Progestatif	Oestrogène naturel	Noms de marques
25 mg d'acétate de médroxyprogestérone dépôt (DMPA)	5 mg d'estradiol cypionate	Cyclofem
50 mg d'énan-thate de noréthistérone (NET-EN)	5 mg d'estradiol valerate	Mesigyna
150 mg d'acétophénide de dihydroxyprogestérone	10 mg d'énanthate d'estradiol	Deladroxate

Les 2 premiers produits sont de nouveaux produits approuvés par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) qui sont de plus en plus utilisés dans le monde ; le troisième est surtout utilisé dans quelques pays d'Amérique latine. Les 3 formules confèrent une protection très efficace contre la grossesse pendant une période de 30 jours et c'est la raison pour laquelle on les appelle les « injectables mensuels ».

Les CIC comportent certaines analogies avec les injectables progestatifs : les 2 nouveaux CIC contiennent précisément le même progestatif que les deux injectables progestatifs les plus utilisés (Depo Provera et Noristerat). Mais la dose de progestatif reçue est bien plus faible dans le cas des nouveaux CIC. C'est la présence de l'oestrogène dans les CIC qui constitue la grande différence entre les CIC et les injectables progestatifs. L'oestrogène est intégré, surtout pour améliorer la régularité du cycle menstruel.

Les CIC et les contraceptifs oraux combinés (COC) sont des contraceptifs hormonaux combinés. Outre la voie d'administration, du point de vue de la sécurité, la différence la plus importante est la présence d'un oestrogène dans les CIC comparé à un oestrogène synthétique dans les COC. On sait actuellement que les oestrogènes naturels ont des effets très favorables sur le métabolisme des lipides et la fonction cardio-vasculaire. On a constaté que l'utilisation d'oestrogènes naturels chez les femmes après la ménopause a un effet protecteur contre les maladies cardio-vasculaires, y compris les attaques cérébrovasculaires et les problèmes cardiaques. L'oestradiol a des effets directs sur la paroi artérielle et sur diverses étapes de la formation de plaques athéroscléreuses, entraînant un accroissement du flux sanguin dans les tissus et comportant un effet antiathéroscléreux. Ces effets bénéfiques ne sont pas atténués par l'adjonction d'un progestatif à l'oestradiol.

D'après les faits susmentionnés, les CIC pourraient être jugés plus sûrs que les COC mais suite à l'introduction récente des 2 nouveaux CIC, on ne dispose pas encore d'information sur la sécurité à long terme de l'utilisation de ces CIC. Aussi, les critères médicaux actuels concernant l'utilisation des CIC proviennent-ils surtout des informations qui existent sur l'utilisation de COC.

Si, les CIC sont donnés pendant les sept premiers jours du cycle menstruel, aucune méthode d'appoint n'est nécessaire. Si les CIC sont administrés après les sept premiers jours d'un cycle ou si la femme n'a pas ses menstruations, une méthode d'appoint est recommandée pendant sept jours. D'autres experts recommandent que, si Cyclofem et Mesigyna ne sont pas administrés dans les 5 premiers jours du cycle menstruel, d'utiliser une méthode d'appoint pendant sept jours.

Par hypothèse, tous CIC administrés dans les sept premiers jours du cycle menstruel n'ont pas besoin d'une méthode d'appoint.

Raison fondamentale : Le Deladroxate peut être commencé pendant les 7 premiers jours du cycle, possiblement plus tard. Pour le Cyclofem et le Mesigyna (les 2 nouvelles formules à faible dose de CIC), la plupart des essais cliniques ont utilisé les 5 premiers jours du cycle comme période de démarrage. Mais on est en train d'étudier la possibilité d'étendre cette période pour la première injection jusqu'au 7e jour du cycle menstruel.

Mais certains experts pensent que les CIC à dose plus faible sont efficaces au moins aussi rapidement que les COC. Ces CIC comportent un effet d'oestrogène légèrement moindre et un effet de progestatif plus prononcé que les COC. Et l'on suppose que leur effet sur la glaire cervivale est au moins aussi rapide que l'effet des COC (46, 152).

Raison fondamentale : Il n'existe pas de données sur les effets des injectables combinés utilisés pendant l'allaitement. Les raisons suivantes se fondent sur ce qu'on connaît des COC.

Comme les COC de faible dose (30 mcg) diminuent la production de lait ; les injectables contenant des oestrogènes, bien qu'ils aient une dose d'oestrogène plus faible que les COC, pourraient avoir un effet analogue mais la question n'a pas encore été étudiée (310, 311).

Raison fondamentale : La coagulation du sang et la fibrinolyse sont généralement normalisées à la 3e semaine du post-partum (et sont proches de la normale à 2 semaines du post-partum). Les CIC ont des effets mineurs sur la coagulation du sang (51, 98).

Raison fondamentale : Les CIC peuvent être commencés à n'importe quel moment après un avortement du premier ou du second trimestre ou après l'avortement septique (310).

La période de grâce des CIC est officiellement de 3 jours. Si une cliente vient après la période de grâce (33 jours après l'injection précédente), il faut lui indiquer que le retard au niveau de l'administration des injections accroît le risque de grossesse. Il est raisonnable d'offrir une réinjection à une femme qui vient après la période de grâce si elle indique que, au-delà de la période de grâce, elle s'est abstenue de relations sexuelles ou qu'elle a toujours utilisé une méthode d'appoint, ou encore si le prestataire peut être relativement sûr que la femme n'est pas enceinte.

Raison fondamentale : Les essais cliniques ont étudié l'efficacité des CIC administrés du 27e au 33e jour après l'injection précédente et ils ont montré une efficacité très élevée. Certaines études ont montré que le risque d'ovulation est faible jusqu'à 60 jours après l'injection précédente de Cyclofem ou de Mesigyna (1, 18, 235).

Recommandation : Le foetus sera exposé aux hormones injectables si la femme est enceinte au moment où elle reçoit l'injection suivante. Toutefois, il n'existe aucune prevue que l'exposition foetale aux CIC est dangereuse.

Raison fondamentale : Bien que les progestatifs injectables n'aient aucun effet tératogène connu, il est, en règle générale, préférable d'éviter le risque d'une exposition foetale (28, 251).

Recommandation : Il est acceptable de donner l'injection si vous êtes raisonnablement sûr que la femme n'est pas enceinte (voir Comment être raisonnablement sûr que la femme n'est pas enceinte). Certains programmes conseilleront à la femme d'utiliser une méthode d'appoint jusqu'à la fin de ses regles.

Raison fondamentale : Environ 20 % des utilisatrices des CIC ont des saignements menstruels fréquents ou prolongés pendant les trois premiers mois. Mais ces irrégularités, par rapport aux modes normaux, tendent à diminuer avec le temps (300).

Recommandation : Si les saignements s'arrêtent et si la femme souhaite continuer d'utiliser les CIC, il faudrait d'abord la rassurer en l'informant que ces effets n'entraînent généralement aucun danger pour la santé et tendent à s'améliorer avec le temps.

Raison fondamentale : Comparativement aux femmes qui n'utilisent aucune méthode contraceptive, les utilisatrices des CIC connaissent une incidence nettement plus importante de saignement fréquent, irrégulier ou prolongé (300).

Recommandation : Si les saignements durent plus longtemps que ceux précédant l'emploi des CIC, la première approche consiste à donner des conseils et des informations en vue de rassurer la cliente.

Si les saignements sont intolérables pour la femme mais qu'elle souhaite continuer les CIC, on peut essayer d'administrer à court terme des oestrogènes supplémentaires (ou des COC) ou des inhibiteurs de prostaglandine.

Raison fondamentale : Il existe peu de recherche faite sur la prise en charge de saignements abondants chez les utilisatrices des CIC. Les saignements prolongés ou abondants chez les utilisatrices des COC ou des injectables progestatifs peuvent être traités en stabilisant l'endomètre grâce à des doses accrues d'oestrogène ou en administrant de l'ibuprofène (ou des médicaments anti-inflammatoires semblables non stéroïdes) qui bloquent la synthèse de prostaglandines et, par conséquent, diminuent les saignements utérins (261, 303).

Recommandation : Certaines femmes qui ne peuvent pas tolérer des saignements abondants ou prolongés et arrêteront les CIC et auront besoin d'une autre méthode. Evaluer et traiter l'anémie, si nécessaire. Ne pas procéder à l'évacuation utérine à moins que l'on ne soupçonne une autre raison médicale (l'évaluation par aspiration est généralement préférable à la méthode d'évacuation utérine).

Raison fondamentale : Les infirmiers, sages-femmes et autres agents de santé à base communautaire peuvent recevoir une formation appropriée pour initier et renouveler les injectables (303).

Recommandation : Dans certaines circonstances, on peut fournir le nécessaire aux clients pour l'autoadministration ou l'administration de l'injection par une autre personne, du moment qu'on peut garantir les bonnes conditions de stockage et de prévention des infections et que la femme sait où elle peut obtenir des services de soutien en cas de problème.

Toutefois, certaines femmes préfèrent peut-être les périodes menstruelles plus fiables dues aux CIC avec 10 mg d'énanthate d'estradiol et 150 mg d'acétophénide de dihydroxyprogestérone (ce « signal menstruel » peut être un rappel montrant qu'une nouvelle injection est nécessaire) ou peut être en raison de référence personnelle. Les CIC plus vieux sont également disponibles s'il s'agit là d'un choix approprié pour certaines femmes.

Raison fondamentale : Les CIC, aussi bien les anciens que les nouveaux, ont une efficacité très élevée. Mais le problème théorique se pose pour l'utilisation mensuelle de 10 mg d'oestrogène à cause des effets négatifs possibles sur la coagulation du sang. Les nouveaux CIC, tels que le Cyclofem et Mesigyna, contiennent la moitié de la dose d'oestrogène par rapport aux plus anciens CIC. La dose de CIC plus faible comporte, du moins théoriquement, un risque moins élevé.