De fait, d'amples ressources à elles seules ne sauraient garantir une bonne qualité. Par exemple, des recherches faites aux Etats-Unis montrent des taux d'erreurs élevés dans les services de santé (49, 206). Les clients des services aux Etats-Unis avancent les mêmes causes de mécontentement que les clients dans des contextes où les ressources sont plus rares, notamment un manque de bonnes relations interpersonnelles avec les médecins et un manque d'informations (31, 85, 212, 304).

Efficacités et octroi. En distribuant de manière plus efficace le matériel, le personnel et l'infrastructure, les responsables arrivent souvent à accroître le nombre de personnes couvertes sans fonds supplémentaires (109, 375). Par exemple, une direction sanitaire en Jordanie a pu accroître de 5 % le nombre de vaccinations administrées tout en réduisant de 25 % les commandes de vaccins, car l'équipe d'assurance de la qualité avait réussi à diminuer le taux de vaccins périmés (87).

Certaines améliorations de la qualité s'autofinancent même dans le long terme (42, 73, 243). Le programme de lutte contre les maladies infectieuses en Asie centrale a formé des agents de santé pour qu'ils puissent prendre en charge les infections respiratoires aiguës (MRA) et les maladies diarrhéiques. Quand ces agents de santé sont revenus sur le terrain, les coûts des médicaments ont baissé car ils prescrivaient moins de médicaments par malade, moins d'antibiotiques inutiles et moins d'injections. Par exemple, chez les agents formés du Kirghizstan, le coût moyen du traitement par épisode a diminué de 78 % pour la pneumonie, de 59 % pour d'autres IRA et de 64 % pour la diarrhée, bien que le coût des médicaments ait nettement augmenté sur la même période (158).

Parfois, les ressource d'un établissement ne sont pas pleinement utilisées. En effet, des évaluations faites dans cinq pays africains constatent que le matériel de communication n'était utilisé qu'avec un quart de tous les clients et que la plupart des centres n'avaient que peu de clients dans les services de planification familiale et de santé maternelle et infantile, ce qui n'occupait pas tout le temps des prestataires (125). Dans ces établissements, il est possible d'améliorer les services sans coûts supplémentaires (257).

Améliorations à faible coût. Un changement d'attitude chez les prestataires ou une réorganisation des services peuvent améliorer la qualité à un coût relativement faible sans qu'il faille du personnel ou du matériel supplémentaire (336). Par exemple, cela ne coûte pas plus au prestataire de traiter le patient avec respect (154, 185) et cela ne coûte pas plus au personnel administratif de gérer un système efficace d'inscription et de paiement (60). De tels changements exigent par contre une bonne formation et supervision mais les programmes de santé payent déjà pour la formation et la supervision dans le cadre du budget normal du fonctionnement.

Parfois, c'est le choix d'une technologie adéquate qui est le facteur déterminant de soins de bonne qualité et d'un coût abordable. Par exemple, des programmes qui ne peuvent pas se permettre d'acheter des seringues jetables ou des autoclaves pour la stérilisation à la vapeur peuvent quand même prévenir les infections par le biais d'un lavage soigné des mains, de la désinfection de haut niveau des instruments et en stérilisant à la vapeur les gants chirurgicaux dans une cocotte minute (241).

Eviter les coûts inutiles. Enévitant les blessures, les infections et les grossesses non souhaitées, des soins de bonne qualité arrivent à éliminer les suivis chers pour traiter des clients connaissant ce type de problèmes (109, 269). Dans l'Etat d'Oyo, au Nigeria, des lacunes au niveau des conseils, du dépistage et de la prévention des infections ont fait revenir un grand nombre des clientes du DIU pour des explications des effets secondaires, le traitement des infections avec des antibiotiques et des médicaments pour soulager la douleur ainsi que pour insérer à nouveau des DIU qui avaient été expulsés (293). Ces visites qui peuvent être évitées reviennent chères aux programmes et aux clients qui doivent s'absenter du travail et payer les moyens de transport (275). De mauvais soins sont également source de souffrances, angoisses et douleurs humaines.

Même quand des soins inadéquats n'entraînent pas de coûts de suivi, cela n'en représente pas moins un gaspillage d'argent (293). Par exemple, une analyse financière faite en 1995 sur l'utilisation des contraceptifs oraux au Brésil estimait que le coût par client servi adéquatement était inférieur dans un établissement sanitaire que dans une pharmacie, alors que le coût par client en général était plus élevé:34 $US contre 24 $US par année. En effet, un grand nombre des clientes des pharmacies ne présentaient pas les conditions médicales requises pour l'utilisation de la pilule et la plupart trouvaient qu'elles n'avaient pas bien été informées. Par contre, dans le centre collectif de sexualité et de santé de la femme de Sao Paulo, la pilule était un moyen de contraception convenant à toutes celles qui l'utilisaient et les trois quarts trouvaient qu'elles avaient été bien informées. Si l'on exclut les clients mal informés ou qui ne devraient utiliser la pilule, le coût annuel du service pour une utilisatrice bien informée et présentant les conditions de recevabilité requises s'élevait à 46 $ par an dans la clinique et à 200 $ par an dans les pharmacies (83).

La qualité est source de recettes. Une meilleure qualité peut attirer plus de clients, aider le programme à recouvrer davantage de recettes et obtenir le soutien des bailleurs de fonds. La prestation de services de bonne qualité permet à certains programmes de faire payer pour les services ou si tel est déjà le cas d'augmenter leurs tarifs (7). En effet, les clients sont souvent d'accord pour payer davantage mais uniquement pour des services qu'ils jugent de bonne qualité (7, 275, 299, 394, 396, 397). Par contre, quand la qualité n'est pas bonne et que les clients ont d'autres options (notamment celle de ne pas se faire soigner), ils ne viendront plus et les recettes chutent vite, d'où une qualité souvent encore moindre (157).

Que les programmes fassent payer ou non pour les services dispensés, une meilleure qualité qui attire un plus grand nombre de clients peut faire baisser les coûts par client. Citons à ce propos, la Coalition sanitaire des femmes du Bangladesh qui a su attirer un plus grand nombre de clientes en offrant des services de bonne qualité. Le volume élevé de clientes a permis au programme de recouvrer ses coûts fixes auprès d'un plus grand nombre de clientes et le coût plus faible par cliente a donc permis de servir un plus grand nombre (185).