœtus en cours de développement (133, 160, 518). Les études qui examinent les effets de l’exposition aux contraceptifs oraux en début de grossesse n’ont pas relié cette exposition à des malformations congénitales (40). Une seule étude a examiné spécifiquement l’évolution de la grossesse après l’échec de la contraception d’urgence. Elle n’a trouvé aucune preuve montrant que les PCU exercent des effets indésirables sur le fœtus (60).

Les PCU n’offrent aucune protection contre les infections sexuellement transmises (IST). Un traitement de prévention des IST doit être institué, le cas échéant, par exemple dans les cas de viol (190).

Calendrier de l’emploi des PCU

Le traitement est d’autant meilleur qu’il est institué plus tôt. La première dose doit être administrée au plus tard dans les 72 heures qui suivent les rapports. La deuxième dose doit l’être dans les 12 heures suivantes. Une étude récente a observé que, même durant la période de 72 heures, l’efficacité décroît de façon spectaculaire au fur et à mesure qu’augmente le temps écoulé depuis les rapports (453). Les risques de grossesse augmentent de près de 50 % toutes les 12 heures. Ainsi donc, les PCU sont huit fois plus efficaces quand on commence à les administrer durant les 12 premières heures au lieu d’attendre 60 à 72 heures après les rapports (357).

On n’a pas bien étudié ce que serait l’efficacité des PCU si on commençait à s’en servir 72 heures ou plus après des rapports. Sur le plan biologique, il est plausible que les PCU soient efficaces après 72 heures parce qu’il s’écoule environ six jours entre l’ovulation et l’implantation (175, 456). On peut donner des pilules aux femmes qui demandent des PCU plus de 72 heures après des rapports non protégés mais il faut leur dire qu’une grossesse peut avoir déjà commencé et que, par conséquent, les PCU risquent de ne pas être efficaces (133, 517). Dans le cas des femmes qui demandent une contraception d’urgence après 72 à 120 heures et sont des bonnes candidates pour un DIU, un DIU au cuivre peut être une meilleure solution (517). Une étude internationale effectuée par le Population Council et un certain nombre de dispensaires afin d’établir de façon plus précise l’efficacité des CPU après 72 heures est actuellement en cours. L’étude cherche aussi à savoir si des pilules renfermant une progestine, la noréthindrone, peuvent servir à une contraception d’urgence et si une deuxième dose est vraiment nécessaire (370).

Sécurité et effets secondaires

Les PCU ne présentent aucun danger pour la quasi-totalité des femmes, y compris celles qui peuvent avoir des pathologies interdisant l’emploi quotidien de CO. On n’a pas observé que les PCU fassent accroître le risque de complications associées à la persistance de l’emploi de CO (85, 123, 456, 486). Une étude a spécifiquement examiné le risque de thrombo-embolie veineuse, qui est associé à la persistance de l’emploi de CO combinés (voir Thromboembolism, chapitre 4.1), et n’a constaté aucune augmentation de risque parmi les utilisatrices de CO (488). Les critères d’éligibilité médicale de l’OMS concernant l’emploi des contraceptifs n’indiquent aucune pathologie qui interdise l’emploi des PCU (557).

Parfois, les femmes qui prennent des PCU ont des nausées, des étourdissements, de la fatigue, des céphalées, un saignement menstruel plus ou moins abondant, des seins douloureux et/ou des douleurs à l’abdomen. En règle générale, ces effets secondaires disparaissent au bout d’un jour ou deux. Dans l’étude de l’OMS, environ 50 % des femmes qui se servaient de CO combinés ont signalé des nausées, contre 25 % des femmes qui employaient des PCU progestatives. Environ 20 % des femmes qui utilisaient des CO combinés et 6 % de celles qui employaient des pilules progestatives avaient des vomissements (453). Des médicaments contre la nausée contenant de l’hydrochlorure de méclizine peuvent empêcher la nausée et le vomissement (381). On a également recommandé l’hydrochlorure de diphenhydramine et le dimenhydinate (486). L’administration de la pilule avec des aliments ou du lait peut aussi aider (133, 541). Si une femme vomit dans les deux heures qui suivent l’administration des PCU, il faut lui donner une autre dose. Quand les femmes vomissent plus de deux heures après avoir pris les PCU, une autre dose n’est pas nécessaire (380, 517). Ce conseil se fonde sur les meilleures indications fournies par les dispensateurs de soins de santé, plutôt que sur des données scientifiques ; elles sont donc sujet à débat (456, 517). Dans le cas de vomissements abondants, on a recommandé l’administration vaginale d’une deuxième dose de PCU.

On n’a pas consacré beaucoup de recherches aux interactions possibles entre médicaments, PCU comprises. On sait qu’une contraception orale continue est moins efficace pour les femmes qui prennent de la carbamazépine, de paraméthadione, de la phénytoïne ou du phénobarbital (pour des attaques d’épilepsie), de la rifampine (contre la tuberculose), ou de la griséofulvine (pour les mycoses)(voir Chapitre 4.3). Certains experts recommandent de supposer que les mêmes interactions se produisent avec les PCU et de doubler par conséquent leur dose (85). Il est peu probable que les antibiotiques à large spectre réduisent l’efficacité des PCU (456).

Augmentation de l’accès aux PCU

Il faut faire connaître les PCU à un plus grand nombre de femmes et de dispensateurs. En outre, il convient d’améliorer l’accès aux CPU.

Faire connaître les PCU

Femmes. Il faut que le public, et notamment les femmes, connaissent les PCU et sachent comment s’en procurer. La contraception d’urgence devrait être évoquée quand les femmes viennent aux dispensaires subir une visite médicale routinière ; or, au stade actuel des choses, il en est rarement ainsi (229). Une étude portant sur des élèves de collèges américains a constaté que celles qui possédaient des renseignements exacts au sujet des PCU, et notamment sur leur composition et leurs effets secondaires, avaient des attitudes plus favorables à l’égard de leur emploi (186, 453). Les médias peuvent informer le public au sujet de cette « nouvelle » méthode d’éviter les grossesses non souhaitées, expliquer où se procurer des PCU et comment s’en servir, insister sur la nécessité de prendre la première dose dès que possible et dans les 72 heures qui suivent les rapports, et préciser que les PCU ne provoquent PAS un avortement. Les dispensateurs de soins de santé peuvent dire aux femmes comment employer leur marque ordinaire de CO en cas d’urgence, si cette marque renferme du norgestrel ou du lévonorgestrel. On peut encourager les femmes à garder à leur disposition une plaquette supplémentaire de pilules au cas où elles en auraient besoin en urgence. Quand les CO et les PCU sont délivrés sur ordonnance, on peut donner celle-ci à l’avance. Les dispensateurs peuvent remettre aux femmes une pochette de contraception d’urgence contenant des instructions et des pilules ou leur donner une ordonnance qui peut être remplie immédiatement ou quand le besoin s’en fera sentir (518).

Dispensateurs. Tous les dispensateurs de soins de santé aux femmes devraient connaître les PCU, y compris quelles pilules employer, leurs schémas posologiques et leurs effets secondaires éventuels. Cependant, il arrive que de nombreux dispensateurs de soins de santé ne sachent pas que certaines pilules qui servent à une contraception continue peuvent aussi être employées en cas d’urgence. D’autres dispensateurs peuvent prendre les PCU pour des médicaments abortifs qui, à l’encontre des PCU, agissent après l’implantation pour interrompre une grossesse avérée (9, 79, 110, 149, 157, 231, 259, 316, 326, 406, 513). Dans les deux cas, les femmes peuvent être privées d’informations ou d’accès aux PCU parce que les dispensateurs ne sont pas bien informés. Dans les établissements qui fournissent des PCU, tous les membres du personnel, y compris les responsables de l’accueil des clientes, devraient savoir que des PCU sont disponibles.

Faciliter l’accès aux PCU

Simplifier les recours. Des recours faciles débouchent sur un traitement plus rapide. Des téléphones rouges peuvent fournir des informations au sujet des PCU et indiquer les dispensateurs auxquels on peut faire appel. Aux Etats-Unis et au Mexique, des téléphones rouges gratuits, qui fonctionnent 24 heures par jour, fournissent des informations et indiquent les recours : ce sont, aux Etats-Unis, 1-888-NOT-2-LATE (jeux de mot qui, en anglais, signifie « pas trop tard ») et, au Mexique, 01-800-EN-3-DIAS (dans trois jours). En Angleterre, le Pregnancy Advisory Service dispose d’une « ligne d’intervention » (action line), 08457 304030, qui offre des recours. En Chine, les hôpitaux ont mise en place leurs propres lignes d’information et de recours (32). Au Sri Lanka, les femmes peuvent appeler le 501 315 les jours de semaine, entre 8 h et 16 h 30, pour obtenir des informations et des recours concernant les PCU(1).

Former divers dispensateurs. Les pharmaciens peuvent, à l’instar d’autres personnes, fournir des CPU sur demande d’une femme. Dans l’état de Washington, aux Etats-Unis, un projet pilote permet aux pharmaciens de fournir des CPU conformément à un protocole dont l’énoncé est clair. Durant les sept premiers mois, les pharmaciens ont prescrit plus de 2.000 traitements aux PCU et les utilisatrices n’ont pas signalé de mauvais résultats (65, 212, 226). Une enquête portant sur les femmes qui avaient reçu des PCU de ces pharmaciens a constaté que la moitié d’entre elles les avaient obtenues en fin de semaine ou dans la soirée, c’est-à-dire à des moments où elles ne pouvaient pas, en géneral, aller voir un médecin pour obtenir une ordonnance (212). Un projet pilote analogue est en cours au Royaume-Uni, où 16 pharmaciens ont reçu une formation et fournissent des PCU aux femmes en fonction d’un protocole précis (187).

Eliminer les obstacles médicaux inutiles à l’accès. Certains dispensateurs continuent, avant de fournir des PCU, à exiger un examen gynécologique et/ou un test d’urine pour diagnostic de grossesse. Ces méthodes sont coûteuses, absorbent un temps précieux et peuvent en fait dissuader certaines femmes d’employer des PCU (470). De même, l’inclusion d’un test d’urine pour établir la grossesse dans les pochettes commerciales de contraception d’urgence peut empêcher certaines femmes d’employer des PCU. Le test augmente le coût de la pochette, exige des instructions qui peuvent troubler ou décourager les femmes à alphabétisme limité, ou, s’il est négatif, peut à tort rassurer les femmes que leurs récents rapports non protégés ne se sont pas soldés par une grossesse (174).

Offir des CPU en vente libre. La plupart des femmes décident elles-mêmes quand elles ont besoin d’une contraception d’urgence ; un examen physique n’est pas nécessaire. C’est pourquoi, des PCU bien étiquetées ne doivent pas exiger une ordonnance et doivent être offertes en vente libre (123, 473). L’accès en vente libre peut rendre le traitement plus efficace parce que les femmes peuvent alors se procurer plus rapidement des pilules. Le 1er juin 1999, la PCU progestative NorLevo a été mise en vente libre en France. C’est le premier produit à usage limité de la Communauté européenne à être mis en vente libre sur un grand marché (52). Une étude effectuée en Inde par le Population Council a constaté chez les femmes un appui vigoureux pour la vente libre des PCU (230). Selon certains, le contact avec un dispensateur de soins de santé pour obtenir une PCU représente pour certaines femmes un point d’entrée important dans le système de soins de santé (25). Alors que les consultations sont précieuses quand il s’agit de fournir une méthode de contraception, l’accès aux PCU ne doit pas être refusé parce qu’un dispensateur ne peut pas conseiller une femme en tête-à-tête. S’il le faut, les pharmaciens peuvent donner des PCU aux femmes et les envoyer ailleurs pour recevoir des conseils au sujet de la poursuite de la contraception.

Aider les groupes à besoins spéciaux

Jeunesse. De nombreuses raisons expliquent pourquoi les adolescentes, en particulier, ont besoin d’avoir facilement accès aux PCU. En effet, elles courent des risques psychologiques, sociaux et sanitaires nettement plus prononcés en cas de grossesse non souhaitée (298, 541). Les jeunes ont des activités sexuelles plus facilement sporadiques et moins prévisibles que les adultes. En outre, les adolescents ont tendance à attendre un certain temps avant de devenir sexuellement actifs et de rechercher des soins de santé reproductive, contraception comprise (6, 136). Comme il arrive souvent que la famille, l’école et la société dans son ensemble désapprouvent les activités sexuelles des adolescents, beaucoup de jeunes n’ont pas suffisamment d’informations appropriées concernant la sexualité et la planification familiale, ou l’accès aux soins de santé reproductive (541). Non seulement la contraception d’urgence peut aider à empêcher des grossesses non souhaitées et des avortements parmi ce groupe vulnérable, mais le fait de fournir des PCU peut parfois créer des possibilités d’offrir d’autres services et des conseils de santé reproductive concernant un comportement sexuel sain (53, 541).

Femmes objets de violence domestique. Beaucoup de femmes battues ont besoin de contraception d’urgence (33). Les femmes qui sont l’objet de sévices de la part de leurs maris ou de leurs amis se trouvent souvent dans l’impossibilité de négocier le calendrier ou les circonstances de leurs rapports sexuels (voir Population Reports, Mettre fin à la violence contre les femmes, Série L, No. 11, décembre 1999). Un partenaire sexuel violent peut empêcher une femme de pratiquer la contraception de façon continue, ce qui lui fait courir un risque de grossesse non souhaitée (292). Certaines femmes ne peuvent pas parler de contraception avec leurs partenaires de crainte de déclencher des sévices (193). Une grossesse non souhaitée peut aussi susciter un épisode violent de la part d’un partenaire abusif (266). C’est pourquoi l’accès aux PCU est particulièrement critique pour les femmes battues. Les PCU devraient être disponibles chaque fois que des femmes recherchent une aide ou un refuge, par exemple dans les salles d’urgence des hôpitaux, les centres de consultation, et les abris pour femmes (129).

Réfugiées. Souvent, les réfugiées ont perdu l’accès aux contraceptifs. En outre, les femmes sont la cible de violence sexuelle aussi bien pendant leur fuite qu’une fois arrivées dans des camps de réfugiés. Une évaluation des réfugiées burundiennes effectuée par le Comité international de secours dans un camp officiel a constaté que 26 % des femmes âgées de 12 à 49 ans avaient subi des actes de violence sexuelle après être devenues des réfugiées (322). C’est pourquoi la contraception d’urgence devrait faire partie des services de santé reproductive et mentale offerts aux réfugiées (165). La Nouvelle pochette sanitaire d’urgence (NFHK ‘98) de l’OMS et le Dossier minimum de premiers services (MSP) comportent tous deux des directives écrites et des produits de contraception d’urgence (338). Le Haut Commissariat aux réfugiés, le Fonds des Nations Unies pour la population et l’OMS ont élaboré un manuel de santé reproductive des réfugiés qui comporte des directives de conseils et de traitement pour les victimes de violence sexuelle. Le manuel prévoit la fourniture de PCU (477).