Raison fondamentale : Le DIU prévient la grossesse s'il est inséré avant la nidation (268).

• Immédiatement après l'expulsion du placenta, ou pendant ou immédiatement après une césarienne (formation spéciale nécessaire).
• Avant la sortie de l'hôpital (dans les 48 heures après un accouchement) (formation spéciale nécessaire).

Recommandation : Dès la 4ème ou la 6ème semaine du post-partum, pour satisfaire les femmes qui se présentent au centre pour une consultation du post-partum de routine et qui demandent un DIU. Les T au cuivre peuvent être insérés sans danger pendant cette période-là. Pour les autres types de DIU, il peut être prudent d'attendre jusqu'à la 6ème semaine du post-partum.

Raison fondamentale : Un T au cuivre peut être inséré sans danger à partir de la 4ème semaine du post-partum. La technique d'insertion « par retrait » du T au cuivre aide vraisemblablement à diminuer les cas de perforation dus à l'insertion du DIU lors de la consultation de routine pendant le post-partum qui a lieu entre la 4ème et la 6ème semaines après un accouchement. D'autres DIU, qui ont une forme différente ou sont insérés à l'aide d'une technique « par poussée », peuvent avoir des taux de perforation différents. Vu le manque d'information des effets des DIU, autres que les T au cuivre, il est prudent que l'insertion de ces autres DIU soit faite à partir de la 6ème semaine du post-partum (37, 192, 203).

Recommandation : Chez la femme qui allaite.

Raison fondamentale : Il a été démontré que le DIU peut être utilisé sans danger pendant l'allaitement (77).

Raison fondamentale : Les insertions immédiates pendant les césariennes par un prestataire correctement formé ont un taux d'expulsion plus faible que les insertions vaginales faites immédiatement après l'accouchement (dans les 10 minutes). Les études montrent également que les femmes avec des DIU insérés au moment de la césarienne avaient de meilleurs taux de continuation (317, 321).

Recommandation : Si un DIU n'est pas inséré au moment de la césarienne, on recommande l'insertion à six semaines minimum après la césarienne.

Raison fondamentale : Les insertions dans le post-partum tardives devraient se faire au plus tôt six semaines après la césarienne à cause du risque de perforation utérine. Même à ce moment-là, les clientes ont besoin d'un bilan attentif pour éliminer la présence d'une infection avant l'insertion (189).

Raison fondamentale : En utilisant la technique appropriée, le DIU peut sans danger être inséré après un avortement (spontané ou provoqué). Les taux d'expulsion varient considérablement en fonction à la fois du type de DIU et du prestataire. Pour diminuer ces risques d'expulsion, seuls les prestataires ayant la formation (en fonction des standards de référence nationaux ou institutionnels) et l'expérience adéquates doivent insérer les DIU. Les clientes doivent être soigneusement préparées à reconnaître les expulsions.

Le retour de la fécondité survient presque immédiatement après un avortement (spontané ou provoqué) : dans les 2 semaines pour un avortement au cours du premier trimestre et dans les 4 semaines pour un avortement au cours du second trimestre. Dans les 6 semaines qui suivent un avortement, une ovulation est survenue chez 75 % des femmes (164).

Recommandation : Le DIU ne doit pas être inséré dans les cas suivants :

• Diagnostic confirmé ou présumé d'infection (signes d'avortement induit dangereux ou septique, signes d'état septique ou d'infection, ou incapacité à déterminer l'absence d'infection). Ne pas insérer de DIU jusqu'à ce que le risque d'infection soit écarté ou que l'infection ait complètement disparue (environ 3 mois).
• Traumatisme grave du tractus génital (perforation utérine, traumatisme cervical ou vaginal grave, inflammations chimiques). Ne pas insérer de DIU avant la cicatrisation.
• Hémorragie et anémie grave. Les DIU (inertes ou au cuivre) ne sont pas conseillés avant que l'hémorragie ou l'anémie grave ne soient terminées. Cependant, les DIU libérant des progestatifs peuvent être utilisés avec une anémie grave (ils diminuent le flux menstruel).
• L'insertion d'un DIU après avortement à la suite d'une gestation de 16 semaines demande une formation spéciale du prestataire pour un positionnement fundique correct du DIU. Si cela n'est pas possible, retarder l'insertion de six semaines

La cliente doit être vivement encouragée à revenir au centre chaque fois qu'un problème ou une question se présente à elle. En particulier, en cas de :

• retard de règles (grossesse possible),
• spotting ou saignement anormalement excessif ou prolongé,
• douleur abdominale, douleurs pendant les rapports sexuels,
• exposition aux infections (telle que la gonorrhée), pertes vaginales anormales ou douleur pelvienne, accompagnée en particulier de fièvre, ou
• fil du DIU absent ou semblant plus court ou plus long.

Raison fondamentale : Il est prudent de programmer une consultation de suivi entre la 3ème et la 6ème semaines puisque le pic de l'incidence des MIP qui suivent l'insertion du DIU est à un mois. Il n'est ensuite pas nécessaire de suivre un calendrier de contrôle fixe. La meilleure qualité des soins sera assurée en centralisant les ressources et l'attention sur les femmes qui reviennent au centre en raison de plaintes ou de problèmes (76, 131).

Raison fondamentale : Un examen préliminaire (consultation indépendante) n'est médicalement pas nécessaire; il peut être difficile pour une femme de se rendre à deux consultations, et elle peut être exposée au risque d'une grossesse dans cet intervalle.

Raison fondamentale : Statistiquement, les jeunes femmes courent un risque plus élevé de MIP. En comparaison avec toutes les autres méthodes contraceptives modernes, le DIU accroît le risque de contracter une MIP lorsqu'une femme est infectée par une MST. La MIP est un important facteur de risque pour l'infertilité tubaire et la grossesse extra-utérine. Vu que les jeunes femmes peuvent avoir des modes de vie sexuelle pouvant conduire à un risque de MST, le risque relatif de MIP chez les jeunes utilisatrices du DIU pourrait être élevé. En outre, les femmes nullipares recevant un DIU courent un risque plus élevé d'expulsion.

L'importance qu'une cliente accorde à sa fécondité future est un facteur important dans le choix d'une méthode contraceptive. Les études ont montré que le risque de contracter une MIP et l'infertilité tubaire qui peut en résulter, est directement proportionnel au risque d'exposition aux MST. Les DIU ne protègent pas les femmes contre les MIP ou autres MST.

Néanmoins, les femmes devraient avoir l'opportunité de faire leur propre choix (7, 181, 215, 313).

• la femme le demande,
• des précautions/contre-indications surviennent, ou
• la péremption en terme d'efficacité est atteinte.

S'assurer que le retrait du DIU en place est indiqué (p. ex., en raison d'une expulsion partielle sans infection ou de la péremption du DIU).

Raison fondamentale : Même avec la technique appropriée, le retrait et la réinsertion d'un DIU exposent la femme au risque d'introduction de microorganismes du vagin ou du canal endocervical dans la partie supérieure de la voie génitale. Cependant, le retrait et l'insertion au même moment évitent deux expositions distinctes (76).

Dans l'intervalle entre le retrait et la réinsertion, la femme ne sera pas protégée contre la grossesse par la méthode de son choix.

En présence d'une MIP, de pertes endocervicales mucopurulentes, de cervicite ou de vaginite évidente due aux MST, ne pas insérer de DIU, mais traiter l'infection. Envisager les autres méthodes de contraception, si une MST* est suspectée.

* Les infections vaginales à manifestations cliniques ne sont pas toutes dues à des MST.

Raison fondamentale : Les tests biologiques pour écarter la possibilité d'une contamination endocervicale par des agents infectieux capables de remonter de la voie génitale et d'entraîner une MIP sont souvent très coûteux (même dans les pays industrialisés). La plupart des tests de dépistage des chlamydiae sont sensibles seulement à 80-90 %, les tests pour les mycoplasmes et les uréplasmes ne sont pas couramment disponibles, et la coloration de Gram des germes du col de l'utérus est moins sensible pour la gonorrhée. Cependant, quand la mise en culture d'une gonorrhée et les tests de dépistage des chlamydiae sont abordables, des résultats négatifs aux tests viennent étayer l'anamnèse (21, 154, 198).

Si elle reste exposée à un risque élevé de MIP, lui déconseiller l'utilisation du DIU.

Raison fondamentale : Il peut s'écouler plusieurs semaines avant qu'une MIP soit cliniquement guérie, et, dans le cas d'une MIP grave, le fait d'attendre plusieurs mois permet, en théorie, aux tissus sains (dépourvus de micro-abcès) de se reconstruire (267).

Une femme ayant des antécédents de MIP a un risque plus élevé de contracter à nouveau une MIP. Une femme qui a eu un épisode infectieux de la partie supérieure de la voie génitale peut avoir un risque plus élevé d'épisodes à répétition de MIP non sexuellement transmissibles, indépendamment de l'utilisation du DIU. Théoriquement, un épisode antérieur d'infection de la partie supérieure de la voie génitale peut résulter en une atteinte des trompes de Fallope augmentant leur sensibilité à la flore opportuniste de la partie inférieure de la voie génitale (139, 294).

Raison fondamentale : Généralement, les DIU (surtout les DIU inertes) augmentent l'abondance du flux menstruel, qui est fonction du type de DIU, particulièrement pendant les premiers mois qui suivent l'insertion (42). Les DIU au cuivre peuvent augmenter de 50 % la perte sanguine menstruelle normale, ce qui peut avoir une importance clinique pour les femmes qui sont déjà anémiées. (Les DIU qui libèrent des progestatifs diminuent le flux menstruel ; plus un DIU libère de progestatif, plus il diminue le flux menstruel.) (69)

Recommandation : Pour une hémorragie et une douleur légères à modérées pendant le premier mois qui suit l'insertion, avec aucune preuve clinique d'une infection pelvienne évidente, et si le fait de rassurer la cliente n'est pas suffisant mais qu'elle désire garder son DIU, un traitement de courte durée avec un anti-inflammatoire non-stéroïdien (p. ex., l'ibuprofène) peut être administré.

Raison fondamentale : Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (p. ex., l'ibuprofène*) diminuent les saignements menstruels et les douleurs utérines (9).

* Il faut employer des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (p. ex. ibuprofène) au lieu d'aspirine en raison des effets inhibiteurs plus durables de l'aspirine sur l'agrégation des plaquettes (l'asprine encourage le saignement) (5,83).

Recommandation : L'hémorragie diminue généralement avec le temps. Si l'hémorragie est abondante et que la femme présente une anémie, un traitement à base de fer par voie orale peut améliorer le taux d'hémoglobine. Si l'hémorragie ou la douleur est intense, ou si la cliente veut arrêter d'utiliser le DIU, le retirer.

En cas de suspicion, un état anormal qui entraîne une hémorragie prolongée ou abondante doit être examiné et traité de manière appropriée. Si une infection pelvienne est diagnostiquée, retirer le DIU et traiter aux antibiotiques. (Dans le cas d'une sensibilité discrète de l'utérus en l'absence d'autre preuve d'infection pelvienne, un antibiotique à spectre large ou une chimiothérapie peut résoudre le problème ; décider en fonction de l'évaluation clinique s'il faut ou non retirer le DIU.)