Raison fondamentale : Les taux sanguins de lévonorgestrel atteignent un niveau suffisant pour prévenir la conception 24 heures après l'insertion.

Bien que l'ovulation puisse survenir dès le 10ème jour du cycle menstruel, ce phénomène est rare (238). Une ovulation fertile est exceptionnelle avant le 12e jour (269). Un rapport sexuel 5 jours avant l'ovulation peut avoir jusqu'à 5 % de chances de résulter en une grossesse (66) ; cependant, puisque les experts estiment que peu d'ovulations sont fertiles avant le 13e jour, il y a très peu de chance qu'un rapport sexuel ayant eu lieu au 7e jour du cycle puisse résulter en une grossesse (269).

Généralement, l'utilisation des implants Norplant pendant les 7 premiers jours après les menstruations normales de la femme entraînerait une probabilité extrêmement faible d'une grossesse ayant débuté avant ou juste après l'administration (104).

Recommandation : Pour une femme ayant des cycles menstruels, aucune méthode complémentaire n'est nécessaire si elle commence les implants Norplant pendant les 7 premiers jours de son cycle et si ses règles ne sont pas terminées. S'il s'agit des 7 premiers jours de son cycle mais qu'elle n'a plus ses règles, certains programmes recommanderont peut-être l'utilisation d'une méthode complémentaire pendant 1 semaine. Les implants Norplant peuvent être insérés n'importe quand si vous êtes raisonnablement sûr que la femme n'est pas enceinte (voir Comment être raisonnablement sûr que la femme n'est pas enceinte). Cependant, si l'insertion est pratiquée après le 7e jour d'un cycle régulier, une méthode complémentaire peut être nécessaire (Voir ci-dessus).

Raison fondamentale : Il est probable que les implants Norplant épaississent de manière efficace la glaire cervicale en 24 heures. En accord avec cette théorie, il a été montré que les pilules progestatives produisent une glaire cervicale épaissie avec une faible pénétration des spermatozoïdes dans les 3 à 4 heures qui suivent leur ingestion. Sous l'effet des progestatifs naturels également, la glaire cervicale devient peu abondante, épaisse et visqueuse et elle diminue ou empêche la pénétration des spermatozoïdes, habituellement en 24 heures, mais parfois en 48 heures. L'observation clinique est également en accord avec cette théorie (84, 126, 193, 270, 280, 316).

Recommandation : Bien qu'il soit raisonnable de croire que l'effet sur la glaire cervicale fournira rapidement une protection contraceptive en 24 heures, il semble prudent de recommander l'utilisation d'une méthode complémentaire pendant une durée allant jusqu'à 7 jours.

Raison fondamentale : En raison du faible risque de conception provenant des rapports sexuels non protégés au 7e jour, certains programmes peuvent recommander l'utilisation d'une méthode complémentaire pour les femmes qui n'ont pas leurs menstruations au moment de l'initiation des implants Norplant.

* Norplant est la marque déposée du Population Council pour les implants sous-dermiques au levonorgestrel.

Raison fondamentale : Le risque de grossesse pendant l'aménorrhée due à la lactation est très faible : < 2 % pendant les 6 premiers mois du post-partum dans le cas d'un allaitement exclusif ; < 7 % pendant les 12 premiers mois. Si la femme qui nourrit son enfant exclusivement ou presque exclusivement au sein est toujours en aménorrhée, le risque de grossesse est environ le même qu'avec les autres méthodes de contraception moderne (22, 147, 214).

Recommandation : Si la cliente nourrit son enfant exclusivement au sein mais ne veut pas se fier à la MAMA comme méthode de contraception, il faut idéalement attendre au moins la sixième semaine du post-partum avant d'insérer les implants Norplant. Si elle allaite partiellement son enfant et ne veut pas se fier à la MAMA comme méthode de contraception, il est également conseillé d'attendre la 6ème semaine du post-partum avant de commencer l'utilisation des implants Norplant.

Raison fondamentale : En se basant sur des études chez l'animal ou sur les fluctuations des hormones sexuelles humaines pendant les six premières semaines de la vie et l'immaturité du foie du nouveau-né pour le métabolisme des stéroïdes exogènes, on considère qu'il est prudent pour la femme qui allaite d'attendre au moins la sixième semaine après un accouchement avant de commencer les contraceptifs progestatifs (112, 289).

La plupart des études (2, 63, 242, 309, 311) n'ont pas détecté d'effets cliniquement mesurables sur la santé ou la croissance des nourrissons allaités par des femmes qui ont commencé à utiliser les implants Norplant après la 6ème semaine du post-partum, bien que toutes les études ne présentent pas des résultats cohérents (62, 241). En s'appuyant sur la littérature actuelle, y compris celles concernant les autres méthodes progestatives (135, 187, 309, 311), l'existence d'un effet significatif sur la croissance des nourrissons allaités par des mères ayant commencé les implants Norplant après la 6ème semaine du post-partum semble peu probable.

Recommandation : Les programmes qui désirent donner aux clientes la possibilité d'une insertion des implants Norplant immédiatement après un accouchement doivent aussi leur donner la possibilité de revenir après 6 semaines pour cette insertion.

Raison fondamentale : Dans certains services, l'accès à l'insertion des implants Norplant peut être difficile à obtenir en dehors de la période de l'accouchement.

Raison fondamentale : Alors qu'il y aurait des inquiétudes théoriques au sujet d'une augmentation du risque de thrombose avec l'utilisation des COC au cours de la première semaine du post-partum, il n'y a aucun effet thrombogénique cliniquement connu pour les contraceptifs progestatifs ; les implants Norplant peuvent donc être utilisés sans danger immédiatement après un accouchement, chez les femmes qui n'allaitent pas (36, 86, 306).

* Chez les femmes allaitantes, un saignement durant les 56 premiers jours (8 semaines) après l'accouchement n'est PAS considéré comme un saignement « menstruel » car il n'est pas précédé de l'ovulation.

Raison fondamentale : Voir Contraceptifs injectables progestatifs, Question 4, pour des questions au sujet des mèthodes qui emploivent un progestatif.

• Si possible, assurer entièrement l'orientation et le dépistage le jour de l'insertion.
• Un système de consultations préliminaires de routine n'est pas nécessaire.

Une consultation pendant les trois premiers mois peut être conseillée si elle s'avère nécessaire pour conseiller davantage la cliente ou pour vérifier le site d'insertion.

Informer la femme que le retrait sera nécessaire (après 5 ans d'utilisation ou plus tôt si elle le désire) et lui fournir un moyen de se souvenir de cette date.

Les visites sont encouragées pour d'autres soins préventifs de santé reproductive, s'il sont offerts, dont la fourniture de préservatifs, le cas échéant.

Raison fondamentale : La cliente doit être encouragée à revenir au centre pour tout problème ou toute question, après 5 ans ou quand elle désire le retrait des implants, et pour des soins plus généraux en matière de reproduction. En l'absence de plaintes, il n'est pas nécessaire que la femme se présente régulièrement à des consultations en contraception avant la fin des 5 ans (72, 219, 332).

Devant un spotting prolongé ou une hémorragie discrète (équivalente à une menstruation régulière mais d'une durée plus longue), la cliente doit tout d'abord être conseillée et rassurée. On doit lui expliquer qu'en l'absence de preuves d'autres maladies, les saignements irréguliers surviennent fréquemment avec l'utilisation des implants Norplant.

Si le fait de conseiller et de rassurer la cliente n'est pas suffisant et qu'elle désire continuer à utiliser les implants Norplant, la conduite à tenir suivante peut être essayée :

• utilisation à court terme (7 à 21 jours) de COC ou d'oestrogènes, ou
• utilisation d'ibuprofène (ou anti-inflammatoires non stéroïdiens similaires, autres que l'aspirine).

Raison fondamentale : Les implants Norplant peuvent entraîner une augmentation des saignements chez certaines femmes et une diminution de ceux-ci chez d'autres ; de plus, les modifications du flux menstruel tendent à s'atténuer avec le temps (48, 219, 288).

La conduite à tenir devant des saignements irréguliers consiste à reconstruire l'endomètre avec des COC/oestrogènes, ou à traiter par l'ibuprofène* qui bloque la synthèse des prostaglandines et diminue donc les saignements utérins. (Les COC sont préférables aux oestrogènes car les implants Norplant délivrent une quantité de progestérone tellement faible que l'effet contraceptif sur la glaire cervicale peut être diminué par l'addition d'oestrogène seul) (61, 303).

* Il faut employer des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (p. ex. ibuprofène) au lieu d'aspirine en raison des effets inhibiteurs plus durables de l'aspirine sur l'agrégation des plaquettes (l'asprine encourage le saignement) (5,83).

Recommandation : En cas de suspicion, tout état de santé anormal qui entraîne une hémorragie abondante ou prolongée doit être examiné et traité de manière appropriée.

Il se peut que certaines hémorragies abondantes ne se normalisent pas. Dans certains cas, le retrait des implants Norplant sera exigé pour raisons médicales à cause des hémorragies abondantes ou du désir de la cliente. Evaluer et traiter l'anémie, si nécessaire. Donner des conseils en nutrition sur le besoin d'accroître l'apport d'aliments contenant du fer.

Ne pas réaliser d'évacuation utérine, à moins qu'une autre raison médicales soit suspectée (l'aspiration est généralement la meilleure méthode d'évacuation utérine).

Raison fondamentale : Tout médecin, infirmière, sage-femme ou autre personnel de santé ayant reçu la formation appropriée peut pratiquer l'insertion et le retrait des implants Norplant (219).

• un lavage approprié des mains du prestataire et un nettoyage soigneux du site d'insertion ;
• une décontamination correcte des lames et autres instruments réutilisables ;
• une stérilisation (ou au minimum, une désinfection de haute qualité) de tout le matériel ; et
• une élimination sans danger des lames et autres instruments jetables.

Le problème croissant de la transmission des virus de l'hépatite B et du SIDA aux clientes, aux prestataires et aux personnels de santé, particulièrement aux personnels responsables du nettoyage, est un autre sujet de préoccupation. Pour diminuer ce risque, les déchets contaminés par le sang doivent être rejetés correctement et les gants, instruments et autres objets souillés doivent être décontaminés, puis soigneusement nettoyés et désinfectés après chaque utilisation.

La stérilisation (la destruction de tous les microorganismes y compris les endospores) est la meilleure procédure pour traiter les instruments et autres objets qui sont en contact avec la circulation sanguine ou qui touchent les tissus sous-cutanés. Quand la stérilisation n'est pas possible, une désinfection de haute qualité (qui détruit tous les microorganismes sauf certaines endospores) est acceptable. Quelle que soit la méthode (stérilisation ou désinfection de haute qualité) utilisée pour les instruments et autres objets, un nettoyage soigneux de la main et du bras de la cliente pour éliminer les souillures et les matières organiques est également nécessaire pour prévenir l'infection. Un pansement adapté et l'instruction de la cliente au sujet de l'hygiène du site d'insertion sont également importants (272).

Une femme peut refuser qu'on lui retire les implants Norplant après cinq ans. Dans ce cas, il faudrait lui donner une orientation sur les risques éventuels (y compris la grossesse ectopique) et les avantages contraceptifs. Si la femme refuse encore de faire retirer les implants, on devrait l'encourager à utiliser une autre méthode contraceptive.

Raison fondamentale : Les implants Norplant sont une méthode contraceptive très efficace pendant les cinq années suivant l'insertion. Pendant les cinq premières années d'utilisation, le risque de grossesse extra-utérine est également moindre (comparé à l'utilisation d'aucune méthode). Les niveaux sanguins de l'hormone libérée par les implants diminuent avec le temps. Aussi, suppose-t-on que les taux de grossesse et de grossesse extra-utérine vont augmenter après cinq ans. C'est la raison pour laquelle l'on recommande de faire retirer les implants Norplant après cinq ans d'utilisation.

Des données récentes provenant d'une étude chinoise de grande envergure clarifie certaines de ces questions. Les femmes qui pesaient moins de 60 kilogrammes et les femmes qui avaient plus de 30 ans au moment de l'insertion des implants n'avaient pas d'augmentation notable de taux de grossesse pendant la sixième et la septième années d'utilisation, comparé aux taux de la cinquième année, et les taux de grossesse restaient encore très faibles. Une seconde étude bien plus petite faite au Chili indique que le taux de grossesse pendant l'utilisation des implants augmente et passe à quatre pour 100 femmes-années de la sixième à la huitième années mais qu'aucune grossesse extra-utérine n'a eu lieu après la cinquième année. Ces données montrent peut-être que, même si les niveaux sanguins du médicament sont diminués après cinq ans d'utilisation, cette réduction est plus ou moins contrebalancée par le vieillissement de la femme, facteur qui peut surtout affecter les femmes de plus de 30 ans qui ont participé à l'étude.

Bien que la recommandation générale de faire retirer les implants Norplant après cinq ans d'utilisation concerne toutes les femmes, les données chinoises et chiliennes indiquent qu'on peut bénéficier d'un peu plus de temps pour organiser et mettre en place les services de retrait après cinq ans pour les populations comptant une grande proportion de femmes qui pèsent moins de 60 kilogrammes ou qui ont plus de 35 ans à la fin des cinq années d'utilisation des implants.

Il convient d'accorder une grande priorité à l'orientation de femmes qui souhaitent faire retirer des implants vers des prestataires formés qui disposent des compétences nécessaires pour effectuer ces retraits. Cependant, si une femme ne veut pas qu'on retire les implants Norplant, il faut l'informer des risques (et des avantages contraceptifs) liés à l'utilisation des implants Norplant après cinq ans, notamment le diminution de l'efficacité et le risque d'une grossesse extra-utérine. Il faudrait lui offrir une autre méthode contraceptive et lui apprendre les signes et symptômes d'une grossesse en général ou d'une grossesse extra-utérine en particulier. On lui conseillera également de revenir à la clinique si elle remarque des signes ou symptômes de grossesse ou de grossesse extra-utérine (219, 331, 338, 354).

Raison fondamentale : Vu que les implants contraceptifs Norplant offrent un niveau élevé de protection contre toute grossesse pendant les cinq premières années, le nombre de grossesses extra-utérines est moindre comparé à la non-utilisation de la contraception. Les données indiquent que le taux de grossesse extra-utérine des implants Norplant est analogue aux taux de grossesse extra-utérine d'autres méthodes très efficaces, telles que la stérilisation féminine. Cependant, le pourcentage de grossesses qui se présentent comme des grossesses extra-utérines pendant l'utilisation des implants Norplant est un peu plus élevé que le pourcentage de grossesses qui sont extra-utérines pendant l'utilisation de la plupart d'autres méthodes contraceptives (219, 349, 357).

Raison fondamentale : Les femmes d'un poids très élevé utilisant les implants Norplant avec capsules dures ont un risque de grossesse plus élevé que les femmes utilisant les capsules souples car moins d'hormones sont diffusées à travers les capsules dures. Les implants Norplant fabriqués avec des capsules dures avaient un taux d'échec cumulé sur cinq ans de 4,5 % chez les femmes qui pesaient 60 à 69 kg. Par contre, les implants Norplant fabriqués avec des capsules souples avaient un taux d'échec cumulé sur cinq ans de 1,5 % chez les femmes qui pesaient 60 à 69 kg. Cette différence entre les capsules souples et dures est plus prononcée pour les femmes de poids très élevé. Les femmes qui pesaient plus de 70 kg avaient un taux d'échec cumulé sur cinq ans de 9,3 % pour les implants Norplant avec capsules dures et de 2,4 % pour les capsules souples.

Des données récentes de la Chine indiquent des taux d'échec cumulés sur cinq ans pour les capsules dures plus faibles que les taux d'échec susmentionnés. Mais un nombre accru de grossesses reste associé à un poids plus élevé — 1,46 grossesses (sur plus de cinq ans) pour 100 femmes pesant entre 50 et 59 kg, 2,08 grossesses (sur plus de cinq ans) pour 100 femmes pesant entre 60 et 69 kg et 4,58 grossesses (sur plus de cinq ans) pour les femmes pesant 70 kg ou plus.

Taux d'echec cumulés sur cinq ans pour les implants Norplant
	Données regroupées des essais cliniques, 1988 (254)		Données de la Chine, 1995 (338)
Poids de l'utilisatrice	Capsules souples	Capsules dures	Capsules dures
60-69 kg	1.5%	4.5%	2.08%
70 kg or more	2.4%	9.3%	4.58%

• l'orientation des éventuelles utilisatrices (notamment le fait que certains retraits peuvent être difficiles et exiger plus d'une procédure de retrait),
• l'orientation pour indiquer que le retrait est entièrement volontaire et que c'est le choix de la cliente,
• les mesures de prévention des infections, et
• les techniques d'insertion et de retrait des implants (en insistant sur la formation pour le retrait).

Raison fondamentale : La formation en orientation est tout aussi importante que la formation technique pour les prestataires qui offrent les implants Norplant. La formation en orientation devrait aider les prestataires à communiquer efficacement les avantages et les inconvénients de la méthode, les effets secondaires possibles, la durée de protection fournie, les procédures d'insertion et de retrait, les raisons exigeant que l'on revienne à la clinique et l'information sur les soins de suivi.

L'insertion et le retrait des implants Norplant sont des procédures chirurgicales mineures. Par conséquent, tous les centres qui insèrent et qui retirent des implants Norplant doivent respecter les mesures fondamentales de prévention des infections. Il est relativement facile d'apprendre les procédures d'insertion et de retrait mais il faut donner une formation formelle pour minimiser le risque de retrait difficile pouvant résulter de mauvaises techniques d'insertion. Il convient d'insister sur la formation portant sur le retrait pour permettre aux prestataires de comprendre la relation entre une bonne insertion et la facilité du retrait des implants. Les prestataires qui ont maîtrisé les compétences d'insertion et de retrait sur des modèles avant la situation réelle arrivent à la compétence en très peu de temps.

Recommandation : Les médecins, les infirmiers, les sages-femmes, les paramédicaux et autres agents de santé peuvent pratiquer l'insertion et le retrait s'ils sont correctement formés.

Raison fondamentale : Les études ont démontré que, suite à une formation appropriée, les agents de santé, autres que des médecins, peuvent insérer et retirer sans danger les implants Norplant (219, 342,346).

Recommandation : Oui. Les antécédents de chéloïdes ne constituent pas une raison de restreinte d'insertion ou de retrait des implants Norplant. Mais une femme avec des antécédents de chéloïdes ou des antécédents familiaux de chéloïdes devrait être informée (pendant l'orientation sur les risques et les avantages de la méthode) que la formation de chéloïdes sur le site de l'insertion est généralement rare mais qu'elle pourrait avoir un risque accru de formation de chéloïdes.