Raison fondamentale : Bien que l'ovulation puisse survenir dès le 10ème jour du cycle menstruel, ce phénomène est rare (234). Une ovulation fertile est exceptionnelle avant le 12e jour (269). Un rapport sexuel 5 jours avant l'ovulation peut avoir jusqu'à 5 % de chances de résulter en une grossesse (66) ; cependant, puisque les experts estiment que peu d'ovulations sont fertiles avant le 13e jour, il y a très peu de chance qu'un rapport sexuel ayant eu lieu au 7e jour du cycle puisse résulter en une grossesse (269).

Généralement, l'utilisation du DMPA pendant les 7 premiers jours après les menstruations normales de la femme entraînerait une probabilité extrêmement faible d'une grossesse ayant débuté avant ou juste après l'administration (66, 104, 238, 269).

Bien que les progestatifs injectables n'aient aucun effet tératogène connu, il est, en règle générale, préférable d'éviter le risque d'une exposition foetale. De plus, une étude a suggéré que l'exposition in utero peut augmenter le risque de faible poids néonatal (28, 212, 251).

Recommandation : Pour une femme ayant des cycles menstruels, aucune méthode complémentaire n'est nécessaire si elle commence les contraceptifs injectables pendant les 7 premiers jours de son cycle et si ses règles ne sont pas terminées. S'il s'agit des 7 premiers jours de son cycle mais qu'elle n'a plus ses règles, certains programmes recommanderont peut-être l'utilisation d'une méthode complémentaire pendant 1 semaine. Les injectables peuvent être commencés n'importe quand si vous êtes raisonnablement sûr que la femme n'est pas enceinte (voir Comment être raisonnablement sûr que la femme n'est pas enceinte). Cependent, si l'injection est pratiquée après le 7e jour d'un cycle régulier, une méthode complémentaire peut être nécessaire (Voir ci-dessous).

Raison fondamentale : Il est probable que le progestatif injectable épaississe de manière efficace la glaire cervicale en 24 heures. En accord avec cette théorie, il a été montré que les pilules progestatives produisent une glaire cervicale épaissie avec une faible pénétration des spermatozoïdes dans les 3 à 4 heures qui suivent leur ingestion. Sous l'effet des progestatifs naturels également, la glaire cervicale devient peu abondante, épaisse et visqueuse et elle diminue ou empêche la pénétration des spermatozoïdes, habituellement en 24 heures, mais parfois en 48 heures. L'observation clinique est également en accord avec cette théorie (84, 126, 193, 270, 280, 316).

Le DMPA and le NET-EN suppriment l'ovulation de manière radicale (191, 303).

Recommandation : Bien qu'il soit raisonnable de croire que l'effet sur la glaire cervicale fournira rapidement une protection contraceptive en 24 heures, il semble prudent de recommander l'utilisation d'une méthode complémentaire pendant une durée allant jusqu'à 7 jours.

(Voir Question 2 pour l'initiation en post-partum et Question 3 pour l'initiation après un avortement.)

Raison fondamentale : En raison du faible risque de conception provenant des rapports sexuels non protégés au 7e jour, certains programmes peuvent recommander l'utilisation d'une méthode complémentaire pour les femmes qui n'ont pas leurs menstruations au moment de l'initiation des injectables progestatifs.

* Chez les femmes allaitantes, un saignement durant les 56 premiers jours (8 semaines) après l'accouchement n'est PAS considéré comme un saignement « menstruel » car il n'est pas précédé de l'ovulation.

Raison fondamentale : Le risque de grossesse pendant l'aménorrhée due à la lactation est très faible : < 2 % pendant les 6 premiers mois du post-partum dans le cas d'un allaitement exclusif ; < 7 % pendant les 12 premiers mois. Si la femme qui nourrit son enfant exclusivement ou presque exclusivement au sein est toujours en aménorrhée, le risque de grossesse est environ le même qu'avec les autres méthodes de contraception moderne (22, 147, 214).

Recommandation : Si la cliente ne veut pas se fier à la MAMA comme méthode de contraception, il faut idéalement attendre au moins la sixième semaine du post-partum avant de commencer les progestatifs injectables.

Raison fondamentale : En se basant sur des études chez l'animal ou sur les fluctuations des hormones sexuelles humaines pendant les six premières semaines de la vie et l'immaturité du foie du nouveau-né pour le métabolisme des stéroïdes exogènes, on considère qu'il est prudent pour la femme qui allaite d'attendre au moins la sixième semaine après un accouchement avant de commencer les contraceptifs injectables (112, 289).

Les études n'ont pas détecté d'effets cliniquement mesurables sur la santé ou la croissance des nourrissons allaités par des femmes qui utilisent les injectables progestatifs à la 6ème semaine du post-partum (135, 213, 309, 311, 318).

Raison fondamentale : Alors qu'il y aurait des inquiétudes théoriques au sujet d'une augmentation du risque de thrombose avec l'utilisation des COC au cours de la première semaine du post-partum, il n'y a aucun effet thrombogénique cliniquement connu pour les contraceptifs progestatifs ; les injectables progestatifs peuvent donc être utilisés sans danger immédiatement après un accouchement, chez les femmes qui n'allaitent pas (36, 86, 303).

Raison fondamentale : Le retour de la fécondité survient presque immédiatement après un avortement (spontané ou provoqué) : dans les 2 semaines pour un avortement au cours du premier trimestre et dans les 4 semaines pour un avortement au cours du second trimestre. Dans les 6 semaines qui suivent un avortement, une ovulation est survenue chez 75 % des femmes (164, 206).

Tel que constaté ci-dessus, il n'y a aucun effet thrombogénique connu pour les contraceptifs progestatifs ; les injectables progestatifs peuvent donc être utilisés sans danger immédiatement après un avortement (spontané ou provoqué) (36, 86, 303).

Raison fondamentale : Après l'arrêt du DMPA, la conception survient dans les 7 mois pour 50 % des femmes environ (p. ex., 10 mois après la dernière injection). Ce délai dans la conception est approximativement 4 mois plus long que le temps nécessaire pour la survenue d'une grossesse chez une femme qui arrête les COC, le DIU ou les méthodes de barrière. Une quantité résiduelle de DMPA restera dans la circulation pendant 7 à 9 mois après une injection puis le taux sérique de DMPA ne sera plus détectable. Deux à trois ans après l'arrêt du DMPA, la proportion de femmes chez lesquelles il y a eu conception est pratiquement la même que celle des femmes qui ont arrêté d'utiliser le DIU, le diaphragme et les COC. On suppose que le délai du retour de la fécondité avec le NET-EN n'est pas plus long qu'avec le DMPA (21, 127, 191, 239, 303).

Raison fondamentale : Le DMPA apporte de nombreux avantages non contraceptifs dont une diminution des pertes sanguines menstruelles, une protection contre l'endométriose, les MIP aiguës et la grossesse ectopique, ainsi qu'une protection contre le cancer de l'endomètre, ce qui est particulièrement important pour les femmes plus âgées. Le DMPA peut également empêcher la falciformation intravasculaire, ce qui représente un avantage supplémentaire pour les femmes atteintes de drépanocytose. D'autres effets pouvant être attribués à l'utilisation du DMPA comprennent une légère augmentation du poids et des modifications discrètes (sans signification clinique) des courbes des lipides plasmatiques. Un risque théorique d'ostéoporose est actuellement étudié (54, 55, 137, 177, 208, 247, 258, 270).

Puisque les femmes âgées de plus de 35 ans sont davantage exposées au risque de cancer de l'endomètre (et de l'ovaire), il est particulièrement important :

• d'évaluer soigneusement des saignements irréguliers avant d'administrer l'injectable et
• de considérer plus sérieusement que le cancer est une cause possible si la femme présente des saignements irréguliers après une aménorrhée prolongée.

Raison fondamentale : L'aménorrhée sous contraceptifs progestatifs est une preuve de faibles taux oestrogéniques, et les estrogènes sont nécessaires pour le développement et le maintien de la résistance osseuse (pour prévenir l'ostéoporose). Le pic de solidité (de densité) de la colonne vertébrale est atteint chez les filles vers l'âge de 16 ans ; la plus grande augmentation de la densité osseuse survient dans les deux premières années après les ménarches.

Raison fondamentale : Les progestatifs injectables n'ont pas d'effet cumulatif ; le temps nécessaire pour que le produit soit éliminé par l'organisme est le même après plusieurs injections qu'après une seule injection.

Raison fondamentale : Il est raisonable de s'attendre à une aménorrhée chez les utilisatrices de progestatifs injectables, et la fréquence de l'aménorrhée augmente avec la durée de l'utilisation de l'injectable progestatif (50 % des femmes à la fin de la première année d'utilisation, deux tiers à la fin de la seconde année). Les femmes ayant reçu une orientation au sujet de cet effet secondaire possible seront moins préoccupées en cas d'aménorrhée prolongée.

Recommandation : Le problème de la relation entre les progestatifs injectables et l'ostéoporose est étudié actuellement. En théorie, ceci peut être une préoccupation particulière pour les femmes plus âgées en aménorrhée prolongée (voir Question 4, sur l'aménorrhée due au DMPA avant l'âge de 16 ans).

Raison fondamentale : L'aménorrhée prolongée résultant de l'utilisation des progestatifs injectables est due à une atrophie de l'endomètre. Il n'existe aucun risque d'hyperplasie de l'endomètre. En réalité, le DMPA protège contre le cancer de l'endomètre.

• jusqu'à 2 semaines en retard, voire 4 semaines selon la population, ou
• jusqu'à 4 semaines en avance, bien que ceci ne soit pas l'idéal.

Recommandation : Pour le NET-EN, dans le cas d'injections bimestrielles, il est acceptable de pratiquer l'injection suivante.

• jusqu'à 1 semaine en retard, voire 2 semaines selon la population, ou
• jusqu'à 2 semaines en avance, bien que ceci ne soit pas l'idéal.

Recommandation : Si une cliente se présente après la période de tolérance, lui expliquer que le retard dans l'administration des injections de progestatifs augmente le risque de grossesse et l'exposition in utero à l'injectable progestatif. Il est acceptable de pratiquer l'injection de progestatif seulement si l'on peut s'assurer de manière raisonnable qu'elle n'est pas enceinte (voir Comment être raisonnablement sûr que la femme n'est pas enceinte). Bien qu'il soit raisonnable de croire que l'effet sur la glaire cervicale fournira rapidement une protection contraceptive en 24 heures, il semble prudent de recommander l'utilisation d'une méthode complémentaire pendant une durée allant jusqu'à 7 jours. Reprogrammer l'injection suivante (dans 3 mois pour le DMPA ou 2 mois pour le NET-EN).

Raison fondamentale : Il a été démontré que le temps nécessaire aux taux de progestatifs pour devenir insuffisants pour la contraception pouvaient varier d'une population à une autre. Les études montrent que les femmes thaïlandaises semblent métaboliser rapidement le DMPA. Il a été également démontré que le poids avait une influence indépendante sur les taux de progestatifs (chez les femmes plus lourdes, les effets contraceptifs durent plus longtemps) (19, 87, 94, 304).

Si le fait de conseiller et de rassurer la cliente n'est pas suffisant et qu'elle désire continuer à utiliser cette méthode, la conduite à tenir suivante peut être essayée :

• utilisation à court terme (7 à 21 jours) de COC ou d'oestrogènes, ou
• ibuprofène (ou anti-inflammatoires non stéroïdiens similaires, autres que l'aspirine), ou
• si l'injection précédente a été pratiquée plus de 4 semaines auparavant, l'administration d'une autre injection peut se révéler efficace.

Recommandation : Une hémorragie abondante (supérieure à une menstruation normale) est peu courante ; elle peut généralement être contrôlée par administration de doses plus élevées de COC (ou d'oestrogènes). Chez certaines femmes, il sera nécessaire d'arrêter les progestatifs injectables pour raisons médicales à cause des hémorragies abondantes ou du désir de la cliente.

En cas de suspicion, tout état de santé anormal qui entraîne une hémorragie abondante ou prolongée doit être examiné et traité de manière appropriée.

Il se peut que certaines hémorragies abondantes ne se normalisent pas et qu'il soit nécessaire d'arrêter les injections.

Evaluer et traiter l'anémie, si nécessaire. Donner des conseils en nutrition sur le besoin d'accroître l'apport d'aliments contenant du fer.

Ne pas réaliser d'évacuation utérine, à moins qu'une autre raison médicale soit suspectée (l'aspiration est généralement la meilleure méthode d'évacuation utérine).

Raison fondamentale : La conduite à tenir devant des saignements irréguliers ou prolongés peut consister à:

• reconstruire l'endomètre avec des COC/oestrogènes, ou
• traiter par l'ibuprofène* (qui bloque la synthèse des prostaglandines et diminue donc les saignements utérins) (61, 303, 312).

Raison fondamentale : Une étude a montré une diminution du nombre de jours de saignement et/ou de spotting chez les femmes immédiatement après chaque réinjection, toutes les 12 semaines. Une autre étude n'a montré aucune différence significative dans les modes de saignement des adolescentes qui ont reçu une réinjection à six semaines en comparaison avec celles qui ont eu la réinjection à 12 semaines.Toutefois, les études sont trés limitées et d'autres recherches nécessaires (111, 313).

Raison fondamentale : Les infirmières, sage-femmes et autres personnels de santé publique peuvent être formés de manière appropriée pour initier et renouveler les progestatifs injectables (303).

• le nettoyage du site d'injection du progestatif ;
• l'utilisation d'aiguilles et seringues stériles (de préférence à usage unique et jetables) ;
• si la stérilisation des aiguilles et seringues réutilisables n'est pas possible, une décontamination à l'eau de Javel suivie d'une désinfection de haute qualité — si elle est réalisée correctement — peut être utilisée ; et
• une destruction sans danger des seringues et aiguilles à usage unique.

Le problème croissant de la transmission des virus de l'hépatite B et du SIDA aux clientes, aux prestataires et aux personnels de santé, particulièrement aux personnels responsables de l'entretien et du nettoyage, est un autre sujet de préoccupation. Pour diminuer ce risque, quand cela est possible, des seringues et aiguilles à usage unique doivent êre utilisées. Dans le cas de l'utilisation de seringues et aiguilles réutilisables, elles doivent être décontaminées immédiatement après utilisation par trempage dans une solution chlorée à 0.5 % ou tout autre désinfectant approuvé disponible localement. Ces pratiques, quand elles sont associées à une destruction correcte des seringues et aiguilles à usage unique, assurent la protection contre une contamination accidentelle par piqûre du personnel de santé, en particulier du personnel responsable de l'entretien et du nettoyage (272).

Raison fondamentale : L'injection dans le deltoïde est généralement mieux acceptée par la cliente et est d'accès plus facile pour le prestataire de services (303).

Certains prestataires préfèrent injecter le NET-EN dans le muscle fessier parce que l'excipient huileux du NET-EN demande l'utilisation d'une aiguille de calibre plus gros et que l'injection peut être douloureuse.