Raison fondamentale : Si la prise des COC débute pendant les 7 premiers jours, la possibilité de commencer les COC chez une femme déjà enceinte est réduite (bien qu'il soit toujours possible que la femme soit enceinte et qu'une hémorragie de la nidation ait été prise pour une menstruation) (66, 104, 238).

Recommandation : Pour une femme ayant des cycles menstruels, aucune méthode complémentaire n'est nécessaire si elle commence les COC pendant les 7 premiers jours de son cycle et si ses règles ne sont pas terminées. S'il s'agit des 7 premiers jours de son cycle mais qu'elle n'a plus ses règles, certains programmes recommanderont peut-être l'utilisation d'une méthode complémentaire pendant 1 semaine.

Les COC peuvent être commencés n'importe quand si vous êtes raisonnablement sûr que la femme n'est pas enceinte (voir Comment être raisonnablement sûr que la femme n'est pas enceinte). Cependant, si les COC sont commencés après le 7e jour d'un cycle régulier, la femme doit être avertie:

• de la survenue possible d'irrégularités dans ses saignements menstruels, et
• de la nécessité d'utiliser une méthode complémentaire (ou l'abstinence) pendant 7 jours.

Raison fondamentale : Il n'est PAS nécessaire d'utiliser une méthode complémentaire si la première plaquette est commencée pendant que la femme a ses règles puisque le risque de conception est pratiquement nul. Après le 5ème jour du cycle, le risque de grossesse commence à augmenter (257).

Certains programmes peuvent recommander une méthode complémentaire pour les femmes qui n'ont pas leurs règles au moment de l'initiation des COC puisqu'il y a un risque faible de conception résultant de rapports non protégés au 7e jour du cycle.

Quand une méthode complémentaire (ou l'abstinence) est nécessaire, elle doit être utilisée pendant 7 jours, puisqu'il faut prendre des COC pendant 7 jours pour empêcher le développement du follicule (195).

Recommandation : En cas d'utilisation de plaquettes pour 28 jours, la cliente devra commencer une nouvelle plaquette le jour après avoir fini la plaquette précédente (sans interruption). Pour les plaquettes pour 21 jours, elle devra attendre sept jours avant de commencer une nouvelle plaquette. Si le contraceptif oral est pris correctement, la cliente commencera toujours une plaquette le même jour de la semaine.

Raison fondamentale : Plus l'intervalle sans prise de contraceptif oral est long, plus le risque d'ovulation est grand (à titre d'exemple, un intervalle de 10 jours sans contraceptif entraîne un risque d'ovulation de 10%) (150, 168).

Recommandation : Dans les six semaines du post-partum, les COC ne doivent pas être employés. Les COC sont considérés par de nombreux experts comme la méthode de dernier recours quel que soit le stade de la lactation, particulièrement pendant les premières 6 semaines à 6 mois.

Après 6 à 8 semaines du post-partum, les femmes qui allaitent et qui désirent utiliser une méthode de contraception hormonale doivent être encouragées à utiliser la pilule progestative (PP), les injectables, ou les implants Norplant®. (Avant 6 à 8 semaines du post-partum, il n'y a aucun risque de conception pour une femme qui allaite — voir Méthode de l'allaitement maternel et de l'aménorrhée.)

Raison fondamentale : Même les faibles doses (30 à 35 mcg) de COC diminuent la lactation (311).

Recommandation : Si les COC restent la méthode désirée, mais que la cliente choisit de se fier initialement à la méthode de l'allaitement maternel et de l'aménorrhée (MAMA) comme méthode de contraception, commencer les COC au retour des menstruations*, ou quand la femme ne nourrit plus son enfant exclusivement ou presque exclusivement au sein, ou au 6ème mois du post-partum selon que l'un ou l'autre de ces cas survienne en premier. Les plaquettes de COC peuvent être remises à la femme auparavant pour être sûr qu'elle pourra commencer à utiliser la méthode dès qu'elle en aura besoin.

* Chez les femmes allaitantes, un saignement durant les 56 premiers jours (8 semaines) après l'accouchement n'est PAS considéré comme un saignement «menstruel» car il n'est pas précédé de l'ovulation.

Raison fondamentale : Pour les femmes qui nourrissent leur enfant exclusivement au sein, il n'y a aucun avantage connu à débuter les COC pendant la MAMA ou lorsque les critères de cette MAMA sont présents (141, 156).

En réalité, le fait de commencer les COC avant qu'ils ne soient nécessaires peut présenter un inconvénient puisque les COC ont un effet négatif sur le volume et la composition du lait, ce qui peut affecter la santé et la croissance du nourrisson (309, 311).

Recommandation : Si la cliente ne veut pas se fier à la MAMA mais allaite son enfant on devra lui conseiller de choisir une méthode de contraception non-oestrogénique. Si elle continue à faire le choix informé de l'utilisation des COC, ils peuvent être commencés n'importe quand après les 8 à 12 premières semaines du post-partum si elle est toujours en aménorrhée ou si le prestataire est raisonnablement sûr que la femme n'est pas enceinte (voir Comment être raisonnablement sûr que la femme n'est pas enceinte).

Raison fondamentale : Même les faibles doses (30 à 35 mcg d'oestrogène) de COC diminuent la lactation. Le fait d'attendre au moins 8 à 12 semaines après un accouchement permet à l'allaitement d'être mieux établi. On étudie actuellement si l'exposition néonatale (pendant les 8 premières semaines) aux oestrogènes et progestatifs exogènes peut, en théorie, affecter la croissance et le développement du nouveau-né.

Raison fondamentale : Immédiatement après le post-partum, le risque augmenté de thromboembolie, qui est associé aux COC, peut être une considération importante. Mais la coagulation sanguine et la fibrinolyse sont pratiquement normalisées à la troisième semaine du post-partum (et elles sont voisines de la normale à la deuxième semaine du post-partum) (51).

Raison fondamentale : L'ovulation reprend presque immédiatement après un avortement (spontané ou provoqué) : dans les 2 semaines qui suivent un avortement au cours du premier trimestre et dans les 4 semaines qui suivent un avortement au cours du deuxième trimestre. Chez 75 % des femmes, l'ovulation survient dans les 6 semaines qui suivent un avortement (164).

L'utilisation des COC immédiatement après un avortement (spontané ou provoqué) ne perturbe pas le retour de la fécondité après arrêt des COC (161).

Recommandation : Si la cliente présente ou a présenté des troubles de la coagulation sanguine (hypercoagulation), les COC ne doivent pas être recommandés.

Raison fondamentale : Les COC peuvent être commencés sans danger pendant la première semaine après un avortement (spontané ou provoqué). L'hypercoagulabilité liée à la grossesse ne devient probablement pas significative sur le plan clinique avant le troisième trimestre. Cependant, certains experts recommandent de commencer les COC exactement une semaine après un avortement, puisqu'il semble qu'il y ait, chez les femmes qui commencent les COC immédiatement après un avortement, une légère augmentation des facteurs de la coagulation, mesurable pendant les quelques jours qui suivent un avortement au cours du premier trimestre. S'ils sont commencés après la première semaine, les COC peuvent ne pas être efficaces immédiatement puisque le développement folliculaire de l'ovaire reprend dès la première semaine après un avortement (spontané ou provoqué) au cours du premier trimestre (162, 163).

Un avortement partiel peut également entraîner un état d'hypercoagulation (coagulation intravasculaire disséminée), au cours duquel les oestrogènes sont à éviter.

Raison fondamentale : Une période de repos interromprait la méthode de contraception que la femme préfère et utilise avec succès.

Recommandation : Si la femme peut utiliser une autre méthode fiable, l'idéal est d'arrêter les COC deux semaines avant une intervention chirurgicale majeure prévue, ou après un accident grave qui nécessite l'immobilisation des jambes et de reprendre les COC une fois que la femme a retrouvé sa mobilité.

Raison fondamentale : En raison du fait que les oestrogènes peuvent augmenter légèrement le risque de thrombose post-chirurgicale, il peut être raisonnable d'interrompre les COC deux semaines avant une intervention majeure prévue et de reprendre leur administration une fois que la femme a retrouvé sa mobilité, avant qu'elle reprenne une activité sexuelle. Cependant, ce faible risque doit être opposé au risque de grossesse et à la possibilité pour la femme d'utiliser une autre méthode fiable (224).

Recommandation : Les femmes de plus de 40 ans peuvent utiliser les COC, à condition que les autres facteurs de risque aient été pris en considération (p. ex. tabagisme, hypertension artérielle, diabète).

Raison fondamentale : Les risques cardio-vasculaires dus à l'utilisation des COC sont minimes chez une femme d'un âge supérieur à 40 ans, en bonne santé et ne fumant pas (106, 262).

Recommandation : L'utilisation des COC ne compromet pas la fécondité.

Raison fondamentale : En moyenne, le retour de la fécondité après l'arrêt des COC est plus long de deux mois qu'après l'arrêt d'une méthode non hormonale. Le risque d'aménorrhée après l'arrêt des COC est faible et plus courant chez les femmes qui avaient des menstruations irrégulières avant d'utiliser des COC. Plutôt que d'entraîner une « aménorrhée post-pilule » , les COC masquent les irrégularités menstruelles en provoquant des hémorragies de privation. Les femmes qui ont des règles irrégulières sont plus susceptibles que les autres de développer une aménorrhée secondaire qu'elles utilisent ou non des COC (4, 29, 130, 262).

Raison fondamentale : La rifampicine ou la griséofulvine demandent l'utilisation d'une méthode complémentaire (ou l'augmentation de la dose de COC s'il n'est pas possible d'utiliser une méthode complémentaire) pour compenser l'induction micro-enzymatique hépatique. L'induction micro-enzymatique hépatique par la rifampicine dure 4 semaines pour un traitement court et 8 semaines pour un traitement prolongé. Bien qu'il existe des rapports anecdotiques concernant des échecs dans la prévention de la grossesse pour d'autres antibiotiques, les preuves épidémiologiques suggèrent que les antibiotiques (sauf la rifampicine et la griséofulvine) n'entraînent pas la nécessité d'une méthode complémentaire (204).

• utiliser à la place le Dépo-Provéra ou une méthode non hormonale efficace ;
• utiliser une méthode complémentaire (en cas de traitement anti-épileptique à court terme) ;
• employer les COC à des doses supérieures (p. ex., 50 microgrammes d'estradiol d'éthinyle (EE), ou deux comprimés de COC à 30 ou 35 microgrammes d'EE par jour pour une contraception plus efficace et/ou pour obtenir des cycles réguliers sans hémorragies utérines secondaires).

La prise quotidienne de deux comprimés de COC à 30 ou 35 microgrammes d'oestrogène compensera de manière adéquate l'augmentation du métabolisme ; les taux de lévonorgestrel sont également diminués par la phénytoïne (et probablement par d'autres anti-épileptiques). Il est donc particulièrement important de doubler les doses de COC contenant du lévonorgestrel (204).

Raison fondamentale : L'effet des COC sur la glaire cervicale n'est pas aussi puissant que celui des méthodes progestatives. Sept jours de COC sont nécessaires pour empêcher le développement folliculaire (260).

Raison fondamentale : Si deux ou plusieurs comprimés sont oubliés, une méthode complémentaire doit être utilisée jusqu'à ce que la cliente ait pris 7 comprimés actifs. L'oubli de comprimés peut avoir lieu en début de cycle (portant l'intervalle sans pilule de 7 à 9 jours et permettant peut-être la survenue d'une ovulation) (75, 150).

Sept jours d'exposition aux COC sont nécessaires pour empêcher le développement folliculaire (107, 195).

Raison fondamentale : Les vomissements aigus et la diarrhée grave peuvent agir sur l'efficacité de la pilule. Dans ces cas, il est raisonnable d'utiliser une méthode complémentaire (204, 205).

Raison fondamentale : Pour les anti-paludéens étudiés jusqu'à ce jour, il n'a pas été mis en évidence de diminution de l'efficacité des COC. La chloroquine et la primaquine n'ont pas montré d'effet sur les taux plasmatiques de COC ou sur l'inhibition de l'ovulation. Il n'a pas été démontré que la tétracycline (qui est utilisée à faible dose en combinaison avec la quinine) compromette l'effet des COC (15, 50, 108, 197).

Une méthode d'appoint n'est pas nécessaire, sauf si la femme passe aux injectables ou implants de Norplant. Le prestataire pourra recommander qu'elle continue à prendre les COC le jour où elle reçoit la première injection ou les implants.

Certains cliniciens recommandent que la femme termine sa plaquette de pilules pour retarder la prochaine menstruation.

Raison fondamentale : Les injectables et les implants Norplant sont généralement efficaces dans les 24 heures, à moins que la femme n'ait déjà une glaire cervicale féconde. La femme devrait prendre la pilule comme méthode d'appoint si elle n'a pas sa menstruation à cause d'un léger risque de conception lié à un rapport sexuel non protégé pendant ces 24 heures, jusqu'à moment où l'injectable ou les implants deviennent efficaces (219, 270).

En présence de symptômes ou d'autres raisons laissant soupçonner une grossesse, particulièrement si des pilules ont été oubliées, en conséquence, il faut faire un bilan. Si l'on ne peut pas immédiatement faire un test de grossesse, il faut conseiller à la cliente de continuer à prendre la pilule jusqu'à ce que ce test puisse être fait ou sinon l'envoyer dans un service de santé où il peut être effectué.

Raison fondamentale : L'aménorrhée peut être un effet secondaire des COC. L'aménorrhée n'est pas inhabituelle chez les femmes utilisant la pilule à faible dose, 35 mcg d'oestrogènes ou moins, elle peut être due à l'insuffisance de développement du revêtement de l'utérus.

La grossesse est aussi possible mais il faut savoir que les COC sont efficaces à plus de 99 % s'ils sont correctement utilisés.

On recommande toujours qu'une femme enceinte évite de prendre des médicaments inutiles. Mais si la femme tombe enceinte au moment où elle utilise des COC, il ne semble pas y avoir de risque accru de malformations congénitales pour l'embryon (28, 114, 251).

Les prestataires DBC et d'autres services de PF non-cliniques doivent utiliser des listes de contrôle pour déterminer les cas où la femme peut recevoir une quantité limitée de COC et, également, être adressée à un centre. L'idéal serait que ces listes de contrôle contiennent seulement 5 à 10 points.

Raison fondamentale : Les études montrent que les COC peuvent être administrés sans danger et de manière efficace par l'intermédiaire d'une distribution non-clinique (231, 246, 320).

Recommandation : En cas de plaintes ou de symptômes (dus ou non aux COC) inquiétant le prestataire ou la femme, la femme doit être adressée à un service adapté. Si la femme veut continuer les COC, leur prise peut être poursuivie, à moins qu'un problème grave lié aux oestrogènes (tel qu'une hypercoagulation sanguine) ne soit soupçonné.

Raison fondamentale : L'arrêt des COC quand il n'est pas nécessaire peut porter de graves préjudices (risques de grossesse, risques d'avortement).

Les deux doses devraient totaliser au moins 200 mcg d'EE et 1 mg de lévonorgestrel (ou 2 mg de norgestrel). C'est la méthode Yuzpe qui est le régime de PCU recommandé.

50 mcg d'EE (p. ex., Ovral, Feminal), chacune avec 250 mcg (0,25 mg) de lévonorgestrel ou 500 mcg (0,5 mg) de norgestrel :

No. de pilules pour la première dose : 2
No. de pilules pour la seconde dose (12 heures plus tard) : 2

Raison fondamentale : La méthode Yuzpe est recommandée car les faits ont montré qu'elle a un taux d'efficacité d'environ 75 % pour la prévention de la grossesse et qu'également les COC sont accessibles et sans danger. La sécurité et l'efficacité d'autres méthodes sont en train d'être étudiées (274, 291).

Le calcul de l'efficacité de 75 % est basé sur le nombre de grossesses attendues, comparé au nombre de grossesses observées. Les grossesses attendues sont calculées en appariant le jour du cycle où les rapports sexuels avec les taux de conception prévus, par jour spécifique du cycle. Par conséquent, si 100 femmes ont des rapports sexuels non protégés pendant la deuxième ou la troisième semaine de leur cycle menstruel, environ huit tomberont enceintes. Si ces mêmes femmes avaient utilisé la PCU, seules deux seraient tombées enceintes (réduction de 75 %) (274).

Recommandation : Si des COC contenant 30 mcg d'EE et 150 mcg de lévonorgestrel (ou 300 mcg de norgestrel) sont utilisés, quatre pilules devraient être prises, suivies par quatre autres 12 heures plus tard.

30 mcg ou 35 mcg d'EE chacun avec 150 mcg (0.15 mg) lévonorgestrel ou 300 mcg (0.3 mg) norgestrel :

No. de pilules pour la première dose : 4
No. de pilules pour la seconde dose (12 heures plus tard) : 4

Raison fondamentale : Deux doses comprenant chacune quatre pilules 30/150 mcg sont recommandées parce que chaque dose correspond au moins au minimum du régime Yuzpe de 100 mcg d'EE et de 0,5 mg de lévonorgestrel (ou 1 mg de norgestrel) par dose.

Le norgestrel contient deux isomères, dont l'un seulement est bioactif (lévonorgestrel) et, par conséquent, 0,5 mg de lévonorgestrel est bioéquivalent à 1,0 mg de norgestrel (44, 128, 326).

Rationale fondamentale : En théorie, l'efficacité de la PCU prise après 72 heures est plus faible que l'efficacité de la PCU prise dans le créneau recommandé de 72 heures. Jusqu'à présent, presque toutes les études n'ont mesuré que l'efficacité de la PCU pendant 72 heures maximum après le rapport sexuel. Si le régime est démarré au-delà de 72 heures après les rapports sexuels, le taux d'échec pourrait être plus important.

Cependant, si la PCU agit essentiellement par la prévention ou le retard de l'ovulation, les variations dans le calendrier de l'utilisation de la PCU par rapport à l'ovulation pourraient la rendre efficace pendant plus longtemps que 72 heures. La limite de 72 heures est actuellement à l'étude (44,105, 273, 351).

Cependant, s'ils sont disponibles, on peut les prescrire en indiquant qu'il faut les prendre une heure avant la première dose de PCU, surtout pour les femmes qui ont tendance à avoir des nausées et vomissements après la prise d'oestrogènes.

Pour que les anti-émétiques soient efficaces avec la PCU, ils doivent être pris avant que les symptômes n'apparaissent.

Raison fondamentale : Environ 50 % des femmes qui prennent la CPU ont des nausées et environ 20 % à 30 % vomissent. L'utilisation d'un anti-émétique prophylactique peut prévenir les nausées et les vomissements mais les anti-émétiques par voie orale n'aident pas forcément une fois que la nausée a commencé (290, 328, 330).

Raison fondamentale : Une dose efficace d'hormones peut ne pas avoir été absorbée dans le sang dans les deux heures qui suivent. En cas d'administration vaginale, les taux sanguins d'oestrogènes et de progestatifs sont probablement équivalents à l'administration par voie orale selon la fréquence des effets secondaires provoqués par l'oestrogène et les études préliminaires sur l'efficacité (44, 128).

Raison fondamentale : Une diarrhée grave qui persiste pendant 24 heures ou plus peut interférer avec l'absorption de la PCU et diminuer l'efficacité du régime (204).