Question 1: Aujourd'hui, les activités sexuelles commencent beaucoup plus tôt que durant la génération précédente.
Vrai ___ Faux ___

Question 2: Dans les pays en développement, la plupart des jeunes ont des relations sexuelles.
Vrai ___ Faux ___

Question 3: Aujourd'hui, les jeunes adultes sont plus nombreux qu'auparavant à commencer à avoir des relations sexuelles avant le mariage.
Vrai ___ Faux ___

Question 4: Pour les jeunes adultes, les MST entraînent plus de risques que jamais.
Vrai ___ Faux ___

Question 5: Dans les pays en développement, les structures économiques et sociales continuent à se prêter à une procréation précoce.
Vrai ___ Faux ___

Question 6: Les adolescents sont responsables de presque toutes les grossesses non souhaitées des jeunes femmes.
Vrai ___ Faux ___

Question 1: Aujourd'hui, les activités sexuelles commencent beaucoup plus tôt que durant la génération précédente.
Faux. Dans la plupart des pays, l'âge moyen des premiers rapports sexuels n'a pas changé depuis plusieurs dizaines d'années et, dans certains pays, est en fait plus tardif que durant les générations antérieures (voir Chapitre 1.3 et Tableau 2).

Question 2. Dans les pays en développement, la plupart des jeunes ont des relations sexuelles.
Faux. La majorité des jeunes célibataires, notamment dans les pays en développement, ne sont pas sexuellement actifs. La plupart de ceux qui sont sexuellement actifs sont mariés (voir Figure 1, Tableaux 3 et 4).

Question 3: Aujourd'hui, les jeunes adultes sont plus nombreux qu'auparavant à commencer à avoir des relations sexuelles avant le mariage.
Vrai. Pour les générations précédentes, la vie sexuelle se bornait en grande partie au mariage alors que, aujourd'hui, les jeunes se marient plus tard et sont donc plus nombreux à avoir des relations sexuelles avant le mariage. Cette évolution fait courir à beaucoup de jeunes un risque de MST, SIDA compris, et de grossesse non souhaitée.

Question 4. Pour les jeunes adultes, les MST entraînent plus de risques que jamais.
Vrai. Les jeunes adultes sexuellement actifs sont particulièrement vulnérables aux maladies sexuellement transmises et, dans certains pays, ont des taux de MST qui figurent parmi les plus élevés de toutes les tranches d'âge. Le SIDA a multiplié les conséquences possibles d'infection transmise par voie sexuelle. Au moins la moitié des séropositifs ont moins de 25 ans (voir Chapitre 2.1).

Question 5: Dans les pays en développement, les structures économiques et sociales conti-nuent à se prêter à une procréation précoce.
Faux. Une maternité précoce met souvent un terme à la scolarité d'une jeune femme et ses conséquences économiques peuvent continuer à se faire sentir durant toute l'existence car, de plus en plus, la réalité économique exige des travailleurs spécialisés (voir Chapitre 2.5). Certaines cultures traditionnelles encouragent un enfantement précoce mais la plupart condamnent la grossesse avant le mariage et punissent les filles qui tombent enceintes.

Question 6: Les adolescents sont responsables de presque toutes les grossesses non souhaitées des jeunes femmes.
Faux. Des proportions élevées des grossesses de femmes de moins de 20 ans sont causées par des hommes plus âgés — souvent beaucoup plus âgés (288, 304, 342). Aux Etats-Unis, sur 10 enfants nés d'adolescentes, 7 ont un père de plus de 20 ans (105, 308, 401). Le pourcentage est beaucoup plus élevé dans le cas des filles de moins de 15 ans. En outre, un nombre important de jeunes, notamment de jeunes femmes, sont amenés par contrainte à avoir des relations sexuelles (17, 63)(voir Chapitre 2.2).

Que pensent les jeunes?

Au-delà des hypothèses

Les jeunes hommes ont été la plupart du temps laissés pour compte quand on a voulu redresser les conséquences sociales de relations sexuelles précoces et leurs répercussions sur la santé. On s'occupe surtout des filles, soit dans un esprit positif, sous forme de programmes et de services, soit dans un esprit négatif, pour les critiquer et les punir. Or, si l'on veut véritablement redresser les conséquences des activités sexuelles des jeunes adultes, il faut s'occuper aussi bien des jeunes femmes que des jeunes hommes.

Les garçons et la sexualité : exonérés mais ignorants

Les attitudes et le comportement sexuel des garçons correspondent au double critère que l'on trouve dans la plupart des sociétés — qui approuvent tacitement les activités sexuelles prémaritales des jeunes hommes et les activités sexuelles extramaritales des hommes plus âgés et, en même temps, critiquent et souvent punissent un tel comportement chez les filles et les femmes (13, 334). Les garçons peuvent être encouragés par leurs camarades, voire par leur famille, à devenir sexuellement actifs ou à aller voir des prostituées, alors qu'on demande aux filles de rester chastes (502, 555).

Dans presque toutes les sociétés, les jeunes hommes subissent en général moins de répercussions que les filles quand une grossesse non souhaitée se situe en dehors du mariage. Dans certaines sociétés, le fait d'avoir un enfant, même quand on est très jeune ou en dehors du mariage, donne du prestige à un jeune homme (157, 376). Il n'est donc pas surprenant que les garçons aient la plupart du temps moins à s'inquiéter que les filles d'une grossesse non souhaitée (513).

De façon générale, les garçons connaissent moins de choses que les filles au sujet de la sexualité, de la grossesse et de la contraception, même s'ils ont accès à l'éducation sexuelle (140). Alors que, dans de nombreuses sociétés, les filles reçoivent des informations de leurs mères ou de leurs tantes, les garçons sont moins susceptibles de parler de questions sexuelles à des membres de leur famille. La plupart comptent sur leurs amis ou sur les médias pour s'informer (310, 362) (see encadré, Où les jeunes s'informent-ils au sujet de la sexualité ?). En outre, la pression exercée par des camarades semble avoir, sur le comportement sexuel et sur l'emploi de la contraception, une influence plus forte dans le cas des garçons que dans celui des filles (255).

Normes sociales ; définition de la masculinité

Aujourd'hui, la notion stéréotypée des jeunes hommes en fait des partenaires sexuels irresponsables qui ne se préoccupent pas du bien-être de leurs partenaires ni de celui des enfants qu'ils pourraient avoir (9, 70, 322, 568). Cependant, le fait de blâmer les jeunes hommes et de les qualifier « d'irresponsables » sans reconnaître leurs besoins et sans y répondre ne réussit pas plus à modifier le comportement que lorsqu'on punit les filles. On donne rarement aux jeunes hommes (ou aux jeunes femmes) des exemples précis de ce qu'est la responsabilité masculine de même que la responsabilité sexuelle figure rarement dans les définitions de la masculinité (383). Trop souvent, les garçons ne voient, la plupart du temps dans leurs propres familles, que des exemples de comportement irresponsable ou abusif à l'égard des femmes et des filles. Quand ces questions ne sont pas évoquées au moment où un jeune homme commence sa vie sexuelle, il peut acquérir des modes de comportement malsains et irresponsables qui peuvent être alors plus difficiles à modifier plus tard.

Atteindre les jeunes hommes

• d'informations exactes et pertinentes au sujet de la sexualité et de la santé génésique, y compris des informations complètes sur leurs propres risques d'attraper des MST et sur la façon d'eviter ces maladies.
• d'accès aux contraceptifs et à des services de traitement des MST fournis dans un climat où ils se sentent à l'aise et acceptés. Comme les filles, les garçons éprouvent de la gêne dans les dispensaires et craignent que leurs visites ne restent pas confidentielles (187). Même lorsqu'il existe des programmes à l'intention des filles, peu de services sont offerts aux garçons (145, 268). On peut avoir besoin de mesures spéciales pour atteindre les groupes qui courent plus de risques de MST, tels que les enfants de la rue, dans tous les pays du monde ou les jeunes hommes qui aident les camionneurs au long cours en Afrique (354, 403). Les dispensateurs qui ont l'habitude de travailler avec des femmes doivent acquérir les aptitudes leur permettant de travailler aussi avec les jeunes hommes. On peut avoir besoin de dispensateurs spécialement formés, et notamment d'hommes, pour travailler avec certains jeunes hommes et certains garçons.
• d'encouragement pour retarder leurs activités sexuelles jusqu'à ce qu'ils soient mieux préparés pour répondre à leurs besoins émotifs, pratiquer la contraception et veiller à leur santé. Une telle modification du comportement exige qu'on exerce une influence non seulement sur la façon dont les garçons perçoivent leur masculinité mais aussi sur la façon dont la société, y compris les parents, les modèles et les amies, définissent pour leur part la masculinité (422).
• une éducation et des emplois qui les encouragent à retarder la paternité (9).
• d'aptitudes de communication leur permettant de parler honnêtement à leurs amies de sexualité et de contraception, et d'aptitudes de négociation qui leur sont nécessaires pour refuser des rapports sexuels dont ils ne veulent pas (422).
• d'images de masculinité qui ne soient pas liées à des prouesses sexuelles ou à la paternité. Les programmes, et la société en général, ont besoin de trouver les moyens d'enseigner la responsabilité aux jeunes hommes et de leur en fournir des modèles. Certaines études ont constaté que, lorsque les jeunes hommes croient qu'ils ont une part de responsabilité pour empêcher la grossesse, ils ont plus de chances d'employer des condoms (396, 457).

Les parents, les décideurs et les directeurs de programme se demandent si les écoles devraient parler aux jeunes de sexualité et de procréation ou s'il faudrait laisser cette responsabilité aux familles. Entre-temps, dans le monde entier, les jeunes, garçons et filles, disent que ce ne sont ni les écoles ni leurs familles qui leur parlent de sexualité, mais leurs amis, d'autres camarades et les livres, les revues et les médias (39, 72, 283, 294, 307, 361, 390). Une bonne part des informations que les jeunes obtiennent de ces sources sont erronées, incomplètes ou fausses. Partout, les jeunes disent qu'ils ont été informés trop peu et trop tard à propos des rapports sexuels et de la sexualité.

Les parents et d'autres membres de leur famille ?

Les programmes scolaires ?

Les médias ?

Les images que l'on trouve communément dans les médias audio-visuels sous-entendent que la sexualité n'entraîne la plupart du temps aucun risque, que tout le monde a une vie sexuelle et que, si on cherche à se protéger, on tue l'amour. Aux Etats-Unis, le jeune adulte moyen voit chaque année, à la télévision, 15.000 références sexuels, dont moins de 175 mentionnent la contraception (465). L'impact ne se limite pas aux Etats-Unis. Un grand nombre d'émissions américaines sont doublées dans d'autres langues et diffusées dans le monde entier. Quelques programmes novateurs essaient de contrer les images de la sexualité que diffusent les médias en réalisant des émissions agréables et plaisantes qui présentent des modèles plus responsables et plus réalistes de comportement sain. (voir Supplément du présent numéros intitulé : « Atteindre les jeunes adultes grâce aux spectacles ».)

Le plus souvent, les camarades et les amis

Les amis peuvent être une source encore plus importante pour les jeunes hommes que pour les jeunes femmes (505, 527). A Quito, en Equateur, et à Santiago du Chili, les jeunes hommes étaient plus nombreux à citer leurs amis comme source principale d'information, de préférence à toute autre source, tandis que les jeunes femmes avaient tendance à mentionner leurs mères. Comme les amis et les camarades sont plus influents, certains programmes de santé apprennent à des jeunes à devenir des éducateurs de leurs homologues du même âge (voir Atteindre les jeunes où qu'ils se trouvent. in Chapitre 5.2).

Il ne suffit pas de citer des sources

On voit donc que, pour comprendre comment les jeunes s'informent au sujet de la sexualité, il ne suffit pas de leur demander de citer leurs sources. En outre, les différences qui existent entre les questions posées lors des enquêtes conditionnent les réponses des jeunes et rendent les comparaisons difficiles. Par exemple, certaines études demandent quelles sont les sources de connaissance de la procréation, tandis que d'autres posent des questions au sujet des sources d'information concernant la sexualité et le planning familial. Certaines demandent de nommer une source d'information, tandis que d'autres demandent de classer les diverses sources par ordre d'importance. Si l'on comprenait mieux les influences que diverses sources d'information exercent sur les valeurs et les attitudes des jeunes et sur la façon dont ils perçoivent les normes de comportement, on pourrait aider les programmes non seulement à faire augmenter les connaissances, mais aussi à exercer une infuence sur le comportement.

Les récentes conférences des Nations Unies sur la population et les femmes ont toutes deux demandé instamment qu'on donne aux jeunes une meilleure protection contre les dangers qui les menacent et un meilleur accès à une série de moyens, dont les soins de santé génésique. La Conférence internationale des Nations Unies sur la population et le développement (CIPD), qui a eu lieu au Caire en 1994, a demandé instamment aux pays membres de prendre les mesures suivantes (Chapitre VI, Section B) :

• Protéger les jeunes contre la maladie, la malnutrition et les autres effets de la pauvreté ;
• Assurer l'égalité des chances entre garçons et filles ;
• S'attaquer à l'abandon et à l'exploitation des jeunes, exploitation sexuelle comprise ;
• Adopter et appliquer des lois interdisant les mauvais traitements des enfants ;
• Adopter et appliquer des lois interdisant les mariages d'enfants ;
• Eliminer la discrimination contre les jeunes femmes enceintes ;
• Protéger les enfants victimes d'un conflit armé ou d'une catastrophe ;
• Assurer l'avenir des jeunes en leur fournissant une éducation, une formation, un emploi, un logement et des soins de santé ;
• Soutenir les organisations qui aident les jeunes ;
• Faire participer les jeunes à des activités qui se répercutent sur leur existence ; et
• Protéger la santé génésique et la santé sexuelle des jeunes en leur donnant accès à des informations et à des services confidentiels (485).

En 1995, la Conférence des Nations Unies sur les femmes, à Beijing, a réaffirmé l'importance de la satisfaction des besoins de santé des jeunes, et notamment des jeunes femmes (595). Les délégués ont demandé instamment de donner aux jeunes un meilleur accès aux informations concernant les soins de santé, notamment les soins de santé génésique, en tenant compte des responsabilités des parents et des tuteurs. Les délégués ont également noté que les jeunes filles sont particulièrement vulnérables à un mariage et à une grossesse précoces, à la mutilation génitale, aux sévices sexuels, à la violence et à la prostitution, d'où leur besoin accru de soins de santé génésique (Chapitre IV, Section C).

S'ils sont sexuellement actifs, les jeunes ont besoin de contraceptifs efficaces pour éviter les grossesses non souhaitées et l'avortement dangereux. Beaucoup de jeunes sexuellement actifs n'ont pas des relations mutuellement monogames et ont donc besoin d'employer des condoms pour éviter les maladies sexuellement transmises (MST). Les besoins des jeunes peuvent varier considérablement, et les dispensateurs de planning familial sont le mieux à même d'aider leurs jeunes clients s'ils comprennent leur situation particulière.

Récemment, un groupe de travail scientifique de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a déclaré que la seule jeunesse n'était pas une raison médicale d'éviter toute méthode de contraception. Même quand existent certaines raisons de santé liées au jeune âge, les avantages de la prévention de la grossesse l'emportent en général sur les risques avérés ou théoriques (543). Bien entendu, les mêmes critères d'emploi de telle ou telle méthode qui s'appliquent aux clients plus âgés sont souvent valables pour les jeunes (57, 193, 543). Cependant, les jeunes présentent rarement des pathologies, comme des maladies de l'appareil circulatoire, qui pourraient limiter l'emploi de certaines méthodes.

Des facteurs d'ordre social et personnel liés à la jeunesse interviennent dans le choix des méthodes. En parlant d'une façon sympathique et confidentielle et sans porter de jugement sur les conditions dans lesquelles se situent les activités sexuelles d'un jeune, les dispensateurs peuvent évaluer les besoins de contraception d'un jeune et ses risques de MST. Les dispensateurs et les conseillers doivent avoir conscience de la possibilité de sévices sexuels et mettre en place des politiques permettant d'aider les clients qui en ont souffert (463).

Continence

Méthodes mécaniques

Souvent, les condoms sont plus facilement accessibles aux jeunes que d'autres méthodes. Les condoms peuvent s'acheter sans ordonnance en pharmacie, sur des marchés et dans des magasins ; ils peuvent être distribués gratuitement par les dispensaires de planning familial et les centres de jeunesse, ou par les agents des services extérieurs et les homologues éducateurs (388). Les jeunes adultes devraient se servir de condoms prélubrifiés afin d'empêcher les déchirures et atténuer une incommodité éventuelle pour la jeune femme (278, 531).

Si les agents de planning familial fournissent des condoms aux jeunes adultes, ils devraient leur expliquer clairement comment s'en servir, répéter les instructions et, dans le meilleur des cas, faire une démonstration en ouvrant le sachet et en déroulant un condom sur un modèle, un bâton ou un objet analogue (278). Une feuille d'instructions concises et explicites, accompagnées d'illustrations, peut renforcer les instructions verbales et la démonstration (5, 278). Les dispensateurs peuvent encourager les jeunes hommes à s'exercer, une fois seuls, à poser un condom.

Spermicides. En théorie, on devrait employer des spermicides avec les condoms pour avoir une protection supplémentaire au cas où le condom se déchirerait ou glisserait durant les rapports. Bien qu'ils ne soient pas aussi efficaces que les condoms employés uniformément, les spermicides employés seuls donnent une certaine protection et leur usage relève uniquement de la décision de la femme. D'autres méthodes mécaniques, dont le diaphragme, la cape cervicale et le condom féminin, sont en général un peu plus efficaces que les spermicides pour se protéger contre la grossesse et fournissent aussi une certaine protection contre les MST.

Méthodes hormonales

Contraceptifs oraux conjugués (COCs). L'OMS et d'autres organismes ne recommandent pas de limiter l'emploi de la pilule uniquement pour raison de jeunesse (26, 111, 543). Quand on peut s'en procurer dans plusieurs lieux sans ordonnance, les contraceptifs oraux peuvent être plus faciles à obtenir que d'autres méthodes hormonales (388). Cependant, comme leurs aînées, certaines jeunes femmes ont des difficultés à se rappeler de prendre la pilule chaque jour ou peuvent avoir épuisé leur stock de pilules avant de se procurer d'autres cycles (388, 467). Les agents peuvent les aider en leur expliquant ce qu'il faut faire quand on a sauté des pilules. Ils peuvent aussi préconiser que les femmes associent la pilule à d'autres habitudes quotidiennes et leur fournir des cycles multiples de 28 jours, au lieu de cycles de 21 jours (347, 483). Toutes les utilisatrices de la pilule, jeunes femmes comprises, doivent être avisées d'effets physiques possibles qui sont fréquemment observés, tels que des nausées et de légers maux de tête ; il faut leur dire que ce ne sont pas des signes de danger.

Contraceptifs oraux pour contraception d'urgence. Plusieurs protocoles de contraceptifs oraux conjugués peuvent être utilisés peu après des rapports sexuels pour empêcher la grossesse (48). On peut obtenir une contraception post-coïtale avec des contraceptifs oraux conjugués contenant 50 mg d'estradiol d'éthinyl plus le progestatif lévronorgestrel, en prenant 2 pilules dans les 72 heures (3 jours) qui suivent des rapports non protégés et deux autres pilules 12 heures plus tard (559) ; ou, avec des contraceptifs oraux conjugués renfermant moins de 50 mg d'estradiol d'éthinyl plus du lévronorgestrel, en prenant quatre pilules dans les 72 heures (3 jours) qui suivent des rapports non protégés et quatre autres 12 heures plus tard. On suppose que les contraceptifs oraux qui renferment d'autres progestatifs sont aussi efficaces, mais on n'a pas étudié leur emploi pour la contraception post-coïtale. Aucun état médical autre qu'une grossesse caractérisée n'interdit l'emploi des contraceptifs oraux conjugués pour la contraception d'urgence.

La contraception orale post-coïtale ne remplace pas d'autres méthodes de planning familial, mais elle peut jouer un rôle fondemental pour empêcher la grossesse quand une jeune femme a été contrainte ou violée; a eu des rapports sans employer de contraceptif; quand le condom s'est déchiré ou quand le DIU s'est délogé; ou quand elle n'a plus de contraceptifs. Quand une femme demande une contraception d'urgence, c'est une occasion rêvée pour l'aider à choisir une méthode de contraception appropriée qu'elle continuera d'employer.

Les contraceptifs post-coïtaux semblent empêcher les trois-quarts des grossesses qui se seraient produites si on ne les avait pas employés (33, 151, 208, 481, 560). Parmi les effets secondaires fréquents, il faut citer les nausées et des règles anticipées (506). Si une femme vomit une heure après avoir pris la pilule, elle doit, si possible, en prendre une autre dose.

Contraceptifs oraux aux seuls progestatifs. Egalement appelés mini-pilules, ils conviennent aux jeunes mères qui veulent employer une méthode hormonale pendant qu'elles donnent le sein; la lactation leur donne d'ailleurs, en soi, une certaine protection contre la grossesse (388). Pour d'autres femmes, une moindre efficacité et des hémorragies utérines secondaires peuvent les placer au second rang, après les contraceptifs oraux conjugués (386, 388).

Injectables et implants. Les injectables et les implants aux seuls progestatifs sont très efficaces et n'exigent pas qu'on prenne une pilule par jour ou qu'on intervienne au moment des rapports. Les injections ne se font que tous les trois mois pour le Depo-Provera® ou tous les deux mois pour le Noristerat®. Une fois posés, les implants Norplant® peuvent durer jusqu'à cinq ans. On trouve dans certaines régions, et notamment en Amérique latine, des injectables mensuels qui renferment à la fois un progestatif et un oestrogène. (Voir Population Reports, Décisions pour les programmes de Norplant, K-4, Novembre 1992, et Une ère nouvelle pour les injectables, K-5, Août 1995). Les utilisatrices doivent comprendre les altérations des règles que les méthodes aux seuls progestatifs ont toutes chances de provoquer (287, 315, 388). Les deux méthodes exigent qu'on ait accès à des dispensateurs et des services de bonne qualité sont importants. Dans la plupart des pays, les injectables — et ceux qui les fournissent — sont plus facilement accessibles que les implants. Par ailleurs, les jeunes femmes qui veulent s'arrêter d'employer des injectables peuvent tout simplement cesser de recevoir d'autres injections alors que celles qui emploient les implants Norplant doivent se faire retirer les capsules par un dispensateur spécialement formé. Jusqu'à ce que les services d'implant deviennent largement accessibles, il peut être difficile, notamment pour les jeunes femmes qui voyagent, de trouver quelqu'un pour retirer l'implant. Comme les taux de grossesse augmentent dans le temps et peuvent être plus élevés parmi les jeunes femmes que parmi les femmes plus âgées (182), les jeunes femmes doivent se faire retirer les implants Norplant au bout de cinq ans et, si elles le souhaitent, les remplacer, afin d'éviter le risque de grossesse ectopique (217). Les implants Norplant réduisent fortement le risque absolu de grossesse ectopique mais, lorsqu'une grossesse se produit, elle est plus susceptible d'être ectopique que chez les utilisatrices d'autres méthodes ou chez les femmes qui n'emploient aucune méthode (315).

Dispositifs intra-utérins

Méthodes traditionnelles

Cependant, appropriées ou non, les méthodes traditionnelles sont souvent les méthodes que les jeunes adultes connaissent et qu'ils utilisent le plus (144, 204, 254, 306, 338, 358). Par exemple, en 1989, une enquête réalisée en Equateur a constaté que 20 % des femmes célibataires sexuellement actives, âgées de 15 à 24 ans, se servaient de la pilule mais qu'elles étaient deux fois plus nombreuses à pratiquer la continence périodique (144). Les jeunes et les célibataires peuvent recourir plus que leurs aînées aux méthodes traditionnelles en raison d'un manque réel ou perçu d'accès aux produits et aux services et parce qu'elles sont incapables de s'organiser. Cependant, il arrive souvent que les jeunes soient mal informées de ces méthodes et se bornent simplement à deviner quelle est la période féconde (39, 255, 307).

Les jeunes doivent avoir accès à des informations, à une instruction et à des conseils concernant la continence périodique et le retrait. Cependant, ils doivent aussi savoir que l'efficacité est fortement tributaire de l'utilisateur. Les dispensateurs ne doivent pas sous-estimer le potentiel d'efficacité de ces méthodes ni décourager complètement les jeunes de s'en servir, puisqu'elles donnent une certaine protection et sont déjà largement employées (437). Les dispensateurs doivent faire la différence entre ces méthodes et les méthodes folkloriques, telles que les rapports sexuels en position debout ou le douchage après les rapports, qui n'empêchent pas la grossesse.

1. Identifier et évaluer son public. Quand on a commencé à aider les jeunes adultes, on a supposé qu'il s'agissait d'un groupe homogène et que les adultes savaient ce qui leur convenait le mieux. Ces deux hypothèses étaient fausses. Il existe de profondes différences entre les jeunes, même dans un pays ou une région (see Chapitre 1). Ces différences exigent des réponses différentes des programmes.

Les programmes ne peuvent trouver des réponses appropriées que s'ils tirent un enseignement du public qu'ils visent. Il en est particulièrement ainsi des jeunes adultes, qui constituent souvent une sous-culture particulière, avec des points de vue, des valeurs, voire un vocabulaire qui lui sont propres. Que veulent-ils connaître et comment veulent-ils l'apprendre ? Quels sont les conseils et les services dont ils ont besoin et qu'ils souhaitent ? En qui vont-ils avoir confiance ? Les réponses ne peuvent pas remplacer un jugement professionnel, mais elles constituent un important point de départ. Quand les programmes ne consultent pas leurs clients éventuels, ils laissent des lacunes entre ce que les jeunes veulent et ce qu'on leur offre. Par exemple, au Kenya et au Nigéria, les élèves ont jugé sans objet les leçons portant sur la physiologie de la procréation. Ils voulaient être mieux informés au sujet de la « période sans danger » et de la prévention de la grossesse (39).

2. Mettre les plans et les produits à l'essai sur le terrain. Les premières recherches effectuées avec les clients ne sont pas suffisantes. Il faut mettre à l'essai — souvent à plusieurs reprises — les plans, les services et les messages auprès du groupe auquel ils s'adressent. Par exemple, aux Etats-Unis, certains dispensaires de planning familial se plaignaient du manque de jeunes clients mais il a fallu effectuer une étude pour définir les problèmes: les dispensaires exigeaient des rendez-vous, il fallait attendre longtemps pour obtenir les services et ils étaient rarement ouverts quand les jeunes n'étaient pas à l'école.

3. Intégrer et collaborer — mais avec sagesse. On peut attirer de nouveaux clients et faire augmenter l'utilisation générale des services en intégrant un nouveau service souhaitable à un programme déjà en cours. Cependant, l'intégration peut rendre insignifiant et sans intérêt un élément controversé d'un programme, par exemple les services pour jeunes adultes, notamment si le but véritable de l'intégration consiste à épurer l'élément controversé. C'est ce qui est arrivé à un certain moment quand on a organisé l'éducation sexuelle. Les questions de sexualité ont été rattachées à l'éducation pour la vie familiale, qui était plus générale — et mieux acceptable. Les cours d'éducation pour la vie fami-liale ont proliféré mais, dans certains cas, la couverture des questions sexuelles a été très réduite ou a même disparu. Une nouvelle formule, « La planification de l'existence », qui conjugue planning familial et planning professionnel, essaie de créer un ensemble qui soit politiquement acceptable tout en conservant un vigoureux élément de sexualité et de planning familial. L'intégration doit être envisagée avec soin: va-t-elle aider à atteindre l'objectif du programme ou va-t-elle le gêner ?

Par opposition à l'intégration, la collaboration peut aider à toucher de nouveaux publics plus nombreux. Par exemple, l'Association thaïlandaise pour le planning familial a aidé le projet d'éducation pour la vie familiale, exécuté par le gouvernement, à atteindre près d'un million d'élèves — 80 % des élèves des établissements secondaires publics (228). Le choix de collaborateurs jouissant d'un pouvoir politique peut être essentiel, notamment quand les services offerts aux jeunes adultes sont nouveaux et controversés.

4. Communication et animation : deux tactiques jumelles. Les communications avec les jeunes adultes sont particulièrement importantes. En effet, les jeunes sont à l'âge où on devient conscient des questions sexuelles et où on acquiert ses propres valeurs. En même temps, ils subissent l'influence de leurs camarades, se débattent entre des influences contradictoires et font très attention avant d'accorder leur confiance à quelqu'un. Les programmes peuvent atteindre les jeunes adultes en faisant une utilisation stratégique des médias et des services d'animation.

Grâce à un choix avisé de leurs porte-parole et des médias, les programmes peuvent faire parvenir aux jeunes des messages de responsabilité sociale, comme ils l'ont fait en Amérique latine, au Nigéria, aux Philippines et ailleurs (voir supplément, « Atteindre les jeunes adultes grâce aux spectacles »).

En même temps, le personnel du programme doit lui aussi atteindre les jeunes adultes. Au Mexique, des agents qui avaient reçu une formation à cet effet se sont rendus dans des écoles et dans d'autres lieux où les jeunes se réunissent ; cette méthode s'est révélée plus efficace et plus rentable que celle qui consistait à contacter les jeunes dans un centre de jeunesse (479). L'animation peut être la seule façon d'atteindre certains groupes, tels que les enfants de la rue et les jeunes qui font le commerce de leur corps ainsi que les jeunes hommes.

5. Tenir compte du contexte culturel — sans pour autant en devenir l'esclave. De toute évidence, chaque projet doit tenir compte du milieu culturel où il se situe. Cependant, en même temps, il ne faut pas accepter des pratiques et des valeurs culturelles pour la seule raison qu'elles sont traditionnelles. Certaines pratiques, telles que la mutilation génitale, sont absolument néfastes et doivent être éliminées (voir Supplément, « La mutilation génitale des femmes : Problème de santé génésique »). D'autres attitudes sont moins tangibles : Le machisme et la duplicité des normes de comportement sexuel, les attitudes autoritaires à l'égard des jeunes et le fatalisme propre aux jeunes qui leur fait penser qu'une mauvaise santé ou des catastrophes personnelles sont inévitables (472). Comme les influences sociales et culturelles sont plus importantes pour la santé des jeunes que leur état biologique, les programmes devraient avoir parmi leurs principaux objectifs celui de donner aux jeunes adultes la possibilité de prendre de bonnes décisions concernant leur santé.

6. Ne pas promettre plus qu'on ne peut donner. Beaucoup de programmes se fixent des objectifs trop optimistes. Or, si des objectifs ambitieux peuvent attirer des donateurs, ils peuvent aussi conduire plus tard à des déceptions. Quand on établit les objectifs, ne pas oublier: d'abord, que les campagnes de santé publique demandent du temps — voire des décennies — pour modifier sur grande échelle les attitudes et les comportements. Le désir des donateurs d'obtenir, durant un projet qui dure d'un à cinq ans, des réductions statistiquement significatives des taux de grossesse n'est pas toujours réaliste ; des objectifs intermédiaires sont plus proches de la réalité. En second lieu, si on se donne pour objectif de réduire l'incidence de la grossesse, il faut alors lier l'éducation et les consultations à des services de planning familial. Trop de programmes ont réussi à éduquer leurs clientes mais, en l'absence de services, n'ont pas pu faire diminuer les taux de grossesse.

7. Faire de la politique un instrument et non pas un obstacle. Les lois et la politique ne conditionnent pas toujours l'évolution sociale ; souvent, on n'en tient pas compte si elles ne concordent pas avec les réalités culturelles. Néanmoins, les lois et la politique peuvent faire comprendre au public l'importance de la santé génésique et encourager le soutien d'un comportement sain. Cependant, quand les déclarations de politique ou les tentatives faites pour légiférer risquent d'avoir des répercussions contraires au but recherché, les programmes à l'intention des jeunes adultes peuvent souvent progresser lentement mais à un rythme constant malgré l'absence de législation habilitante. Dans d'autres cas, aucun activité n'est possible en l'absence d'une base légale et, à long terme, c'est le débat public qui aide à rendre possibles les changements sociaux. Dans les deux cas, les promoteurs doivent s'armer de faits, d'arguments et d'expériences pertinentes qui correspondent à des situations analogues.

8. Prendre des risques et s'engager à l'égard du changement. On a grandement besoin de dirigeants hardis qui se fassent les avocats des besoins de santé génésique des jeunes adultes. Ces dirigeants prennent des risques et, tout en reconnaissant l'importance de la culture et de la tradition, s'engagent à l'égard du changement. Beaucoup de programmes échouent parce qu'ils n'ont pas le courage de poursuivre leurs interventions publiques à propos de questions nouvelles ou délicates. Un risque mérite qu'on le prenne : Il s'agit de fournir sans attendre des informations aux jeunes — en principe, avant leurs premiers rapports sexuels. Or, peu de programmes ont été prêts à s'engager dans cette voie, bien que des études montrent que ce genre de programmes obtiennent les meilleurs résultats (voir Chapitre 4.2).

9. Faire participer les jeunes à l'organisation et à l'exécution. Un autre risque qu'il vaut la peine de prendre consiste à laisser les jeunes être leurs propres porteparole, en les faisant participer à la conception du programme. Bien que, dans toutes les régions, de jeunes adultes aient servi « d'éducateurs de leurs camarades », la participation de jeunes adultes à la conception des programmes est, dans beaucoup d'endroits, une idée nouvelle. Les jeunes adultes peuvent en effet fournir des éléments d'information pénétrants qui aident a la conception d'un programme, pour les mêmes raisons qu'ils réussissent dans leur rôle d'éducateurs de leurs camarades. Ils parlent leur langue et comprennent ce qui les motive (134).

Les jeunes peuvent présenter des arguments convaincants en faveur du changement dans leur monde mouvant et ils peuvent prendre des mesures concrètes. Par exemple, à la suite du décès d'une de leurs camarades après un avortement, les étudiants en médecine de l'Université d'Ibadan, au Nigéria, ont lancé le projet MUDAFEM (Approche multidimentionnelle à la gestion de la fécondité des adolescents)(16).

10. Respecter les jeunes dont vous vous occupez. La teneur et la réalisation d'un programme doivent respecter les perceptions et les préférences des jeunes adultes. Ces derniers ont besoin d'avoir affaire à des professionnels qui s'abstiennent de porter un jugement, respectent la confidentialité des informations et font leur travail dans une atmosphère de sympathie. Or, trop souvent, les éducateurs et les dispensateurs de services adoptent à l'égard des jeunes une attitude moraliste et antagoniste. La meilleure façon de perdre la confiance des jeunes est de méconnaitre leurs besoins, de les exclure de l'organisation du projet et de leur prêcher « ce qui est bon pour eux ».

Un respect total des jeunes femmes, sur une base d'égalité, est absolument essentiel. Tous les projets doivent assurer l'égalité des sexes, mais certains doivent faire des efforts particuliers pour surmonter l'influence de la discrimination qui se fait sentir dans la culture ambiante. Dans tous les pays, les jeunes femmes manquent d'amour-propre. Dans certains pays, elles ont aussi des maladies et des carences nutritionnelles qui sont imputables à l'inégalité du traitement qui leur est accordé (316).

A longue échéance, les programmes d'éducation et de service à l'intention des jeunes adultes réussiront si les normes communautaires soutiennent l'ouverture et le respect. Ces normes encouragent les communications au sein de la famille et de la communauté. Ces nouvelles normes permettront aux programmes d'aller au-delà de campagnes simplistes qui se bornent à condamner un comportement malsain et de répondre au contraire aux besoins complexes des jeunes adultes qui veulent s'éduquer et s'épanouir. Les programmes et les communautés peuvent collaborer pour aider les jeunes à trouver la voie d'un comportement sain et sans danger.

Judith Senderowits, M.A. a fondé le Center for Population Options (aujourd'hui Advocates for Youth), dont elle a assuré la présidence pendant 12 ans. Sous sa direction, l'organisation a utilisé pour la première fois des formules nouvelles visant à améliorer la santé des jeunes, dont l'éducation « pour la planification de l'existence » (life planning), l'emploi des spectacles pour informer les jeunes, les dispensaires scolaires et le Centre international sur la fécondité des adolescents. Récemment, elle a collaboré avec la Banque mondiale et le Fonds des Nations Unies pour la population à des questions concernant les jeunes.

Les parents peuvent....

• S'assurer qu'ils sont eux-mêmes bien informés au sujet des questions de santé génésique;
• Parler à leurs enfants de santé génésique et de responsabilité sexuelle et répondre en détail et exactement à toutes leurs questions;
• Écouter leurs enfants avec compassion, sans qualifier leurs questions d'enfantines ni les condamner comme étant déplacées;
• Demander et soutenir des interventions nationales, communautaires et scolaires qui offrent aux jeunes adultes des informations et des services de santé génésique;
• Encourager les progrès de la santé, l'acquisition de la sécurité et l'épanouissement intellectuel de leurs filles, tout comme de leurs fils et encourager leur sentiment d'amour-propre;
• Enseigner à leurs fils que c'est manquer de sens des responsabilité que de rendre une fille enceinte s'ils ne sont pas prêts à l'épouser ou à la faire vivre, elle et son enfant; et
• Adopter eux-mêmes un comportement sexuel responsable, notamment à l'égard des enfants.

Les dirigeants politiques peuvent adopter et appliquer des lois et des politiques qui....

• Améliorent l'accès des jeunes aux informations et aux services de santé génésique;
• Interdisent les mauvais traitements des jeunes, y compris les sévices sexuels et la mutilation génitale des filles;
• Interdisent les mariages d'enfants et augmentent l'âge légal du mariage;
• Font des déclarations publiques qui soulignent l'importance de la santé génésique des jeunes adultes;
• Endossent et soutiennent des solutions réalistes et bienveillantes des problèmes des jeunes adultes;
• Insistent pour que les médias d'information et audio-visuels fournissent une couverture et un traitement plus responsables du comportement sexuel; et
• Intensifient l'engagement de laisser les filles poursuivre leurs études.

Les dirigeants communautaires et religieux peuvent....

• Préconiser la compréhension, la compassion et le souci des jeunes;
• Faire prendre conscience à la communauté du fait que les problèmes de santé génésique des jeunes ont des causes sociales et personnelles;
• S'informer et informer autrui des besoins de santé des jeunes;
• Entreprendre des efforts pour fournir aux jeunes des informations et des services de santé génésique;
• Préconiser et organiser dans les écoles d'importants programmes de santé génésique;
• Condamner la publicité qui encourage les activités sexuelles des garçons et punit celles des filles; et
• Demander aux médias de brosser un tableau responsable de la sexualité.

Les animateurs de programmes de santé génésique peuvent....

• Mettre en place des protocoles de soins de santé qui répondent aux besoins des jeunes adultes;
• Être sensibles aux soucis de la communauté tout en se faisant les avocats des besoins des jeunes adultes;
• Faire participer les jeunes à la conception, à la réalisation et à l'évaluation des programmes;
• Apprendre aux dispensateurs de soins de santé à offrir aux jeunes adultes des soins de santé de qualité sans porter de jugement à leur égard et en respectant leur confidentialité;
• Faire bien comprendre aux services et au public que les jeunes clients sont les bienvenus et que leurs soins reçoivent une priorité élevée;
• Fournir des informations et des services à des heures et selon des modalités qui soient acceptables et pratiques pour les jeunes adultes;
• Éliminer d'autres obstacles inutiles aux services, dont les limites à l'accès aux contraceptifs pour des raisons d'âge ou de situation de famille;
• Aider les médias à informer le public au sujet de la sexualité et encourager les médias audio-visuels à représenter le comportement sexuel de façon responsable; et
• Savoir où aiguiller les jeunes pour recevoir davantage d'informations et de services de santé.

Les médias peuvent....

• Cesser de prôner des rapports sexuels irresponsables;
• Quand ils ont pour but de distraire, mettre en scène des personnes qui bénéficient de l'emploi de contraceptifs et se comportent de façon responsable sur le plan sexuel;
• Dans la présentation de nouvelles et d'autres informations, fournir des renseignements exacts et de bons conseils au sujet de la santé génésique et des contraceptifs et faire prendre conscience au public des besoins de santé des jeunes;
• Fournir gratuitement du temps d'antenne ou des colonnes pour des messages qui informent les jeunes adultes et encouragent un comportement sain; et
• Donner aux parents des informations et des conseils précis sur la façon de parler à leurs enfants adolescents.

Les éducateurs peuvent....

• établir des plans d'études qui fournissent aux élèves, au sujet de la santé génésique, des informations appropriées pour leur âge;
• former et soutenir les enseignants pour qu'ils puissent donner à leurs élèves, sans se sentir gênés, des informations exactes sur la santé génésique et la contraception;
• faciliter une meilleure communication au sujet de la sexualité et de la contraception entre les élèves et leurs parents.

Et les jeunes adultes eux-mêmes peuvent....

• Collaborer avec les parents, les animateurs communautaires, les enseignants et les dispensateurs de soins de santé pour trouver des formules mutuellement acceptables permettant de répondre à leurs propres besoins de santé génésique;
• Agir de façon responsable à propos des questions sexuelles, dans leur propre intérêt et dans celui d'autrui; et
• Dans des situations sexuelles, respecter les droits, les souhaits et les soucis d'autrui, y compris à propos de l'emploi de contraceptifs pour éviter les grossesses non souhaitées et de condoms pour se protéger contre les MST.