hodes non hormonales sont préférables aux méthodes hormonales pendant l'allaitement parce qu'il n'y a pas d'effet sur le lait maternel et que le bébé n'est pas exposé aux stéroïdes exogènes. Mais l'OMS classe la PP dans la Catégorie 1 après six semaines du post-partum et les femmes devraient pouvoir faire un choix parmi les méthodes contraceptives.
Raison fondamentale : La quantité de progestatifs exogènes dans le lait maternel est extrêmement faible mais il est prudent d'essayer de minimiser l'exposition du bébé aux médicaments. (302, 335).
Q. 2. Existe-t-il des considérations spéciales lorsqu'une femme allaitante passe de la PP à une méthode hormonale ?
Recommandation : Non. Une femme allaitante peut passer de la PP à une autre méthode hormonale à n'importe quel moment, tant que la méthode est appropriée.
Il n'est pas nécessaire d'utiliser une méthode complémentaire lorsque la nouvelle méthode est démarrée au moment où la femme allaitante prend régulièrement la PP. Les méthodes contenant des oestrogènes ne devraient généralement pas être utilisées par les femmes qui allaitent avant six mois du post-partum et devraient de préférence être évitées pendant un allaitement à long terme.
Raison fondamentale : Tant que la femme allaite et qu'elle prend régulièrement la PP, elle est entièrement protégée tout au long de la transition à la nouvelle méthode hormonale (108).
Les données d'essais cliniques montrent que la protection contre la grossesse conférée par l'utilisation de la PP pendant l'allaitement est élevée, indiquant un effet synergique de la prévention de la grossesse pour l'allaitement pendant l'utilisation de la PP. En plus, les femmes allaitantes en aménorrhée ont une protection suite à leur fécondité plus faible (69, 147).
Q. 3. Si une femme utilise la PP pendant l'allaitement, quand devrait-on lui conseiller de passer à une autre méthode ?
Recommandation : Les femmes peuvent utiliser la PP après les six premières semaines du post-partum et poursuivre sa utilisation sans danger pendant toute la durée de l'allaitement.
Raison fondamentale : En général, la PP est très efficace et ne présente pas de danger pendant l'allaitement maternel (69, 188).
Recommandation : Les femmes peuvent continuer à utiliser la PP lorsqu'elles arrêtent d'allaiter, du moment qu'elles ont été informées des avantages et des inconvénients de la méthode et qu'elles sont prêtes à utiliser correctement et régulièrement la PP.
Il n'est pas obligatoire pour une femme de passer de la PP à une autre méthode de planification familiale (PF) une fois qu'elle arrête d'allaiter ou après six mois du post-partum.
Raison fondamentale : La PP est une méthode contraceptive efficace, même lorsqu'on allaite, du moment qu'elle est utilisée correctement et régulièrement. Cependant, toutes les femmes devraient être informées des avantages et des inconvénients de la PP en l'absence de l'allaitement, surtout du fait que la PP doit être utilisée régulièrement et correctement pour fournir une protection efficace contre la grossesse et du fait que la PP, entraîne souvent, des saignements menstruels irréguliers (188, 285, 302).
Recommandation : Les femmes allaitantes utilisant la PP ne devraient pas, du moins pendant les six premiers mois du post-partum, changer et passer aux contraceptifs oraux combinés (COC) ou à d'autres méthodes contenant des oestrogènes.
Raison fondamentale : Même les COC à faible dose (30 mcg) diminuent la production de lait et altèrent sa composition.
Recommandation : Les femmes allaitantes peuvent passer, à n'importe quel moment, à des méthodes non hormonales.
Raison fondamentale : S'il n'est pas inséré dans les 48 heures après l'accouchement, le DIU ne sera généralement pas inséré tant qu'il n'y a pas involution utérine complète. Les DIU progestatifs ne sont pas insérés pendant les six premières semaines du post-partum même si l'involution est complète afin d'éviter les risques théoriques de l'exposition du bébé aux stéroïdes. Les diaphragmes ne sont pas ajustés tant que l'involution n'est pas complète (203, 296, 302).
Q. 4. En cas d'allaitement, y a-t-il une heure de la journée qui est la plus indiquée pour prendre la PP ?
Recommandation : La PP peut être prise à n'importe quel moment de la journée pour une utilisation efficace pendant l'allaitement. La cliente peut sélectionner une heure de son choix qui lui rappelle le moment de prise de la pilule chaque jour. Souvent, il est bon de lier la prise à un événement quotidien.
Raison fondamentale : Les femmes allaitantes ont une protection supplémentaire à cause de leur fécondité plus faible. Les données des essais cliniques montrent que la protection contre la grossesse conférée par l'utilisation de PP pendant l'allaitement est extrêmement élevée. La protection synergique contre la grossesse due à l'utilisation de la PP, en combinaison avec l'allaitement maternel, devrait suffisamment éliminer le risque de conception chez une cliente même si celle-ci prend la PP à des différents moments de la journée (39, 64, 188, 317).
Recommandation : Cependant, si une femme continue à prendre la PP après avoir cessé l'allaitement, alors il est important qu'elle se rappelle de prendre la PP chaque jour à la même heure, de préférence, en fin de l'après-midi ou quatre à cinq heures avant le moment habituel de l'activité sexuelle pour que l'effet de la pilule sur la glaire cervicale soit à son maximum au moment de l'acte sexuel.
Q. 5. Doit-on conseiller une méthode complémentaire dans les situations suivantes ?
Si une cliente allaitante est traitée aux antibiotiques,notamment des antituberculeux ?
Recommandation : Généralement, les méthodes complémentaire ne sont pas nécessaires, à moins que la femme ne prenne de la rifampicine.
A l'exception de la rifampicine, les antibiotiques sont peu susceptibles de réduire de manière significative l'efficacité de la PP chez les femmes allaitantes.
Si la femme allaitante prend de la rifampicine, elle devrait savoir que la rifampicine :
- peut passer dans le lait maternel avec des effets secondaires possibles pour le bébé,
- peut augmenter les saignements entre les règles, faire baisser les niveaux de progestatifs et diminuer peut-être, de manière significative, l'efficacité de la PP.
Raison fondamentale : Aucun fait ne montre que des antibiotiques polyvalents, tels que l'ampicilline, l'érythromycine et la tétracycline ne diminuent l'efficacité de la PP dans le cas d'études cliniques soigneusement effectuées.
La rifampicine, qui est essentiellement utilisée pour traiter la tuberculose, induit des enzymes hépatiques et augmente le métabolisme hépatique des progestatifs, diminuant ainsi l'efficacité de la PP. L'induction enzymatique hépatique de la rifampicine dure environ quatre semaines pour un traitement à court terme et huit semaines pour un traitement à long terme.
La griséofulvine, un antibiotique antifongique et un autre inducteur d'enzymes, ne diminue pas, d'après les faits, l'efficacité de la PP chez les humains mais elle pourrait augmenter les irrégularités menstruelles.
La rifampicine passe dans le lait maternel (rapport lait:plasma de 0,2 à 0,6). La griséofulvine peut également être transmise dans le lait maternel. L'exposition du nouveau-né à la rifampicine ou à la griséofulvine n'est acceptable que si les bénéfices maternels dépassent les risques éventuels pour le bébé (16, 85, 93, 302, 329).
Si une cliente allaitante suit un traitement aux anticonvulsants ?
Recommandation : Oui, généralement. Les anticonvulsants courants, les hydantoïnes (p. ex., la phénytoïne), les barbituriques (p. ex., le phénobarbital, la primidone) et probablement la carbamazépine diminuent nettement l'efficacité des contraceptifs oraux. La PP n'est pas recommandée si l'on utilise ces anticonvulsants inducteurs enzymatiques.
De plus, étant donné que les anticonvulsants sont excrétés dans le lait maternel et qu'il existe une possibilité de grave réaction adverse chez les bébés nourris au sein, il faudrait conseiller aux femmes qui prennent des hydantoïnes, des barbituriques ou de la carbamazépine pour le contrôle des crises épileptiques chroniques de trouver d'autres solutions sûres de remplacement du lait maternel.
Les contraceptifs injectables, tels que le Depo-Provera®, seront efficaces malgré la prise des anticonvulsants mais le nourrisson continuera à être exposé aux anticonvulsants.
Le traitement aux anticonvulsants n'a pas d'effet sur l'efficacité des méthodes non hormonales.
Raison fondamentale : Les effets inducteurs d'enzymes hépatiques de la plupart des anticonvulsants diminuent probablement la protection contre la grossesse et augmentent les taux de saignement irrégulier chez les utilisatrices de la PP. Il faut toutefois noter que la PP peut diminuer la probabilité de crises d'épilepsie chez les utilisatrices des anticonvulsants.
Etant donné les dangers de l'exposition foetale à la plupart des anticonvulsants, une protection complète contre la grossesse est essentielle. Bien que des doses accrues de PP puissent être efficaces, elles risquent également d'augmenter encore davantage les irrégularités de saignement (185).
Si une femme prend des hydantoïnes, des barbituriques ou de la carbamazépine, son lait contiendra des quantités significatives de ces substances. Lorsqu'il existe d'autres solutions sûres pouvant remplacer l'allaitement maternel et lorsqu'il n'est pas possible de contrôler autrement les crises d'épilepsie de la mère, les femmes traités aux anti-épileptiques sur de longues durées devraient envisager d'autres solutions sûres que l'allaitement maternel afin d'éviter une exposition chronique du bébé à ces médicaments. (9, 302, 326).
Si une cliente allaitante prend des antipaludéens ?
Recommandation : Aucune méthode complémentaire n'est nécessaire. Aucun fait ne montre que les antipaludéens diminuent l'efficacité des CO.
La chloroquine et les antipaludéens connexes sont éliminés dans le lait maternel.
Raison fondamentale : La chloroquine, la primaquine et la tétracycline n'ont pas d'effet sur les taux hormonaux des CO et il n'a été demontré qu'elles diminuent l'efficacité de la PP.
Un bébé nourri au sein peut consommer jusqu'à la moitié de la dose de 300 mg de chloroquine de la mère sur une période de 24 heures ; le rapport de lait maternel et de sang peut être de 0,36. Les enfants sont particulièrement sensibles à la chloroquine et à la primaquine.
Si l'on compare la valeur nutritive du lait pour l'enfant aux effets de la chloroquine, on ne peut généralement pas conseiller aux clientes d'arrêter l'allaitement pendant leur traitement aux antipaludéens, à moins qu'il n'existe d'autres solutions sûres de remplacement du lait maternel (9).
S'il s'agit de la première plaquette de PP d'une cliente qui allaite ?
Recommandation : Aucune méthode complémentaire n'est nécessaire. Cependant, si une femme qui allaite retrouve de nouveau sa menstruation et si elle débute la prise de la pilule après les sept premiers jours de son cycle, certains programmes recommandent qu'elle utilise une méthode complémentaire pendant sept jours après le commencement des PP.
Raison fondamentale : La glaire cervicale s'épaissit suffisamment pour empêcher la pénétration des spermatozoïdes en l'espace de 24 heures. De plus, la protection synergique contre la grossesse, conférée par l'utilisation parallèle de la PP et l'allaitement maternel, devrait écarter suffisamment le risque de conception des la cliente. Aussi, n'est-il pas nécessaire d'utiliser une méthode complémentaire pour les sept jours (39, 148, 194).
Si une cliente allaitante a oublié de prendre des pilules ?
Recommandation : Si la cliente allaitante est encore aménorrhéique, les pilules oubliées n'ont pas beaucoup de conséquences.
Si une femme allaitante qui a déjà eu un retour des menstruations oublie deux pilules ou plus, elle devrait :
- reprendre la pilule dès qu'elle s'en rappelle, prendre la prochaine pilule du jour à l'heure habituelle (pour une protection supplémentaire) et
- utiliser une méthode complémentaire ou l'abstinence pendant 48 heures (certains programmes recommandent d'utiliser une méthode complémentaire pendant sept jours).
Raison fondamentale : Après l'oubli d'une pilule, les femmes allaitantes qui prenaient auparavant la PP sont suffisamment subfécondes pour que la probabilité de tomber enceinte soit extrêmement faible.
L'effet le plus immédiat de la PP se situe au niveau de la glaire cervicale, chaque pilule pouvant offrir une protection d'environ 24 heures. Les données des essais cliniques montrent que la protection contre la grossesse conférée par l'utilisation de la PP pendant l'allaitement est élevée, démontrent un effet synergique de prévention de la grossesse de l'allaitement et l'utilisation de la PP. En outre, les femmes en aménorrhée lactationnelle ont une protection complémentaire puisqu'elles sont moins fécondes (14, 69, 148).
Si une cliente allaitante souffre de grave diarrhée et/ou vomissements ?
Recommandation : Si une femme allaitante est aménorrhéique, aucune méthode complémentaire n'est nécessaire puisque l'effet synergique de l'allaitement et de l'utilisation de la PP devrait conférer une protection suffisante contre la grossesse.
Si une femme allaitante a repris ses menstruations, certains programmes recommandent d'utiliser une méthode complémentaire pendant 48 heures ou pendant sept jours après l'arrêt des vomissements ou de diarrhée grave.
Raison fondamentale : La protection synergique conférée par l'utilisation de la PP et l'allaitement maternel devrait écarter suffisamment le risque de conception chez une cliente puisque les femmes en aménorrhée lactationnelle ont une protection complémentaire due à leur faible fécondité (69, 147, 205).
