Les protocoles de services fournissent aux prestataires des instructions détaillées pour la réalisation des tâches, qu'il s'agisse de l'insertion du DIU ou du counseling d'un client, afin qu'il puisse choisir en toute connaissance de cause le moyen contraceptif qui lui convient le mieux (292, 392). De bons protocoles uniformisent le traitement, définissent les diverses pratiques en fonction des preuves scientifiques et guident la formation ainsi que la supervision (63, 205, 277). Les prestataires aiment bien travailler avec des protocoles, car ils indiquent la direction générale, passent en revue les résultats de la recherche médicale, montrent comment travaillent d'autres praticiens et les rassurent en leur montrant qu'ils dispensent effectivement de bons soins (21, 28, 63).

De même, les procédures de gestion offrent des instructions détaillées pour les tâches non médicales telles que la commande et la distribution des produits contraceptifs, la tenue et l'archivage des dossiers des clients ainsi que la gestion de la circulation des clients. Elles contribuent à la qualité des soins, car elles uniformisent et renforcent les services de soutien.

Dans le cadre des programmes de planification familiale, les travaux les plus complets en matière de directives concernent les aspects médicaux et techniques dela qualité des soins. Elles ont bénéficié du consensus scientifique récent. Mais des directives sont tout aussi importantes pour d'autres aspects de la qualité tels que la communication interpersonnelle et le respect du caractère privé de l'entretien. Quel que soit le domaine, les directives devraient avoir des objectifs clairs concernant la qualité des soins, reposer sur des faits scientifiques, être modelées en fonction des préoccupations des clients, être acceptées par voie de consensus et elles devraient être réalistes (137).

Une enquête faite en mai 1998 a identifié 54 pays qui ont l'intention de mettre à jour ou d'élaborer des directives nationales ou régionales pour les services de planification familiale et autres services de santé reproductive. Environ 38 de ces 54 pays ont terminé d'élaborer de nouvelles directives et 26 les ont déjà diffusées (230).

Elaboration de directives. En invitant tous les groupes intéressés à participer à l'élaboration de directives, les programmes peuvent susciter un profond engagement face aux changements que demanderont les nouvelles directives ou celles mises à jour (21, 205). Le consensus encourage l'utilisation de directives de la part des praticiens ainsi que leur acceptation par les décideurs (372). Les parties intéressées sont souvent les organisations de services, les associations professionnelles, les établissements d'enseignement, les groupements féminins et d'autres organismes représentant les clients ainsi que les experts médicaux (187). Quand les prestataires de services et leurs superviseurs aident à rédiger et tester les directives, ils s'assurent que ces dernières sont faisables, compréhensibles et acceptables aux yeux des prestataires de services (205, 344).

Les clients devraient également avoir voix au chapitre pour s'assurer que les directives répondent effectivement à leurs préoccupations et àleurs besoins (205). Par exemple, au Kenya, les responsables ont ajouté aux directives la question concernant la bonne manière de jeter le condom une fois utilisé, car c'était une des préoccupations mentionnées souvent par les clients et à laquelle les prestataires ne répondaient pas toujours la même chose (224).

Diverses organisations ont publié du matériel de référence pour aider les programmes à élaborer des directives pour les services de planification familiale. Ce matériel fait le point des découvertes cliniques et épidémiologiques en spécifiant les arguments scientifiques à la base des directives cliniques (voir encadré, Sources de directives pour les soins cliniques en santé reproductive). Chaque programme doit adapter ces directives àleurs contextes particuliers, surtout à la formation et au niveau de compétence des prestataires, aux ressources disponibles, aux buts nationaux et des programmes ainsi qu'à l'environnement social (167, 246, 352, 355, 388).

Les directives doivent être revues et mises à jour fréquemment (131, 135, 187, 291). Les mises à jour doivent tenir compte des éléments suivants :

• Les résultats des nouvelles recherches faites sur les risques et les avantages des méthodes contraceptives ;
• Les progrès technologiques, par exemple les changements dans la formulation des contraceptifs hormonaux ;
• Les nouveaux problèmes de santé publique tels que le VIH/SIDA ;
• Les changements sociaux, par exemple les nouvelles attitudes des femmes célibataires face à la contraception ;
• Les changements programmatiques tels que l'adjonction d'agents communautaires ou d'une nouvelle méthode ; et
• Le feed-back des prestataires et des clients.

Choisir le niveau de soins. Les directives peuvent être plus ou moins souples, en fonction de leurs objectifs. Des normes minimales définissent le niveau le plus faible qui soit acceptable pour les soins, leur but étant d'éliminer les services qui tombent en dessous de ce niveau. Par contre, des normes plus élevées encouragent l'excellence du travail en demandant de meilleurs soins et en visant ce qu'on pourrait appeler l'étalon d'or en la matière.

Parfois, le contexte dicte le niveau de soins. Par exemple, les examens gynécologiques, les tests de laboratoire pour le dépistage des MST et la détection du cancer du col sont des mesures préventives qui renforcent la qualité des soins reçus par les clientes de la planification familiale qui veulent utiliser la pilule, les injectables ou les implants. Ces procédures n'étant pas nécessaires pourl'utilisation sans risques de ces méthodes, les programmes de planification familiale qui ont des ressources limitées peuvent quand même offrir des soins avec des normes minimales de qualité sans passer par ces procédures (136, 355).

Les planificateurs soupèsent les risques et les coûts par rapport aux avantages possibles quand ils décident du niveau de soins que le programme offrira (21, 131). Par exemple, en Equateur, le Céntros Médicos de Orientación y Planificación Familiar (CEMOPLAF) a calculé qu'en réduisant le nombre spécifié de visites de contrôle du DIU, le faisant passer de 4 à 1 consultation, cela diminuerait de 36 % les coûts pour l'organisation et les clients, tout en réduisant de 7 % le nombre de graves problèmes médicaux dépistés. (La baisse du nombre de visites a été limitée, car on a montré aux femmes quels étaient les signes pouvant indiquer d'éventuels problèmes et parce qu'un grand nombre de femmes ne revenaient pas aux rendrez-vous fixés.) Après avoir soupesé les coûts et les avantages, CEMOPLAF a décidé en 1993 de changer sa politique concernant le nombre de visites pour le DIU. Cela a permis de libérer 1.800 heures du temps des prestataires par année pouvant donc être consacrées à d'autres services essentiels tels que les consultations gynécologiques (47).

Eviter les barrières médicales inutiles. Parfois, les directives limitent de manière inadéquate et sans nécessité l'accès aux contraceptifs sans qu'il y ait à cela des justifications scientifiques (326, 328). Certaines barrières médicales inutiles trouvées dans les directives demandent aux femmes de revenir plus souvent que nécessaire pour des bilans ou des réapprovisionnements, faisant de la parité, de la situation matrimoniale ou du consentement de l'époux, des conditions obligatoires pour obtenir la méthode ou encore demandant aux femmes de revenir pendant la menstruation pour être sûr qu'elles ne sont pas enceintes avant de leur fournir une méthode comme la pilule ou le DIU (72, 187, 211, 329, 339, 340, 370).

Des barrières médicales inutiles limitent l'accès aux services, font grimper les coûts et limitent le choix. Par exemple, un examen récent montre qu'un quart à la moitié de nouvelles clientes au Cameroun, au Ghana, au Kenya et en Jamaïque n'ont pas reçu les services qu'elles voulaient, car au moment de la visite, elles n'avaient pas leur menstruation. Les conséquences étaient les suivantes: grossesses non souhaitées, coûts inutiles pour les clientes qui ont dû revenir par la suite et incitations pour les clientes à mentir quant à la menstruation (340).

Parfois les directives revues permettent de diminuer les barrières inutiles, d'accroître le nombre de clients servis et d'améliorer la qualité des soins (187, 291). Par exemple, en 1996le Ministère de la Santé du Ghana a adopté de nouvelles politiques de services en fonction des critères de recevabilité de l'OMS et a éliminé les restrictions relatives à l'âge et à la parité pour les injectables et la stérilisation féminine. Une évaluation faite par la suite dans deux établissements urbains constate un accroissement de 130 % du nombre d'utilisatrices des injectables et un accroissement de 99 % du nombre de femmes ayant choisi la stérilisation (115).

Les barrières médicales inutiles ne sont pas toujours données par écrit dansles directives, mais elles existent sous forme de pratique établie ou suite aux préjugés des prestataires (32, 131, 291, 328). Par exemple, les prestataires indonésiens demandent souvent à une femme souhaitant utiliser le DIU si elles ont le consentement de leur mari alors qu'en fait, la politique ne demande un tel consentement que pour la stérilisation (192). Les interviews avec des prestataires dans cinq pays de l'Afrique subsaharienne constatent que ces derniers imposent toujours des restrictions supplémentaires sur les méthodes contraceptives, par exemple, l'âge de la cliente, la parité, la situation matrimoniale et le consentement de l'époux, que ne le demandent en fait les protocoles de services (256).

Communiquer les directives. Si l'on veut que les directives soient suivies, elles doivent être communiquées à tous les membres du personnel et leur application doit être soutenue et récompensée partout dans l'organisation (21, 63, 131, 187, 263). Les directives doivent être omniprésentes dans les systèmes d'accréditation, les manuels de service, les programmes de formation avant l'emploi et en cours d'emploi, les outils de supervision et de suivi et dans le matériel distribué aux clients (75, 205).

Si les nouvelles directives ne sont pas diffusées, les prestataires peuvent les ignorer. Par exemple, au Malawi, une étude constate qu'un quart des prestataires n'avaient pas lu les nouvelles « Directives sur l'espacement des naissances et la contraception » et que deux cinquièmes n'étaient pas d'accord avec la nouvelle politique supprimant les restrictions pesant sur l'âge et la situation matrimoniale. La plupart pensaient que les directives ne représentaient pas vraiment un besoin de changer les choses, car elles n'étaient pas soutenues par du matériel d'information, des produits contraceptifs, une formation, un soutien ou encore la supervision nécessaire à leur application (354).

Pour diffuser les directives, les responsables doivent élaborer divers matériels qui correspondent aux différents niveaux et catégories du personnel (205). Les affiches, les listes aide-mémoire et d'autres aides professionnelles conviennent généralement bien aux prestataires alors que le manuel de référence sera probablement plus utile aux superviseurs (372). En Turquie, les directives nationales de 1994 pour la planification familiale ont été diffusées aux prestataires grâce au Manuel du clinicien et à une série de listes aide-mémoire. Ce matériel d'un emploi simple ne cherchait pas à récapituler les directives mais plutôt à les appliquer dans le cadre des pratiques quotidiennes (187).

Une formation spéciale et des discussions avec le personnel peuvent aider les agents à comprendre pourquoi et comment appliquer les nouvelles directives. Par exemple, au Mexique, le Ministère de la Santé a organisé une série d'ateliers en 1994 aux niveaux des districts, des états et des régions pour introduire les nouvelles directives. Lors de ces ateliers, les membres du personnel à tous les niveaux peuvent poser des questions, exprimer leurs doutes et discuter des interprétations (187).

Il est également important de dire aux prestataires ce qu'il ne faut pas faire (274). Au Cameroun, les attitudes et les pratiques des prestataires n'ont pas changé suite à l'introduction des nouvelles directives dû en partie au fait que celles-ci ne discutaient pas des barrières médicales inutiles et ne faisaient pas ressortir suffisamment les changements souhaités dans la pratique (130, 340).

Les structures et les processus organisationnels, par exemple l'équipement et les fournitures, la formation, la supervision,l'évaluation de la performance et les récompenses doivent soutenir les nouvelles directives (131, 372). Par exemple, si les fournitures ne sont pas disponibles, les prestataires ne peuvent pas suivre des directives qui leur demandent par ailleurs d'offrir aux clients un vaste choix de méthodes. De plus, les superviseurs peuvent renforcer les nouvelles directives en s'assurant que les membres du personnel les suivent effectivement (205).

La révision du programme dans les institutions d'enseignement avant l'emploi est particulièrement importante pour que les prestataires entrent dans la vie active en comprenant les directives (75). De plus, des aides professionnelles telles que les panneaux muraux, les cartes à conseils, les grandes fiches et les listes aide-mémoire peuvent rappeler au personnel de suivre les politiques, les directives et les procédures du programme (187). Elles peuvent guider les agents systématiquement tout au long du processus de counseling, de diagnostic, de traitement et de supervision (108, 209). Les prestataires et les superviseurs aiment se servir d'aides professionnelles qui souvent leur permettent de faire un meilleur travail (215, 225, 374).

Par exemple, au Paraguay, le Centro Paraguayo de Estudios de Población a rédigé « l'ABC du prestataire » qui montre aux agents ruraux de la planification familiale comment conseiller les clients en fonction de leurs besoins individuels sur le plan de la santé reproductive, de leurs antécédents en matière de contraception et d'autres facteurs (67). L'utilisation du guide a amélioré la qualité des soins telle qu'en témoignent les connaissances des méthodes contraceptives chez les clients et les listes aide-mémoire remplies par des clients simulés (325).