Raison fondamentale : La grossesse est jugée une catégorie D (attendre d'effectuer la procédure jusqu'à ce que la condition soit corrigée) par l'OMS pour effectuer la stérilisation féminine. Il n'existe pas de contre-indications médicales pour effectuer une stérilisation au début d'une grossesse mais la procédure de stérilisation risque d'échouer. Les clientes devraient refuser la stérilisation si l'on ne peut pas déterminer l'inexistence d'une grossesse (302).

La procédure devrait être remise à plus tard en présence de certaines conditions (voir Critères de recevabilité médicale de l'OMS).

La procédure devrait être remise à plus tard en présence de certaines conditions (voir Critères de recevabilité médicale de l'OMS).

La stérilisation peut également être faite pendant le post-partum après involution complète de l'utérus.

Dans le contexte des soins du postabortum, lorsqu'il est possible d'être en présence d'un avortement à risque, la stérilisation ne devrait pas être effectuée à moins que le prestataire ne soit sûr qu'il n'existe pas d'infection.

Raison fondamentale : Du point de vue chirurgical, la minilaparotomie effectuée dans les 48 heures suivant un accouchement par voie vaginale ou césarienne est plus facile et aussi sûre et efficace qu'une stérilisation à intervalle. Vu que l'utérus est élargi immédiatement après l'accouchement, les trompes de Fallope sont plus proches de la paroi abdominale et peuvent être facilement accessibles dans les 48 heures qui suivent l'accouchement. Environ deux jours après l'accouchement, l'involution utérine débute et deux semaines après, l'utérus a repris sa taille normale. Aussi, après 48 heures du post-partum, il faut faire davantage attention si la stérilisation doit être effectuée car l'utérus est moins accessible à partir de l'incision sub-ombilicale et sa position dans l'abdomen peut être plus difficile à déterminer. L'utérus reste accessible pendant 7 jours maximum mais l'incision devra probablement se faire un peu plus bas. (49, 314).

On a actuellement tendance à éviter la stérilisation après 48 heures du post-partum à cause des risques accrus d'infection. Vu la présence de bactéries dans la cavité endométriale et dans les trompes de Fallope, l'on recommande d'utiliser des antibiotiques prophylactiques lorsque la stérilisation féminine est effectuée après trois jours du post-partum (169).

Une grave prééclampsie/éclampsie, une rupture prématurée des membranes, une septicémie ou indication d'infection, une grave hémorragie et de graves traumatismes de la voie génitale ou une rupture ou perforation de l'utérus sont des contre-indications de la stérilisation féminine et la procédure doit être remise jusqu'au moment où le problème identifié a été résolu (302).

Généralement, il faut quatre semaines après l'accouchement pour l'involution complète de l'utérus, bien que parfois, il faille six semaines ou plus longtemps pour les femmes qui n'allaitent pas et qui, partant, sont exposées à un certain risque de grossesse avant six semaines du post-partum, si l'utérus est entièrement involué, la stérilisation à quatre semaines du post-partum peut être faite en toute sécurité. Une involution incomplète de l'utérus pourrait être un signe d'infection ou de résolution incomplète de guérison post-partum et, à ce moment-là, il faut remettre la stérilisation féminine a plus tard (121).

En l'absence de complications, la stérilisation féminine peut être effectuée en même temps que l'avortement (302).

Si la femme a l'intention d'allaiter son bébé, l'on préfère l'anesthésie locale à l'anesthésie générale pour minimiser les interruptions du mode d'allaitement précoce et pour ne pas exposer le nourrisson au produit anesthésique.

L'anesthésie générale peut affecter l'allaitement en retardant son démarrage parce que la mère récupère de l'anesthésie et elle rend plus difficiles les tentatives de tétée du nourrisson si celui-ci a ingéré un peu de produit anesthésique dans le lait. Ces effets négatifs sur l'allaitement sont plus prononcés lorsque la stérilisation n'est pas faite immédiatement après l'accouchement (142, 143).

Raison fondamentale : On a constaté que l'âge au moment de la stérilisation était un facteur de regret chez les femmes et les hommes. Wilcox et coll. dans le cadre d'une étude prospective fondée sur 7590 femmes américaines suivies pendant cinq ans ont constaté que les femmes de moins de 30 ans au moment de la stérilisation étaient deux à trois fois plus susceptibles d'indiquer qu'elles regrettaient la stérilisation que celles stérilisées entre 30 et 35 ans. Cet effet était indépendant du nombre d'enfants vivants ou de la situation matrimoniale au moment de la stérilisation (295). On a également constaté qu'un âge jeune était un des grands facteurs dans d'autres études menées aux Etats-Unis et des études faites auprès de femmes au Canada et à Porto Rico (26, 116, 182).

La parité a souvent été mentionnée comme un facteur de risque de regret chez les femmes. Plusieurs études importantes n'ont pas montré que la parité était un facteur important prédisant le regret. Mais certains experts pensent que la parité pourrait quand même être un important facteur prédisant le regret dans certaines cultures (26, 116, 171, 182, 217, 295).

Mais il vaut mieux que la femme prenne le temps de réfléchir à sa décision si cela ne crée aucune barrière à l'accès et si la femme utilise une autre méthode contraceptive et, partant, qu'elle ne présente aucun risque de grossesse.

Pour les cas liés à l'accouchement (accouchement post-vaginal, du post-partum ou parallèlement à la césarienne), l'on recommande que l'orientation se fasse bien si possible avant l'accouchement afin d'éviter au maximum les risques de regret suivant la décision. Si l'orientation ne peut pas être donnée pendant la période prénatale, elle pourrait être fournie lors de la période du post-partum immédiate une fois que la femme ne connaît plus les grandes douleurs du travail et de l'accouchement et qu'elle ne manifeste pas d'effets résiduels de l'anesthésie ou des sédatifs.

Raison fondamentale : Pour la minilaparotomie dans le post-partum, l'orientation devrait être donné bien avant l'accouchement, au moment où la femme ne connaît qu'un minimum de stress. Pendant l'orientation, il faudrait indiquer à la femme que, si elle change d'avis ou si la condition du bébé n'est pas stable, elle peut décider de ne pas avoir la stérilisation après la naissance. Si elle accouche loin de l'hôpital, il faudrait lui indiquer qu'elle doit venir à l'hôpital dans les sept jours (de préférence dans les 48 heures) ou attendre au moins quatre à six semaines après l'accouchement pour une procédure à intervalle. Si l'orientation de la PF n'a pas été fournie lors de la période anté-partum, elle devrait être incluse dans les service du post-partum (199).

Les changements signalés par ces femmes semblent être liés à l'âge ou à l'arrêt de l'utilisation des contraceptifs oraux mais non à la procédure.

Raison fondamentale : Pendant de nombreuses années, on a assisté à une controverse sur l'existence réelle d'un « syndrome de post-stérilisation féminine. » Les diverses définitions du syndrome de post-stérilisation concernent généralement les symptômes menstruels tels que la dysménorrhée, les saignements ou les saignotements et les changements dans la durée ou la régularité du cycle. On a également suggéré que les méthodes d'occlusion entraînant de graves lésions des trompes de Fallope et du mésosalpinx pourraient être plus susceptibles de causer des changements ultérieurs dans la fonction menstruelle.

D'après certaines critiques, les premières études sur les irrégularités menstruelles suivant la stérilisation n'ont pas tenu compte d'autres facteurs pouvant provoquer un changement dans la fonction menstruelle suivant la stérilisation, tel que l'utilisation avant la stérilisation des contraceptifs oraux pouvant masquer un mauvais fonctionnement menstruel. Des études prospectives récentes qui tiennent compte de ces facteurs interférants n'ont pas trouvé de différence significative dans le changement de la fonction menstruelle entre les femmes stérilisées et non stérilisées.

La plupart des études du changement menstruel suivant la stérilisation ont eu des périodes de suivi de un à deux ans et n'ont constaté aucune augmentation de risque du changement menstruel. Des études avec des périodes de suivi de plus d'une année n'ont pas montré de résultats constants (56, 234).

Les études observant les déterminations des niveaux d'hormones en laboratoire comme mécanisme possible du syndrome de post-stérilisation féminine n'ont dégagé que peu d'information utile. Plusieurs d'études comparent les femmes ayant eu une stérilisation à des témoins mais ne mesurent pas les niveaux d'hormones avant l'opération. Les études qui ont mesuré ces niveaux avant l'opération n'ont constaté aucun changement après la stérilisation (mais ces études ne comptaient qu'un petit nombre de femmes) (3, 95, 226).

Outre la vasectomie, la stérilisation féminine est la méthode de PF à long terme la plus efficace. La stérilisation féminine est surtout efficace si elle est faite par le biais d'une ablation partielle de la trompe, comme dans le cas de la mini-laparotomie, soit :

• immédiatement dans le post-partum, soit
• à six semaines ou plus après l'accouchement (stérilisation à intervalle).

Raison fondamentale : La stérilisation féminine est la seule méthode de PF permanente pour les femmes. Les taux de grossesse annuelles pour la mini-laparotomie en utilisant la salpingectomie partielle, couramment les techniques de Pomeroy et de Parkland, sont très faibles mais, en cas d'échec, la grossesse survient le plus souvent pendant la première ou la deuxième année suivant l'intervention chirurgicale. Il est rare qu'une grossesse se présente après cinq ans.

Les meilleures données viennent d'une étude à long terme faite aux Etats-Unis (216). Cette étude indique que les taux cumulés de grossesse pendant les cinq premières années et les années six à dix sont les suivants :

• pour la salpingectomie partielle pendant le post-partum, 0,6 et 0,1 pour 100 femmes, respectivement ;
• pour les bandes de silicone laparoscopiques, 1 et 0,8 pour 100 femmes.

Les experts supposent que des taux de grossesse extrêmement faibles lors des années six à dix continuent lors des années 11 à 20, ce qui est très important pour les femmes qui ne souhaitent plus avoir d'enfants. Vu que les grossesses sont des événements rares après la stérilisation de la femme, il est difficile d'obtenir des taux de grossesse exacts à partir de sources de données internationales telles que les enquêtes démographiques et de santé (EDS) et, partant, ils ne sont pas régulièrement indiqués avec les taux de grossesse des autres méthodes (196, 216, 301).

Recommandation : Le taux de grossesse cumulé sur 10 ans est de 1,8 % pour la stérilisation tubaire par laparoscopie en utilisant des bandes de silicone.

Les bandes de silicone constituent la méthode de stérilisation laparoscopique les plus courantes dans les pays autres que ceux de l'Amérique du Nord et de l'Europe de l'Ouest. La stérilisation féminine par laparoscopie utilisant les bandes de silicone est aussi efficace que les techniques de mini-laparotomie à intervalle.

Raison fondamentale : La stérilisation féminine laparoscopique par clip et électrocoagulation bipolaire entraîne des taux de grossesse cumulés plus élevés sur 10 ans, 3,7 et 2,5 pour 100 femmes (alors que le taux de grossesse sur 10 ans pour une salpingectomie partielle pendant le post-partum est de 0,8 pour 100 femmes). Mais ces techniques d'occlusion laparoscopique ne sont guère utilisées dans les pays autres que l'Amérique du Nord et l'Europe de l'Ouest (216).

Recommandation : Le taux cumulé de grossesse extra-utérine sur 10 ans est de 0,73 % pour toutes les méthodes de stérilisation tubaire combinées.

Raison fondamentale : Les taux cumulés de grossesse extra-utérine sur 10 ans étaient plus élevés chez les femmes de moins de 30 ans au moment de la stérilisation, comparées à celles qui avaient 30 ans ou plus au moment de la procédure et chez les femmes qui étaient stérilisées par électro-coagulation bipolaire comparées aux femmes stérilisées par le biais de toute autre méthode (349).

Raison fondamentale : Divers types de médecins, dont les généralistes, les chirurgiens et autres spécialistes (p. ex., gynécologue obstétriciens), peuvent recevoir une formation pour exécuter une mini-laparotomie, p. ex., les professionnels paramédicaux (tel que les sages-femmes) qui réalisent routinièrement des interventions chirurgicales. Il est important que les personnes retenues pour la formation soient en faveur de la stérilisation volontaire en tant que choix de PF. En outre, les stagiaires qui ont démontré leur capacité chirurgicale et qui ont de l'expérience en chirurgie abdominale pourront recevoir une formation portant sur la mini-laparotomie et la prise en charge des complications chirurgicales. Les personnes ayant peu, voire aucune expérience en matière de chirurgie abdominale, peuvent également recevoir une formation pour pouvoir exécuter, de manière compétente, la mini-laparotomie dans des contextes où il existe un soutien chirurgical sur place ou par référence (13, 299).

Il faudrait encourager la femme à revenir rapidement si elle a des problèmes (p. ex., de la fièvre, des douleurs, des saignements ou du pus) ou à tout autre moment si elle a des questions ou préoccupations.

Raison fondamentale : L'examen de suivi devrait se faire dans les sept à 14 jours suivant l'intervention chirurgicale. Si l'on a utilisé des fils de sutures non résorbables, leur retrait au-delà des sept jours accroît le risque d'infection (301).

Il n'existe aucun avantage médical lié à un suivi routinier à long terme mais on peut encourager les femmes à consulter des services médicaux pour des raisons de santé générale. En outre, les femmes devraient recevoir une orientation portant sur les signes d'alarme leur demandant de revenir voir le prestataire de services au cas où ils apparaîtraient.

Plusieurs études ont indiqué des taux de réussite élevés mais les taux de naissances vivantes sont plus faibles que les taux de « réussite » signalés car la « réussite » est souvent définie comme une grossesse intra-utérine et comprend aussi bien les naissances que les fausses-couches. Seule une petite fraction du nombre total de femmes ayant demandé la reperméabilisation sont susceptibles de connaître une opération réussie.

Raison fondamentale : La réversibilité de la stérilisation est une procédure complexe et coûteuse (68, 232).

Rouzi et coll. ont montré que l'âge et la longueur moyenne des trompes sont des facteurs importants déterminant la réussite de la réversibilité de la stérilisation (233). Le type de procédure de stérilisation et l'expérience du chirurgien sont parmi les autres facteurs prophétiques.