L’ampleur de l’épidémie de SIDA souligne l’urgence du besoin de condoms. Dans le monde, près d’un adulte sur 100 âgés de 15 à 50 ans est atteint du VIH. A la fin de 1998, au moins 33 millions d’humains avaient le VIH/SIDA tandis que 14 autres millions étaient morts des suites de la maladie (269).

Le VIH/SIDA est particulièrement répandu dans les pays en développement. Dans certains pays d’Afrique sub-saharienne, le SIDA a fait plus que doubler le taux de mortalité. En Namibie, le SIDA est désormais la principale cause de mort (266, 355). A la suite du SIDA, l’espérance de vie à la naissance est en train de diminuer sensiblement au Bostwana, en Ethiopie, au Malawi, au Swaziland, en Zambie et au Zimbabwe (391).

Le VIH infecte certaines cellules du corps, notamment les lymphocytes CD4 (cellules en T), détruisant ainsi le système immunitaire, ce qui réduit les possibilités de lutter contre certaines maladies. Les personnes infectées par le VIH sont plus facilement atteintes de maladies telles que la pneumonie, la tuberculose, le sarcome agressif de Kaposi (sorte de cancer), les infections du cerveau, la diarrhée persistante et l’herpès.

On dit qu’une personne infectée par le VIH a le SIDA quand son système immun est fortement compromis et/ou quand elle a une ou plusieurs maladies liées au VIH. Comme le VIH endommage le système immunologique, la plupart des personnes atteintes de SIDA meurent de maladies contre lesquelles leur corps n’est plus en mesure de lutter (246, 555, 587).

Comment se répand le VIH/SIDA. Le VIH est transporté dans les fluides corporels. Les plus importants sont le sperme, le sang, le lait du sein et la glaire vaginale (246, 558). Le VIH se diffuse essentiellement par contact sexuel qui fait passer les fluides corporels d’une personne à une autre. Il peut aussi se transmettre par du sang ou des produits sanguins contaminés, par aiguilles hypodermiques contaminées par ce sang et d’une femme infectée à son enfant durant la grossesse, l’accouchement ou l’allaitement. Une personne peut avoir le VIH pendant des années avant de présenter le moindre symptôme. Bien qu’on puisse ne pas se savoir infecté et ne pas paraître ou se sentir malade, on peut néanmoins transmettre le VIH à d’autres personnes.

Pour des raisons physiologiques, une femme risque davantage de contracter le VIH/SIDA par voies sexuelles que d’infecter elle-même un homme (23, 129, 394). Le pourcentage de femmes adultes séropositives est passé de 25 % (estimation de 1990) à 41 % à la fin de 1997 ; il semble continuer d’augmenter (12, 266).

Le VIH a également été transmis de mères infectées à leurs enfants ; ce phénomène est en train de réduire à zéro les gains qu’avait réalisé la survie de l’enfant. La majorité des infections ont lieu durant l’accouchement, ou à un moment proche de celui-ci ; dans les pays en développement, on estime que le tiers des transmissions du VIH de la mère à l’enfant ont lieu durant l’allaitement (269).

Le traitement ne suffit pas. Des médicaments antiviraux d’origine récente réduisent le volume de VIH présent dans le corps, retardent l’apparition des symptômes de SIDA, améliorent sensiblement la qualité de la vie des séropositifs et peuvent réduire la probabilité de transmission du VIH entre les mères et leurs enfants (266, 498). Cependant, ces médicaments ne vont sans doute pas jouer un rôle majeur pour maîtriser l’épidémie. En effet, la plupart d’entre eux coûtent cher, même s’ils sont subventionnés pour la vente dans des pays en développement. Ils exigent un long traitement, sous encadrement médical constant ; ils ont de graves effets secondaires et ne conviennent pas à tout le monde (269, 408, 498).

En outre, un emploi généralisé des médicaments antiviraux n’éliminerait pas les nouvelles infections entre adultes (183). En Amérique du Nord et en Europe occidentale, où de nouvelles infections ont continué d’apparaître alors que les médicaments maintenaient les malades en vie, la proportion de séropositifs a augmenté (266). En outre, si les malades ne prennent pas les médicaments conformément aux prescriptions, des souches résistantes de VIH peuvent survivre au traitement et être transmises à d’autres personnes (498).

Des traitements médicamenteux moins coûteux peuvent aider à empêcher la transmission du VIH de la mère à l’enfant et peuvent avoir un rôle à jouer dans les pays en développement. Une étude effectuée récemment dans cinq dispensaires d’Afrique du Sud, de la Tanzanie et de l’Ouganda montre qu’un traitement pharmaceutique de brève durée et relativement peu coûteux pourrait réduire de moitié le risque de transmission du VIH entre une mère infectée et son foetus (379, 523).

Autres IST. Quelque 25 infections autres que le VIH peuvent être transmises par contact sexuel (155). Elles partagent un grand nombre de caractéristiques avec le VIH/SIDA. Elles sont souvent asymptomatiques pendant des années après une première infection, notamment chez les femmes. Beaucoup d’entre elles entraînent l’opprobe de la société. Les taux d’infection sont plus élevés dans un milieu de pauvreté, où l’accès aux services de santé est médiocre (12, 155, 590).

En règle générale, on court un plus grand risque d’infection par le VIH si on a d’autres IST (559). Les IST qui ont été liées à un risque accru de VIH/SIDA sont, notamment, la vaginose bactérienne, le chancre mou, chlamydia trachomatis, l’ herpès, la syphilis et la trichomoniase (161, 390, 559). Une étude a estimé qu’en empêchant ou soignant 100 cas de syphilis dans un groupe à haut risque on empêcherait, pendant les 10 années suivantes, 109 nouvelles infections par le VIH et plus de 4.100 nouveaux cas de syphilis (393).

On estime qu’il se produit chaque année dans le monde, parmi les adultes, 353 millions de nouveaux cas des quatre principales IST guérissables — gonorrhée, chlamydia, syphilis et trichonomiase ; au moins le tiers de ces cas sont des adultes de moins de 25 ans (594). La prévalence et l’incidence d’IST guérissables sont particulièrement élevées dans les pays en développement (129, 596). Parmi les femmes en âge de procréer qui vivent dans des pays en développement, les IST sont la deuxième cause la plus fréquente de maladie et de mort, dépassées seulement par les causes maternelles (589). On pourrait empêcher un grand nombre de ces cas d’IST grâce à un emploi correct et constant de condoms.

PERSPECTIVES RÉGIONALES DU SIDA

Afrique sub-saharienne. Les deux-tiers de tous les adultes séropositifs vivent en Afrique sub-saharienne, où se situaient par ailleurs en 1998 70 % de toutes les nouvelles infections par le VIH. En Afrique sub-saharienne, 7 % des adultes âgés de 15 à 49 ans sont infectés par le VIH et, dans 13 pays, au moins 10 % de toute la population adulte est séropositive (266, 271).

Les pays d’Afrique australe ont les taux de VIH les plus élevés du monde. Au Bostwana, en Namibie, au Swaziland, en Zambie et au Zimbabwe, entre 18 % et 26 % des adultes âgés de 15 à 49 ans sont séropositifs (266).

Environ 10 % des adultes africains séropositifs vivent au Nigéria, qui est le pays le plus peuplé de la région (269). Le taux d’infection des adultes du Nigéria est actuellement d’environ 4 % ; il continue d’augmenter (269).

Environ 4 femmes sur 5 et près de 9 enfants sur 10 infectés par le VIH vivent en Afrique. Comme l’épidémie de VIH/SIDA s’est surtout diffusée au début, en Afrique sub-saharienne, par des rapports hétérosexuels, les femmes et les enfants ont été plus touchés que dans les pays où, au début, le VIH s’est surtout diffusé par rapports sexuels entre hommes ou par la mise en commun d’aiguilles intraveineuses utilisées par les toxicomanes (269).

Plusieurs indices semblent indiquer que, dans certaines régions de l’Afrique, les programmes de prévention du SIDA commencent à avoir un effet. C’est ainsi que, dans des régions de la Tanzanie où existe des programmes vigoureux de prévention du SIDA, les taux d’infection ont commencé à diminuer parmi les jeunes. En Ouganda, les taux d’infection ont sensiblement reculé parmi les jeunes adultes (269, 369).

Asie. Avec une population nombreuse, l’Asie compte un grand nombre de cas de VIH/SIDA ; cependant, moins de 1 % des adultes sont séropositifs et, dans la plupart des pays, les taux d’infection sont inférieurs à 0,5 %. Les taux d’infection sont plus élevés dans certains pays, notamment la Thaïlande, le Cambodge et le Myanmar, où environ 2 % des adultes sont infectés. Cependant, en Thaïlande, après une période d’accroissement rapide de la prévalence, les nouvelles infections ont commencé à diminuer à la suite de la mise en place de programmes de prévention du SIDA.

En Inde, on chiffre à 4 millions le nombre de séropositifs, ce qui met ce pays au premier rang mondial des pays touchés par le VIH. Le VIH se répand si vite que le nombre d’infections pourrait atteindre 12 millions en l’an 2000 (524). En Chine, les taux d’infection sont faibles, mais le VIH semble avoir commencé à se diffuser rapidement dans la région du sud-ouest parmi les toxicomanes qui se partagent des aiguilles intraveineuses et dans les régions relativement prospères de l’est, par l’intermédiaire des professionnelles du sexe (269).

Amérique latine et Caraïbes. En Amérique latine, seulement environ 0,5 % des adultes sont séropositifs mais, dans les Caraïbes, le taux d’infection atteint environ 2 %. Les taux sont les plus élevés en Haïti, avec environ 5 % des adultes, aux Bahamas, avec environ 4 %, et à la Barbade, avec environ 3 %. En Amérique latine et dans les Caraïbes, le VIH se diffuse surtout par des hommes qui ont des rapports sexuels non protégés avec d’autres hommes et par les toxicomanes qui mettent en commun des aiguilles intraveineuses. Au Mexique, par exemple, jusqu’à 30 % des hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes et entre 3 % et 15 % des toxicomanes par voie intraveineuse sont séropositifs (269).

Autres régions. En Europe de l’Est et en Asie centrale, les taux d’infection par le VIH sont faibles ; à l’heure actuelle, seulement environ 0,1 % de la population est infectée. Néanmoins, au Belarus, au Moldova, en Fédération russe et en Ukraine, les taux d’infection par le VIH ont brutalement augmenté depuis 1994, surtout parmi les toxicomanes qui emploient des aiguilles usagées. A Kaliningrad, en Russie, par exemple, une étude a constaté que le tiers des professionnelles du sexe étaient toxicomanes qui se piquaient et étaient séropositives (269).

LOn ne sait pas grand’chose des taux d’infection par le VIH en Afrique du Nord et au Proche-Orient. Les données les plus sûres font état d’un taux de séropositivité de seulement 0,1 % des adultes. Dans la région, le taux d’infection est le plus élevé au Soudan, à 1 % (269).

Dans les pays développés, il se pourrait que l’épidémie de VIH ait atteint son maximum. En Europe occidentale, les taux d’infection semblent en recul. Aux Etats-Unis, les taux d’infection n’ont pas diminué mais le nombre de morts liées au SIDA est en train de diminuer à la suite de l’amélioration du traitement. La prévalence du VIH a reculé aux Etats-Unis parmi les blancs, mais n’a guère changé parmi les hispaniques et les africains-américains ; elle a augmenté parmi les femmes (460, 556).

Consortium PATH/FHI/USAID/NGO pour le SIDA, Kenya

Cette affiche du Kenya, qui dit, ‹‹ Ne vous y trompez pas : le SIDA ne releve pas de la sorcellerie ; le SIDA est bien réel. Evitez, les rapports avant le mariage ; tenez-vous en à un partenaire ou utilisez un condom ›› essaye de dissiper les mythes qui entourent la transmission du SIDA. A la fin de 1998, il y avait dans le monde 33 millions de personnes atteintes de VIH/SIDA ; en outre, 14 millions étaient déjà morts à la suite de la maladie. Lámpleur de l’épidémie souligne le besoin de condoms.

On emploie plus volontiers les condoms si on pense que d’autres font de même. Cependant, une mauvaise image et des attitudes négatives font obstacle à leur utilisation (309). Au Ghana, par exemple, les jeunes femmes qui achetaient des condoms ou suggéraient leur emploi subissaient des retombées sociales dont le coût dépassait les risques de santé si elles n’achetaient pas de condoms ou ne conseillaient pas leur emploi. Dans des groupes de discussion, beaucoup d’entre elles déclaraient associer les condoms aux ‹‹ mauvaises filles ›› et aux ‹‹ obsédés sexuels ›› (214).

Il existe en outre une opposition organisée contre l’empoi des condoms. Certains groupes préconisent la continence comme seul moyen de protection assurée (366, 373, 491). D’aucuns affirment que la promotion et la distribution de condoms conduisent à des pratiques sexuelles dangereuses (21). Par exemple, en Zambie, le Parti de l’Unité a affirmé que la monogamie est la seule protection contre le VIH (529), tandis que les condoms ne font qu’encourager la promiscuité et l’immoralité (288). On a prouvé que ces idées étaient sans fondement (voir Leçons apprises en encadré ci-dessous), mais elles sont souvent répandues ainsi que de faux bruits et des mythes concernant les condoms.

Comment les programmes peuvent-ils faire changer les attitudes ?

Des dirigeants politiques et religieux peuvent s’exprimer publiquement en faveur des condoms. Aux Bermudes, par exemple, l’Archevêque anglican a fait placer des paniers de condoms à l’entrée de l’église et a demandé qu’on en fasse la distribution dans les écoles (71). En Mauritanie, un imam musulman a été nommé président de Stop Sida, organisation qui se donne pour mission de sensibiliser la population aux dangers du VIH/SIDA. Il explique que les condoms n’encouragent pas la prostitution, mais bien au contraire empêchent le SIDA (585). Aux Philippines, la franchise avec laquelle Juan Flavier a abordé la question de la prévention du SIDA pendant son mandat de Secrétaire à la Santé a retenti dans la presse et fait augmenter l’approbation des condoms par le public (13).

Des campagnes dans les médias peuvent surmonter les normes négatives touchant les condoms, améliorer leur image et les désensibiliser en tant que sujet de discussion (36, 74, 136, 155, 282, 356, 420, 599). Par exemple, en Ouganda, en Inde et ailleurs, des feuilletons télévisés et radiodiffusés ont aidé la population à s’identifier avec des personnages dont le comportement évolue dans un sens positif au fur et à mesure que progresse le scénario (286, 469, 495).

La propagande en faveur des condoms pour la planification familiale ou la prévention du SIDA doit présenter l’emploi des condoms comme une expression responsable d’amour et comme un élément de la vie moderne. Une telle attitude positive réussit souvent mieux à faire changer les esprits que la publication de statistiques effrayantes de santé.