Dans le domaine des soins de santé, le contrôle de la qualité vise essentiellement à vérifier que les tous les prestataires offrent avec constance les mêmes bons soins à tous les clients (196, 236). Le contrôle de la qualité est une supervision et un suivi de tous les jours confirmant que les activités se déroulent tel que prévu et que les membres du personnel suivent les directives (89). Il s'agit également de faire des évaluations périodiques qui mesurent les progrès en vue d'atteindre les objectifs du programme. Un bon contrôle de la qualité demande que les programmes mettent au point et utilisent:

• Des indicateurs mesurables de la qualité,
• Des collectes et analyses ponctuelles des données, et
• Une supervision efficace.

• Les indicateurs au niveau des entrées mesurent si un programme dispose des ressources nécessaires, par exemple, le nombre de prestataires formés et le stock de contraceptifs.
• Les indicateurs au niveau du processus mesurent si les activités du programme se déroulent bien. Il s'agit par exemple du temps d'attente, du pourcentage de prestataires qui suivent les procédures de prévention des infections et le pourcentage des clients qui sont informés du moment où ils doivent revenir pour un réapprovisionnement ou une visite de contrôle.
• Les indicateurs au niveau des sorties mesurent les résultats au niveau du programme. Les exemples sont le nombre de clients servis, le pourcentage de clients qui reçoivent une méthode appropriée, les taux de continuation et le pourcentage de cas de MST ayant reçu le traitement indiqué.
• Les indicateurs au niveau des effets mesurent l'impact à court et à long termes sur la population en général, par exemple, la prévalence contraceptive, l'incidence des maladies sexuellement transmissibles et le taux de fécondité (33, 57).

Les indicateurs au niveau du processus ont commencé à recevoir une attention plus récemment. Ils sont notamment utilisés pour montrer où se situent les problèmes au niveau de la prestation et pour proposer des solutions spécifiques (74, 138). Les responsables de première ligne peuvent utiliser les indicateurs du processus pour suivre une activité dans leurs établissements et pour guider la prise de décisions quotidiennes.

Les mesures au niveau des sorties et des effets indiquent si les activités du programme ont eu un impact sur leurs clients et sur la population en général (37). Il est évident que ces indicateurs peuvent être influencés par d'autres facteurs n'entrant pas dans le contrôle du programme, par exemple, les caractéristiques sociales et économiques de la clientèle (74, 93). Les organisations des bailleurs de fonds et les ministères des gouvernements sont souvent intéressés par des mesures au niveau des sorties et des effets, mais il est difficile d'utiliser ces mesures pour noter les améliorations de la qualité. En effet, elles mettent à jour des domaines généraux de performance peu satisfaisante mais elles spécifient rarement ce qui doit changer (123, 138). Par exemple, un taux élevé d'échec de la contraception pourrait refléter un choix de méthodes qui ne conviennent pas, de mauvais conseils, des ruptures de stock, une mauvaise technique cliniques ou même des troubles civils (390). Par contre, s'ils établissent le rapprochement entre les indicateurs du processus et les indicateurs des sorties, les chercheurs et les responsables peuvent documenter les changements dans les services qui améliorent effectivement les résultats.

Il n'est pas facile de concevoir de bons indicateurs de la qualité. Les indicateurs doivent fournir une information fiable, objective et pertinente sur les questions importantes. Ils doivent être sensibles aux changements de performance et leur calcul doit se faire facilement avec les données existantes (59, 322, 386) (voir encadré Programme de l'étoile d'or de l'Egypte pour des exemples d'indicateurs appropriés du programme de l'Etoile d'or en Egypte).

La mesure de la qualité exige une nouvelle manière de penser qui se situe dans la perspective du client. Par exemple, les programmes de planification familiale mesurent les taux d'arrêt, à savoir le pourcentage de nouveaux utilisateurs qui ont cessé d'employer leur méthode après un temps donné, généralement une année. Mais pour la mesure de la qualité, le taux d'abandon est un meilleur indicateur, car il tient compte des raisons faisant que les clients arrêtent d'utiliser la méthode. Le taux d'abandon est le pourcentage de nouvelles utilisatrices qui courent encore le risque de tomber enceinte, qui ne souhaitent pas tomber enceintes et qui ont arrêté d'utiliser une méthode de planification familiale. Le taux ne comprend pas les clientes dont les raisons n'ont rien à voir avec la qualité des services, par exemple les femmes après la ménopause, celles qui ne sont plus sexuellement actives, celles dont les grossesses ont été voulues ou celles qui ont changé de méthode (59).

La recherche a fait des progrès en ce qui concerne la définition des indicateurs de la qualité pour la planification familiale (33, 64, 184, 261). La plupart de ces nouveaux modèles sont articulés autour des six éléments de la qualité formulés par Bruce et Jain (voir la perspective des clients en Chapitre 1.1) ou du cadre de l'IPPF sur les droits des clients et les besoins des prestataires (voir encadré, Cadre de l'IPPF : Les droits des clients et les besoins des prestataires).

Le Projet EVALUATION a compilé 42 indicateurs d'entrées et de processus et 6 indicateurs de sorties pour mesurer la qualité des programmes cliniques, en fonction du cadre Bruce-Jain (33). Ces indicateurs sont mesurés sous trois optiques: celle du responsable, celle du prestataire et celle du client. Ainsi, la qualité du service en ce qui concerne le choix de la méthode peut être indiquée par les éléments suivants:

• La gamme de méthodes contraceptives en stock (décision de gestion) ;
• Est-ce que les prestataires offrent aux clients toutes les méthodes appropriées (performance du prestataire) ; et
• Est-ce que les clients reçoivent la méthode qu'ils ont choisie (préférence du client).

En revanche, un système d'accréditation complet demande une longue liste d'indicateurs. Quand le Projet PROQUALI a commencé ses efforts d'accréditation des services de santé reproductive des centres de santé communautaires au nord-est du Brésil, la première étape était de connaître tous les points de vue sur la qualité, y compris ceux du centre, de l'agent de santé, du client et de la communauté. Avec cette information, les planificateurs ont mis au point des listes aide-mémoire internes et externes qui couvrent la prestation de services, la prévention des infections, la communication interpersonnelle et le counseling ainsi que l'information, l'éducation et la communication (IEC). La partie la plus difficile du processus de 8 mois consistait à raccourcir la liste à 61 critères jugés être le minimum nécessaire pour suivre la qualité de tous les aspects des services (5, 174).