Approches sur l'ensemble de l'organisation. En 1991 les hauts dirigeants de deux pays de l'Amérique latine ont lancé des initiatives d'amélioration de la qualité, à grande échelle. Le Programme national d'évaluation et d'amélioration de la qualité du Chili (EMC) est une initiative du Ministère de la Santé mise en place dans toutes les zones sanitaires du pays avec l'assis-tance du Projet d'assurance de la qualité (PAQ) (87). A présent, EMC est une partie intrinsèque de la gestion sanitaire régionale. Au Mexique, MEXFAM, organisation affiliée à l'IPPF, a progressé plus lentement. Elle a commencé par introduire l'amélioration de la qualité dans 7 de ses 36 régions logistiques et, récemment, a étendu le programme à des villes supplémentaires (266, 377).

Les deux organisations ont fait des investissements importants dans l'amélioration de la qualité, surtout la formation, la création de nouvelles structures organisationnelles, pour superviser les activités d'amélioration de la qualité et de restructuration des systèmes de suivi. Le Chili a dépensé 500.000 $ pour l'amélioration de la qualité en l'espace de deux ans et demi, essentiellement pour former plus de 5.200 agents de santé et 250 moniteurs de la qualité et pour créer 90 comités et commissions de qualité (35, 118). Le système public de santé prend à sa charge les coûts continus (87, 118).

L'Initiative MEXFAM dont l'investissement de départ s'élève à 112.000 $ est moins bien institutionnalisée que celle du Pérou (35). Une évaluation constate que les équipes AQ continuent à fonctionner et souvent présentent des leçons valables mais qu'elles n'ont pas maîtrisé la méthodologie et que pratiquement rien n'a été fait pour généraliser ou étendre à plus grande échelle les innovations réussies au-delà de leur site de départ (377).

Approches communautaires. D'autres approches AQ fonctionnent dans des centres individuels avec un petit investissement de temps et d'argent. Les initiatives à petite échelle réussissent parfois mieux et coûtent moins chères que les activités centralisées qui exigent une formation importante. Par conséquent, les programmes récents AQ ont utilisé des données disponibles localement plutôt que de reconcevoir des systèmes centraux de suivi et ont demandé l'aide des moniteurs locaux (300).

COPE est l'approche communautaire la plus utilisée. Des facilitateurs externes démarrent le processus COPE, mais ce sont les équipes locales qui doivent assumer la responsabilité après la première année et continuer de le faire sans soutien de l'extérieur (23, 219). Mais l'évaluation faite de COPE dans quatre centres africains constate que les équipes ne se sentaient pas vraiment à la hauteur de la tâche après une année et que seul un centre présentait des indications claires montrant qu'il cherchait à intégrer COPE à sa structure de gestion (242). Par contre, à l'Association de planification familiale du Kenya (FPAK), qui a aidé à mettre au point COPE à la fin des années 80 et qui dispose de la plus vaste expérience en la matière, le personnel maîtrise bien l'approche. Chaque clinique de la FPAK réalise un exercice COPE tous les trois mois (44).

On ne connaît pas clairement pour le moment l'impact que peut avoir sur un programme de grande envergure, une approche communautaire comme COPE. Certaines organisations nationales de planification familiale telles que la FPAK ont formé un groupe-noyau de facilitateurs COPE afin qu'ils puissent introduire la technique sur l'ensemble du réseau des centres de santé (35, 219). La prochaine étape consiste à faire passer COPE à des niveaux plus élevés. Mais, il n'est pas certain que les outils COPE conviennent aux fonctions centrales de gestion (44).