Droits des clients

1. Information sur la planification familiale
2. Accès à tous les systèmes de prestation de services et à tous les prestataires de soins de santé
3. Le choix d’adopter, de changer ou d’arrêter la méthode
4. L'utilisation sans risques de la planification familiale
5. Le caractère privé lors des discussions et des examens physiques
6. Le caractère confidentiel de toute l’information personnelle
7. Etre traité avec dignité, courtoisie, considération et prévenance
8. Confort en recevant les services
9. Continuité des soins aussi longtemps que le client le souhaite
10. 10. Exprimer leurs opinions opinions sur la qualité des services reçus

Besoins des prestataires

1. Formation portant sur les compétences techniques et de communication
2. Information sur les questions techniques avec mise à jour régulière
3. Infrastructure, notamment les locaux physiques appropriés et une organisation efficace
4. Contraceptifs, équipement et matériel éducatif
5. Directives de service, listes aide-mémoire et supervision
6. Soutien de la part d’autres prestataires et autres niveaux de soins
7. Respect et reconnaissance des collègues, des responsables, des clients et de la communauté
8. Encouragement à fournir une bonne qualité des soins
9. Feed-back des responsables, des superviseurs, d’autres prestataires de services et des clients
10. Auto-expression pour que les responsables tiennent compte de leur avis en prenant les décisions.

Programme de l'étoile d'or de l'Egypte
Des clients qui comptent sur de meilleurs soins
Docteur Hassan El Gebaly, Ron Hess, Carol Brancich, et Docteur Cynthia Waszak

Le Programme de l'étoile d'or de l'Egypte, réalisé dans le cadre du Projet III de planification familiale et de population de l'USAID, est l'un des plus importants programmes au monde d'assurance de la qualité pour la planification familiale dans le secteur public. Son but est non seulement de renforcer la qualité des services de planification familiale mais également de créer cette attente de la qualité pour que le public demande de meilleurs services. Traitant tant l'offre que la demande, le Mi-nistère de la Santé et de la Population ainsi que le Ministère de l'Information ont fait équipe pour améliorer les services, faire connaître les améliorations et montrer aux clients ce qu'ils sont en droit d'attendre de la part de services de bonne qualité.

Offre de services de bonne qualité

En janvier 1994, le Projet de développement des systèmes (PDS) du Ministère de la Santé a démarré un programme national d'assurance de la qualité pour les services de planification familiale du secteur public, à l'initiative du Docteur Moushira El Shaffie qui était alors le Directeur exécutif du projet PDS. Quatre années plus tard, le projet avait équipé et rénové plus de 3.800 centres publics, formé 7.710 médecins et 14.814 infirmiers, mis en place des normes de pratique clinique dans toutes les unités et avait installé un système de gestion et de supervision afin de suivre régulièrement 101 indicateurs de bonne qualité des services dans toutes les unités (voir liste d'exemples d'indicateurs). Un système d'informations en gestion (SIG) a été mis en place pour suivre le classement trimestriel des indicateurs de chaque point des services. Les normes cliniques du projet ont été fixées à un niveau approprié pour les généralistes et le personnel infirmier qui représentent le personnel de la plupart des formations sanitaires du secteur public en Egypte. Les dépenses de fonctionnement du Programme de l'étoile d'or entraient dans le budget normal du Ministère de la Santé qui assumait également les salaires, le matériel, la formation et la supervision du système public de la santé. Toutefois l'étoile d'or avait besoin de fonds supplémentaires pour la mise au point des nouvelles normes, la réalisation du programme de formation, le SIG et la campagne de communication.

Les services de planification familiale qui satisfont aux 101 indicateurs pendant deux trimestres de suite ont le droit d'afficher une étoile d'or — à savoir le signe visible de services de bonne qualité. En avril 1998, 1.108 services avaient gagné une étoile d'or et 1 450 en plus avaient satisfait à 90% — 99% des indicateurs du trimestre. Si la tendance continue, probablement que la moitié des centres du Ministère obtiendront le statut de l'étoile d'or d'ici la fin de 1998.

Créer la demande de la qualité

La campagne de marketing de l'etoile d'or cherche à augmenter la fréquentation des services en créant une demande pour des services de planification familiale de bonne qualité. La stratégie clé consiste à identifier et à faire connaître les centres en utilisant le symbole bien connu de l'étoile d'or. Lors des premières étapes du programme, avant qu'un grand nombre de centres ne présentent les conditions requises pour obtenir une étoile d'or, les messages de la campagne se concentraient sur l'éducation du public. Les messages parlaient de la qualité des prestataires, montrant le type de soins et de conseils que les clients étaient en droit de recevoir ainsi que de la qualité des services, insistant sur les normes de propreté, le traitement compétent et une bonne gestion devant exister dans les centres se qualifiant pour l'étoile. Le slogan de la campagne invitait le public à se rendre dans des services où « derrière chaque porte vous attend un personnel pour vous servir et répondre à vos besoins et à ceux de votre famille. »

En août 1997, après qu'un nombre très important de centres avait obtenu l'étoile d'or, l'emblème de l'étoile d'or est passé au premier plan de la campagne, comme symbole de bons services et indication des endroits où ils pouvaient être obtenus. Les messages signalaient les centres de l'étoile d'or et encourageaient le public à se rendre dans les centres ayant l'étoile. Dans les groupes de discussion focalisée où les messages étaient prétestés, les personnes étaient enthousiastes. « C'est exactement ce que je souhaite, » dit une mère faisant partie des femmes peu instruite, d'un âge moyen, qui compose la majorité des clientes des centres publics, « et je vais, réclamer si je ne le reçois pas ! » Les propos de cette femme soulignent la responsabilité importante des prestataires qui doivent satisfaire la demande de services de bonne qualité.

Les médecins et les infirmiers sont un public secondaire important pour la campagne de marketing. Les messages présentent un modèle d'interactions positives entre le client et le prestataire qui renforce la formation des prestataires et les normes élevées de soins en tant que normes organisationnelles. En outre, la campagne motive les prestataires en reconnaissant publiquement ceux qui atteignent et maintiennent les normes.

Recherche et évaluation

La conception de la campagne de l'etoile d'or repose sur une vaste recherche concernant les images que se font les clients des prestataires et des services, images encore confirmées par une étude faite récemment sur les perceptions de la qualité chez les clients (17). Dans les groupes de discussion focalisée, les femmes ont identifié les aspects de la qualité qu'elles jugent les plus importants quand elles choisissent des services de planification familiale. En général, elles souhaitent un traitement aimable et respectueux, des locaux propres sans risque d'infections et des services complets sans coûts élevés, temps ou distance de déplacement.

Les femmes connaissaient bien les annonces médiatiques de la campagne et trouvaient que les images présentées de la qualité étaient attirantes et attrayantes. Leurs commentaires suggèrent que la campagne était une réussite en ce qu'elle a effectivement refaçonné les perceptions dela qualité chez le consommateur qui attend davantage à présent des services: « Nous voulons un centre comme celui qu'on voit à la télé », ou encore « Ce cabinet est propre et tout le monde porte du blanc. On veut trouver des docteurs comme cela. »

Si l'on répond à la demande accrue pour des services de bonne qualité, on aura un plus grand nombre de clients satisfaits qui, en dernière analyse, sont les porte-parole les plus crédibles des services de l'etoile d'or. Une évaluation de l'impact de la campagne, en cours actuellement, permettra de juger du niveau de compréhension de l'etoile d'or au sein du public, des améliorations des prestations de services et des changements de perceptions des clients face aux prestataires et aux services.

Les catégories sont en caractères gras et sont suivies par un exemple de catégorie concernée.

La responsabilité des infirmières :
Rassurer les clients que tout ce qui a été dit au cours de la visite est confidentielle, y compris la visite elle-même.

La responsabilité des médecins :
S'assurer que le client choissise, de façon volontaire, une méthode spécifique de contraception.

La prévention des infections :
Utilisation des gants jetables (désinfectés/propres) pour les examens vaginaux, l'inseriton des DUI (technique de ne pas toucher), le retrait des DUI, ainsi que pour la manipulation et le nettoyage des instruments.

La satifaction des clients:
Le personnel est-il courtois ?

Le fourniture de contraceptifs :
Un stock de 2 mois minimum pour chaque type de contra-ceptif oral, oiu plus selon la circulation des clients.

Les activités IEC :
L'unité a un tableau récapitu-latif de counseling présenté à chaque client avant qu'il choisisse une méthode de contraception.

Les dossiers médicaux et les rapports :
Les employés d'un service sont en mesure de retirer les dossiers médicaux des 5 (ou 10) clients sélectionnés.

La gestion d'une clinique :
Toutes les visites des superviseurs des 3 derniers mois ont été enregistrées avec précision.

L'équipement d'une clinique, les fournitures, le matériel :
Les stéthoscopes sont propres et fonctionnement correctement.

Les publications récentes ont aidé les programmes à élaborer des directives. Et chose la plus importante, dans le cadre de l'initiative de Maximalisation de l'accès et de la qualité (MAQ, voir Chapitre 2.3), les experts de diverses organisations sont arrivés à un consensus sur les critères de recevabilité médicale et les pratiques de prestation des méthodes de planification familiale.

Organisation mondiale de la Santé (OMS). Pour un meilleur accès à des soins de qualité en matière de planification familiale : critères de recevabilité médicale de l'OMS. 1997. Sous forme de tableau, indique le consensus auquel sont arrivés 54 experts scientifiques sur les critères de recevabilité pour commencer à utiliser et continuer d'utiliser 15 méthodes contraceptives (388). Prix: 20 Francs suisse, 18 $US et 14 francs suisse pour les pays en développement.

Management of sexually transmitted diseases. (Gérer les maladies sexuellement transmissibles) 1994. Directives de la Réunion du groupe consultatif sur le traitement des maladies sexuellement transmissibles. Recommandations revues pour la prise en charge complète des patients avec des MST. Couvre l'approche syndromique pour la prise en charge des patients avec des symptômes de MST et le traitement d'infections sexuellement transmissibles spécifiques. Fournit des informations sur la notification des partenaires sexuels et des MST chez les enfants.
(Disponible auprès de l'OMS, Distribution et Ventes, CH-1211 Genève, Suisse. Tél : 41 22 791 24 76. Fax : 41 22 791 48 57. Courrier électronique : publications@who.ch commande no. 1930095

Les critères de recevabilité de l'OMS et les directives du Groupe de travail sur les compétences/directives techniques sont condensés dans le Population Reports. Nouvelles orientations. Série J, numéro 44. Octobre 1996. Anglais, français et espagnol. (357) Gratuit pour les pays en développement.
(Disponible auprès de: Population Information Program, Johns Hopkins University School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, MD 21202-4012, USA. Fax : (410) 659-2645. E-mail : orders@jhuccp.org

Liste aide-mémoire MAQ pour la prestation de la planification familiale: liens choisis à la santé reproductive. J. Shelton, S. Davis, et J. Mathis. C'est une liste aide-mémoire qui attire l'attention sur des domaines critiques de l'accès et de la qualité et qui pose des questions stimulantes à ce propos. (327) Gratuit pour les pays en développement.
(Disponible auprès du Programme d'information sur la population de Johns Hopkins, voir adresse ci-dessus.

AVSC International. Contraception chirurgicale volontaire et sans risque. 1995. World Federation of Health Agencies for the Advancement of Voluntary Surgical Contraception. Traite des techniques chirurgicales pour la stérilisation féminine et la vasectomie. Anglais, espagnol, français. (385) Gratuit pour les pays en développement, 8 $US pour les autres.

No-scalpel vasectomie: an illustrated guide for surgeon (Vasectomie sans scalpel : un guide illustré pour le chirurgiens). Aux fins d'utilisation pour la formation clinique. Anglais (18). Gratuit pour les pays en développement, pour les autres 20 $US.
(Disponible auprès de : AVSC Material Resources, 440 Ninth Avenue, New York, NY 10001, USA. Tél : (212) 561-8000. Fax : (212) 561-8067. Courrier électronique : info@avsc.org

Family Health International (FHI). Les modules pour la formation de la série de mise à jour de la technologie contraceptive. Présentation de diapositives de 35 mn pour mettre à jour des séminaires, des ateliers et la formation de médecins, infirmiers et étudiants en médecine. Les thèmes sont les suivants: contraceptifs oraux, dispositifs intra-utérins (DIU), contraceptifs injectables, méthodes barrières, contraception post-partum, méthode de l'allaitement maternel et de l'aménorrhée (MAMA), la stérilisation féminine et masculine et la santé reproductive des jeunes adultes. Anglais, français et espagnol. (107) Gratuit pour les pays en développement.
(Disponible auprès de : FHI, P.O. 13950, Research Triangle Park, NC 27709, USA. Tél : (919) 544-7040. Fax : (919) 544-7261. Courrier électronique : publications@fhi.org

International Planned Parenthood Federation (IPPF). International Planned Parenthood Federation (IPPF). C.M. Huezo et C.S. Carignan. Seconde édition, 1997. Directives sur la prestation de services de bonne qualité couvrant les méthodes contraceptives, la prévention des infections, le traitement des infections du tractus génital et le diagnostic dela grossesse. Anglais, français et espagnol. (153) Prix: 20 $US, 12 £ (Angleterre uniquement) ou gratuit pour ceux qui ont des difficultés à effectuer le paiement.

Manuel de planification familiale à l'usage des professionels de santé. Edition technique de I. Evans et C. Huezo. 1997. Allant de pair avec Directives médicales et de prestations des services, ce volume offre une explication détaillée des méthodes et des techniques pour les prestataires de services. (105) Prix: 24 $US, 12 £ (Angleterre uniquement) ou gratuit pour ceux qui ont des difficultés à effectuer le paiement.
(Disponible auprès de l'adresse suivante : IPPF Distribution Unit, Regent's College, Inner Circle, Regent's Park, London NW1 4NS, Royaume-Uni. Tél : 44 (0) 171 487 7900. Fax : 44 (0) 171 487 7897. Courrier électronique : info@ippf.org

John Snow, Inc. (JSI) et AVSC International. SEATS II clinical protocols for family planning programs: A resource book. (Protocoles cliniques SEATS II à l'intention des programmes de planification familiale : manuel de base). 1995. C. Carignan, L. Ippolito et P. Neresesian. Vue générale du processus d'élaboration des protocoles cliniques. Comprend des documents sur les questions techniques et programmatiques qui peuvent être utilisés comme ressources. Présente également une étude de cas représentative pour la mise au point des protocoles. (66)
(Disponible auprès de l'adresse suivante : SEATS II, JSI, 1616 N. Fort Myer Drive, 11th Floor, Arlington, VA 22209, USA. Tél : (703) 528-7474. Fax : (703) 528-7480. Courrier électronique : seats_project@jsi.com

Programme d'information sur la population de Johns Hopkins (JHU/PIP). Eléments de la technologie de la contraception: manuel à l'intention du personnel clinique. R. Hatcher, W. Rinehart, R. Blackburn, J. Geller et J. D. Shelton. 1997. Anglais, espagnol, à paraître en français. Informations pratiques pour les prestataires en milieu clinique concernant les principales méthodes de planification familiale. (136) Gratuit pour les pays en développement, 5 $US pour les autres.
(Disponible auprès de l'adresse suivante: Johns Hopkins Population Information Program, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, MD 21202, USA. Tél: (410) 659-6300. Fax : (410) 659-2645. Courrier électronique : orders@jhuccp.org

Le Programme d'éducation internationale en santé reproductive de Johns Hopkins (JHPIEGO). Directives de prestation pour les programmes de planification familiale. 1996. Edition technique de N. McIntosh et E. Oliveras. Informations actuelles sur les services de planification familiale, notamment le counseling, le bilan des clients, les méthodes contraceptives, la prévention des infections, les MST et les soins post-avortement. Anglais, français. (240) Prix : 5 $US.

Guide de poche à l'intention des prestataires de planification familiale. Seconde édition, 1996. P. D. Blumenthal et N. McIntosh. Guide de référence clinique pour les services de planification familiale. Anglais, français, russe. (40) Prix : 15 $US.

DIU : guide pratique à l'intention des programmes de plani-fication familiale. Seconde édition, 1993. Edition technique de N. McIntosh, B. Kinzie et A. Blouse. Informations essentielles pour les cliniciens sur la prestation de services de DIU (surtout le DIU au cuivre T-380 A). Anglais, portugais, russe, espagnol. (239) Prix : 15 $US.

Norplant® implants guidelines for family planning service programs. (Directives concernant les implants Norplant à l'intention des programmes de planification familiale). Seconde édition, 1995. Edition technique de N. McIntosh, A. Blouse et L. Schaefer. Informations essentielles pour les cliniciens sur l'insertion et le retrait des implants Norplant. Anglais, russe. (238) Prix : 15 $US.

Autres publications. Pour obtenir les résultats d'une recherche sur la base de données POPLINE, prière de contacter le Programme d'information sur la population de Johns Hopkins à l'adresse à gauche.

Pour de plus amples informations sur les outils et techniques du contrôle de la qualité, le matériel suivant peut être obtenu auprès de leurs éditeurs :

Centre de ressources électroniques. The health and family planning manager's toolkit. (Outils de gestion des reponsables de programmes de planification familiale et de santé). 1998. Site du Web avec des outils de gestion mis au point par un certain nombre d'organisations. Disponible à l'adresse suivante : http://erc.msh.org/toolkit/

Supervision facilitante. Supervision facilitante : composante éssentielle de systèmes de santé reproductive de bonne qualité. B. Ben Salem et K.Beattie. 1996. (25) et Facilitative supervision guide (Le quide de la supervision facilitante), AVSC International (à paraître) (17). Disponible gratuitement auprès de l'adresse suivante : AVSC International, 400 Ninth Avenue, New York, NY 10001, USA. Tél : (212) 561-8000. Fax : (212) 561-8067. Courrier électronique : info@avsc.org

Indicateurs. Manuel des indicateurs pour l'évaluation des programmes de planification familiale. J. Bertrand et al. 1994. (33). Disponible auprès de l'adresse suivante : University of North Carolina/EVALUATION Project, 123 W. Franklin Street, Suite 304, Chapel Hill, NC 27516-2524, USA. Tél : (919) 966-7482. Fax : (919) 966-2391.Courrier électronique : eval.cpc@unc.edu

Recherche opérationnelle. Manuel des indicateurs pour l' évaluation des programmes (seconde édition, 1991) peut être obtenu gratuitement auprès du Population Council, One Dag Hammarskjöld Plaza, New York, NY 10017. Tél : (212) 755-6052. Courrier électronique : pubinfo@popcouncil.org)

Méthode d'évaluation rapide (MER). Rapid Evaluation Method guidelines for maternal and child health, family planning and other health services. (Directives de la méthode d'evaluation rapide pour les programmes de planification familiale, de santé maternelle et infantile et autres services sanitaires). 1993. (389) et Use of the Rapid Evaluation Method for evaluation of maternal and child health and family planning services (Utilisation de la méthode d'évaluation rapide pour l'évaluation des programmmes de planification familiale et de santé maternelle et infantile). 1992 (391) disponible gratuitement auprès de l'adresse suivante : Unit for Strengthening Country Health Information, Family and Health Services, WHO, 20 Ave. Appia, CH-1211 Genève 27, Suisse. Tél : 41 22 791 23 82. Fax : 41 22 791 41 94. Courrier électronique : info@who.ch

Analyse situationnelle. The Situation Analysis approach to assessing family planning and reproductive health services: a handbook. (Manuel de l'analyse situationnelle pour évaluer les services de planification familiale et de santé reproductive). R. Miller et al. 1997. (258) Disponible gratuitement auprès de l'adresse suivante : The Population Council, One Dag Hammarskjöld Plaza, New York, NY 10017, USA. Tél : (212) 339-0500. Fax : (212) 755-6052. Courrier électronique : pubinfo@popcouncil.org

Les approches suivantes d'amélioration de la qualité par le biais d'une équipe ont été mises au point pour des programmes de planification familiale et autres programmes de santé dans des pays en développement :

Assurance de la qualité. Le Projet d'assurance de la qualité (PAQ) est mis en œuvre par le Centre des services humains, organisme à but non lucratif affilié à University Research Corporation, collaborant avec la Commission internationale conjointe et le Centre des programmes de communication de Johns Hopkins. PAQ, est une approche globale à la gestion de la qualité, combinant la conception de la qualité, le suivi et les activités d'amélioration aux programmes d'assurance de la qualité réalisés à grande échelle, souvent au niveau national (89). PAQ utilise une méthodologie de résolution de problèmes en 6 étapes se servant des outils analytiques mis au point par l'industrie (113). PAQ fournit actuellement une assistance technique aux organisations de santé et de planification familiale de 15 pays.

Services efficaces axés sur le client (SEAC ou COPE d'après l'anglais). Mise au point par l'AVSC International, l'approche COPE utilise un ensemble d'outils simples pour l'auto-évaluation élaborés pour des agents de première ligne dans les centres de planification familiale et pour les superviseurs aux niveaux régional et local. Les membres du personnel réalisent des interviews avec les clients, analysent la circulation des clients dans le centre et remplissent des questionnaires sur chaque aspect de la prestation de services, en fonction du cadre de l'IPPF, « Droits des clients et besoins des prestataires » (16, 219). L'AVSC et ses partenaires locaux ont utilisé COPE dans de nombreux sites de plus de 35 pays (90) et d'autres organisations ont adapté COPE pour leurs propres programmes d'amélioration de la qualité (174).

Amélioration continue de la qualité (ACQ). Le Projet de développement de la gestion de la planification familiale (FPMD) a étudié diverses méthodologies d'amélioration de la qualité pour renforcer la gestion de la planification familiale (61, 132). Les outils et techniques ACQ mis au point par FPMD ont été appliqués à huit programmes de l'Amérique latine dont MEXFAM et APROFAM, organismes affiliés à l'IPPF au Mexique et au Guatemala, respectivement ,ainsi qu'aux programmes sanitaires publics en Bolivie, au Guatemala, au Mexique et au Pérou (184, 266). FPMD a également utilisé des stratégies d'accréditation et d'auto-évaluation au Brésil, à Madagascar et dans d'autres pays (82).

Amélioration élargie de la qualité (AEQ). Le Projet d'expansion et de soutien technique des services de planification familiale (SEATS) adopte une approche souple aux améliorations de la qualité, choisissant des outils et des techniques adaptés à des projets particuliers (165, 184). En Afrique de l'Ouest, SEATS a mis au point une version AEQ appelée EQUIPE qui inclut aux équipes d'amélioration des représentants de la communauté et des formations sanitaires et établissements de recours. Les équipes reçoivent une formation portant sur les techniques de résolution des problèmes et de suivi de la qualité (162).

Amélioration accélérée de la qualité (AAQ). SEATS a également mis au point AAQ qui se fonde sur une approche de l'Institute of Health Care aux Etats-Unis. La méthode permet d'accélérer les cycles d'amélioration de la qualité en se concentrant sur un seul thème, utilisant des méthodes simples, reposant sur la connaissance des meilleures pratiques et travaillant de pair avec des membres intéressés du personnel (171). Le Projet ACQUIS (Accélération de l'accès aux contraceptifs et de la qualité pour accroître et améliorer les services) a appliquée l'amélioration accélérée de la qualité à 39 formations sanitaires du Burkina Faso, du Cameroun, de la Côte d'Ivoire et du Togo (204).

Résolution de problèmes avec équipe locale (RPEL). L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a mis ce processus structuré d'analyse et de planification d'une année afin de renforcer la gestion locale des systèmes décentralisés de soins de santé (361). Les responsables supérieurs confient un problème de santé prioritaire à une équipe de cinq à sept responsables locaux qui doivent l'analyser et le résoudre. L'approche RPEL a été appliquée dans une dizaine de pays (313, 362).

Amélioration de la qualité des services (AQS). Mise au point par Family Health International (FHI), AQS intègre le cadre Bruce-Jain de la qualité des soins et les principes et outils analytiques de l'amélioration continue de la qualité. Le processus d'amélioration en neuf étapes AQS est dirigé par les responsables bien qu'il fasse intervenir les membres du personnel (129). Non encore appliquée, l'approche a pourtant déjà influencé d'autres initiatives d'amélioration de la qualité de la planifi- cation familiale.

Pour de plus amples informations sur des méthodes particulières d'amélioration de la qualité, vous pouvez commander les publications suivantes auprès des organisations commanditaires :

PAQ : Quality assurance of health care in developing countries (Assurance de la qualité pour les soins de santé dans les pays en développement), L. DiPrete Brown et al. 1993. (89), et Achieving quality through problem solving and process improvement (Parvenir à la qualité par le biais de la résolution des problèmes et de l'amélioration des procédés), L. Franco et al. 1995. (113). Gratuit pour les pays en développement auprès de l'adresse suivante : Center for Human Services, 7200 Wisconsin Avenue, Suite 600, Bethesda, MD 20814, USA. Tél : (301) 654-8338. Fax : (301) 941- 8427. Courrier électronique : cmadubuike@urc-chs.com

COPE qu SEAC : Services efficaces axés sur le client. Un processus et des outils pour améliorer la qualité des services de planification familiale et autres services de santé reproductive., by AVSC International. 1995. (16), et COPE : Une technique d'auto-évaluation pour améliorer les services de planification familiale, by J. Dwyer et al. 1991. (97) Gratuit pour les pays en développement auprès de l'adresse suivante : AVSC International, 400 Ninth Avenue, New York, NY 10001, USA. Tél : (212) 561-8000. Fax : (212) 561-8067. Courrier électronique : info@avsc.org

ACQ: «Using CQI to strengthen family planning programs » («Utiliser l'ACQ pour renforcer les programmes de planification familiale») (61) et « Manager's toolbox for CQI » («Boîte à outils du responsable pour l'ACQ») (132) du Manager, Vol. 2, numéro 1, et supplément. 1993. Disponible en anglais, français et en espagnol. Gratuit pour les pays en développement auprès de l'adresse suivante : projet FPMD, Management Sciences for Health, 165 Allandale Road, Boston, MA 02130-3400, USA. Tél : (617) 524-7799. Fax : (617) 524-2825. Courrier électronique : fpmd@msh.org Egalement disponible sur l'Internet auprès de l'adresse suivante :http://erc.msh.org/clinical/tools/cqi.htm

AEQ: Divers rapports de pays et descriptions de méthodologie fondamentale. Les rapports concernant divers pays peuvent être obtenus à l'adresse suivante : SEATS II, JSI, 1616 N. Fort Myer Drive, 11th Floor, Arlington, VA 22209, USA. Tél: (703) 528-7474. Fax : (703) 528-7480. Courrier électronique: jsinfo@jsi.com

RPEL: District Team Problem-Solving guidelines for maternal and child health, family planning and other public health services (Directives de résolution de problèmes avec équipe locale à l'intention des services de planification familiale, de santé maternelle et infantile et autres services sanitaires publics). 1993. M. Thorne et al. (361). Disponible auprès de l'adresse suivante : Unit for Strengthening Country Health Information, Family and Health Services, World Health Organization, 20 Ave. Appia, CH-1211 Genève 27, Suisse. Tél: 41 22 791 23 82. Fax : 41 22 791 41 94. Courrier électronique : info@who.ch Egalement disponible sur l'Internet à l'adresse suivante :http://www.who.int/hst/sci/b/b1/dtps/dtps.htm

Les longues attentes sont chose tellement courante dans les services de planification familiale et autres établissements sanitaires que certaines approches d'amélioration de la qualité analysent régulièrement la circulation des clients (16, 96, 113). L'AVSC International a mis au point un simple formulaire d'analyse de la circulation des clients qui note l'heure d'arrivée de chaque client et le temps passé avec le personnel (221). Se servant de graphiques et de fiches récapitulatives, les membres du personnel calculent ensuite le temps que les clients passent à attendre, le temps qu'ils passent en contact direct avec les membres du personnel notant à quel maillon de la chaîne le plus de retard est pris. Les résultats surprennent un grand nombre de prestataires et les motivent à faire des changements (219).

Les causes des longues attentes et leurs solutions varient d'un endroit à l'autre. Dans les centres kenyans étudiés, certains problèmes commençaient au début de la journée. En effet, les prestataires ne dispensaient pas de soins à ce moment là, car ils préparaient le centre et dirigeaient les causeries de groupe (221). La tenue des dossiers après les consultations des clients a encore accentué le retard. La solution consistait notamment à réorganiser l'emploi du temps de la clinique pour qu'il corres-ponde davantage à la circulation des clients surtout importante le matin et qui se ralentissait nettement l'après-midi. Les changements étaient les suivants: préparer le centre à la fin de la journée, dispenser les clients continus et la plupart des prestataires des causeries de groupe et remplir les dossiers l'après-midi. Des temps d'attente qui avaient été de plus de 2 heures ont été réduits de presque deux tiers dans un centre et d'un tiers dans un autre (95).

Par contre, à Aguascalientes au Mexique, les attentes étaient surtout longues dans les centres de soins de santé primaires à cause du manque de système de rendez-vous, de l'emploi du temps inapproprié du personnel, de la mauvaise tenue des fichiers médicaux et d'une norme sociale selon laquelle jusqu'à 150 minutes de temps d'attente étaient acceptables (95). Dans ce cas, l'équipe d'amélioration de la qualité non seulement a dû réorganiser les centres de santé mais également traiter la norme sociale. Les mesures prises, adoption du système de rendez-vous et plan d'incitation pour le personnel de la santé, ont permis de diminuer l'attente moyenne la faisant passer de 139 à 70 minutes. Vu que l'amélioration de la qualité est une initiative du Ministère de la Santé, les nouveaux systèmes seront adoptés dans les centres publics de l'ensemble de l'état d'Aguascalientes.

La formation sur le tas est vue comme le remède de bien des problèmes de la qualité. Mais avant d'avoir recours à la formation, les responsables devraient analyser les causes de la mauvaise performance du personnel, car celles-ci trouvent souvent leur origine dans des systèmes décourageant les prestataires d'appliquer efficacement leurs connaissances et compétences (53, 121, 384). Les obstacles rencontrés couramment sont les suivants: équipement et produits inadéquats, peu de soutien en matière de supervision, peu de récompenses, évaluation inappropriée, occasions limitées de pratiquer les compétences et recrutement inadéquat ou encore mauvaise distribution des tâches (311, 384).

Une évaluation des besoins en matière de performance est une étape essentielle de l'Approche d'amélioration de la performance (AAP) qui applique aux soins de santé reproductive l'expérience industrielle concernant l'amélioration de la performance (288, 311). Par exemple, une évaluation récente AAP au Burkina Faso a permis de cerner six problèmes organisationnels entravant la performance des distributeurs communautaires. Ces derniers avaient également besoin de nouvelles compétences et connaissances, mais l'équipe AAP a recommandé que la formation soit remise jusqu'à ce que les questions organisationnelles soient résolues (270).

Diverses options de formation

La formation peut améliorer la performance du personnel et la qualité des soins en renforçant les compétences et en améliorant les connaissances. Les résultats des analyses situationnelles de 12 pays de l'Afrique subsaharienne semblent indiquer que, plus la formation est spécifique, plus l'effet est prononcé sur la qualité des services (255).

La formation formelle dans le cadre de laquelle les membres du personnel assistent à un atelier qui se tient dans des locaux autres que leur lieu de travail n'est pas toujours la meilleure option. Un grand nombre de programmes de formation formelle n'arrivent pas à changer les comportements quotidiens des participants (48). Il est parfois difficile de transférer au lieu de travail les compétences et les concepts appris dans un milieu pédagogique artificiel (101, 114, 350). Aux Etats-Unis, les experts de la performance estiment que 10% ou moins de la formation des employés permet effectivement l'utilisation de nouvelles compétences sur les lieux du travail (306).

Il existe des solutions efficaces, moins chères et qui demandent moins d'organisation que la formation formelle: supervision à l'appui, formation sur le tas d'un caractère informel, encadrement et aides professionnelles telles que les panneaux muraux, les grandes fiches et les listes aide-mémoire (164, 350, 384). En effet, quand les superviseurs ou les collègues donnent des instructions sur le tas, ils peuvent adapter leurs conseils à la situation en question et peuvent donner un feed-back immédiat, mais les superviseurs et les collègues n'offrent pas toujours une formation correcte ou complète (45).

La formation sur le tas est une méthode utilisée couramment pour mettre à jour ou approfondir les connaissances des prestataires et pour orienter le nouveau personnel (98, 219). Par exemple, une équipe d'amélioration de la qualité au Bangladesh a demandé aux superviseurs de parler aux nouveaux membres des techniques de prévention des infections alors que les conseillers formés en matière de planification familiale ont mis à jour les connaissances des infirmiers et des superviseurs concernant l'information et les approches de counseling dans le cadre de la contraception (23).

La formation sur l'ensemble du site, formule mise au point par l'AVSC International, élargit le concept de la formation sur le tas. Les membres du personnel sont formés sur place en tant qu'équipe chargée des services et, par conséquent, les membres comprennent leur rôle au sein de l'équipe et se soutiennent mutuellement (98, 101). Par exemple, quand les infirmières sont formées pour insérer les implants Norplant, les conseillers de la planification familiale sont également mis au courant de la méthode et les réceptionnistes et autres membres du personnel de soutien reçoivent une orientation pour pouvoir répondre aux questions fondamentales des clients (45).

La formation sur l'ensemble du site est plus efficace que la formation plus didactique en salle de classe. Utilisant cette approche, l'Association de planification familiale du Kenya et l'Association sanitaire chrétienne du Kenya ont fourni une formation à 596 membres du personnel, une mise à jour à 532 membres et 834 orientations pour le nouveau personnel, tout cela sur une période de 2 ans à un coût de 228.000 $US. A titre de comparaison, les deux organisations ont dépensé presque autant — 213.000 $ — sur les deux années précédentes pour la formation centralisée qui n'avait couvert que 143 membres du personnel (45).

Le télé-enseignement représente une autre possibilité. Il peut fournir un apprentissage uniformisé à des agents isolés et dispersés. Par exemple, le Projet de communication par la radio au Népal a utilisé le télé-enseignement pour améliorer les compétences de counseling des agents de santé communautaire. Le fait d'écouter deux fois par semaine pendant six mois un programme éducatif à la radio a permis d'améliorer davantage qu'un atelier de 3 jours les compétences observées de counseling et cela sans devoir enlever les participants de leur travail (346, 347).

Le cas de la formation formelle

La formation formelle est essentielle quand les agents manquent de connaissances ou de techniques nécessaires qu'on ne peut pas leur communiquer sur place (384). Pour qu'elle soit efficace, la formation formelle doit répondre aux exigences spécifiques du travail. La première étape est une évaluation approfondie afin de vérifier que le cours répond bien aux besoins et conditions locales des participants (290, 348). En effet, la formation risque de ne pas servir à grand-chose si le contenu, les dates et la sélection des participants ne sont pas bien déterminés (45).

Une formation efficace repose également sur la compétence, à savoir que les participants doivent démontrer qu'ils maîtrisent les techniques et les aptitudes ainsi que les connaissances qu'ils utiliseront par la suite dans leur travail. Cette maîtrise est nécessaire avant qu'ils ne puissent être certifiés (349, 384). Le Programme de Johns Hopkins pour l'éducation internationale en santé reproductive (JHPIEGO) et le Programme de formation internationale en santé (INTRAH) poussent l'évaluation axée sur la compétence encore un pas plus loin: ils continuent à revoir la performance des participants une fois que ceux-ci sont de retour sur leur lieu de leur travail (173, 289). Ce suivi permet de fournir aux anciens participants un feed-back sur leur performance ainsi que la possibilité de discuter des problèmes qu'ils rencontrent sur leur lieu du travail (173).

Les responsables doivent vérifier que le personnel revenant de la formation trouve le soutien nécessaire pour appliquer ses nouvelles compétences (11, 114, 193). Les superviseurs devraient connaître le contenu de la formation pour qu'ils puissent encou-rager l'application des nouvelles compétences chez ceux qui ont été formés. En effet, le manque de soutien des superviseurs et des collègues explique pourquoi si souvent la formation formelle n'est pas appliquée dans le cadre du travail (271). Pour assurer une bonne supervision, l'Association chrétienne des jeunes femmes de l'Ouganda et l'Association de planification familiale du Kenya ont formé ensemble superviseurs et prestataires (60). Un projet de recherche opérationnelle en Indonésie constate que l'auto-évaluation structurée et l'évaluation entre collègues aident les prestataires à maintenir les aptitudes de communication et de counseling nouvellement apprises quand la supervision n'est pas possible (191).