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On entend par « choix éclairé » une décision qu’on peut prendre soi-même. Néanmoins, les responsables de programme de planification familiale et les prestataires de services, tout comme les décideurs, les donateurs et les médias, ont un rôle important à jouer en matière de planification familiale s’ils encouragent un choix éclairé. |
Les décideurs peuvent :
- Veiller à ce que les règlements ne limitent pas les options de contraception.
- Eliminer entièrement de leur politique nationale les cibles, incitations et éléments de dissuasion qui concernent la planification familiale.
- Eliminer les restrictions qui frappent la publicité des méthodes de contraception dans les médias et dans les lieux où sont offerts les services de planification familiale.
- Elaborer et mettre régulièrement à jour des directives nationales qui réduisent les obs-tacles entravant la pratique de la planification familiale.
- Assurer l’accès de tous les enfants à un enseignement de qualité, leur permettant ainsi d’apprendre à lire, à écrire et à exercer un esprit critique pour prendre des décisions informées portant non seulement sur la planification familiale, mais sur tous les aspects de l’existence.
Les donateurs de planification familiale peuvent :
- Appuyer l’inclusion des principes d’un choix éclairé dans les programmes des bénéficiaires.
- Aider à assurer un approvisionnement fiable en produits de contraception.
- Aider à élaborer des indicateurs pour mesurer la réalisation d’un choix éclairé.
Les médias peuvent :
- Informer le public de son droit à des choix éclairés en matière de planification familiale.
- Représenter des prestataires qui respectent les choix de la population en matière de planification familiale.
- Présenter des informations détaillées, exactes et équilibrées concernant une série de méthodes de planification familiale, leurs sources, leurs coûts, leur efficacité, leur sécurité, leur réversibilité et la bonne façon de les employer.
- Apporter une assistance technique et faire cadeau de temps d’antenne et d’espace rédactionnel aux campagnes réalisées dans les médias à propos des choix de planification familiale.
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Les responsables de programme peuvent :
- Définir des politiques administratives déclarant de façon explicite que tous les clients doivent recevoir la méthode de planification familiale qu’ils souhaitent, à condition qu’ils com-
prennent cette méthode et qu’il n’y ait pas de contre-indications interdisant son emploi.
- Assurer à tous les clients l’accès à une série de méthodes de planification familiale.
- Evaluer régulièrement les modalités de prestation des services afin de s’assurer que les client sont satisfaits et peuvent faire des choix éclairés.
- Mettre sur pied des systèmes d’aiguillage en établissant avec d’autres organismes des liens permettant de répondre à l’ensemble des besoins de planification familiale des clients.
- S’assurer que des informations indiquant le mode d’emploi correct et l’accessibilité d’autres méthodes soient fournies en même temps que les contraceptifs diffusés en dehors des établissements de santé au titre d’une distribution à base communautaire (DBC), du marketing social ou par d’autres dispensateurs de produits de planification familiale.
Les prestataires de services peuvent :
- Fournir aux clients la méthode de planification familiale de leur choix, à moins qu’elle ne convienne pas pour des raisons médicales.
- Fournir des informations claires et impartiales au sujet des avantages et des inconvénients de diverses méthodes de contraception et expliquer l’emploi correct de la méthode choisie.
- Moduler leurs conseils et leurs indications en fonction des besoins exprès et de la situation personnelle du client.
- Examiner les questions et les problèmes qu’évoque le client.
- S’abstenir de juger le client et d’avoir des idées préconçues concernant ce qui constitue la
meilleure méthode pour la client.
- Respecter la décision du client même s’il choisit une méthode moins efficace que celle qu’ils conseilleraient.
- Respecter la décision du client de changer de méthode, même si le client en change souvent.
- Respecter la décision du client, même s’il refuse un service ou l’ensemble des services.
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Aidez-vous aussi vous-même. Quand on envisage soi-même de pratiquer la planification familiale, on peut beaucoup faire pour s’assurer qu’on fait des choix éclairés. On peut rechercher activement dans les médias des informations concernant la santé et la planification familiale et s’adresser aussi à des sources communautaires. On peut en parler avec les partenaires sexuels, des membres de la famille et des amis ou amies.
Si on vient voir un prestataire de planification familiale, on peut préparer des questions, les poser et escompter des réponses. Au fur et à mesure que les décisions de planification familiale prennent un caractère plus personnel, on sera mieux à même de faire des choix éclairés.
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L’épidémie mondiale de VIH/SIDA a rendu plus important que jamais d’envisager, partout dans le monde, une double protection — contre les grossesses non souhaitées et contre les infections sexuellement transmises (IST). Les prestataires de planification familiale ont pour responsabilité d’aider la population à comprendre ce que sont les IST, à évaluer ses propres risques et à faire des choix salutaires (414).
Une double protection fait intervenir le choix d’une méthode de planification familiale en même temps qu’une décision à propos du comportement sexuel. Pour prendre ces décisions, il faut savoir si on court personnellement un risque de IST et aussi comment se protéger contre ces dernières.
Evaluation des risques
Le prestataire peut aider les clients à évaluer leurs propres risques de IST en les incitant à se poser les questions suivantes avant de choisir une méthode de planification familiale :
- Avez-vous des rapports sexuels avec plus d’une personne ?
- Est-ce que votre partenaire sexuel a des rapports avec d’autres personnes ou utilise des aiguilles usagées ?
Les personnes qui répondent par l’affirmative à l’une ou l’autre question courent un risque d’IST.
Certains clients veulent parler de risques et de comportement sexuel. D’autres, non. Les prestataires doivent être prêts à parler franchement et honnêtement de sexualité et de comportement dangereux. Ils doivent aussi être prêts à aider le client à évaluer discrètement ses propres risques et à prendre des décisions sans expliquer quoi que ce soit. Avant qu’un client prenne une décision définitive au sujet d’une méthode de planification familiale, les prestataires doivent donc faire ressortir que, si on court un risque d’attraper une IST, il faut se servir de préservatifs, soit isolément soit en liaison avec une autre méthode de contraception.
Choix d’une protection
Quand les clientes envisagent une méthode quelconque de planification
familiale, les prestataires doivent leur dire si cette méthode
va les protéger contre les IST (298). Or, beaucoup d’entre eux
ne le font pas. Par exemple, en Ouganda, des prestataires ont
expliqué à 39 % de leurs clientes que leur méthode les protège
contre les IST ; au Zimbabwe, seulement 10 % l’ont fait (407)
(voir Figure 4). En
fait, si on présente les préservatifs comme le choix de planification
familiale qui empêche aussi les IST, on peut les rendre plus attrayants
aux yeux de beaucoup de clientes, notamment celles qui pensent
courir plus de risques de tomber enceintes que d’attraper une
IST (66, 277). En fait, certaines campagnes de promotion du préservatif
font désormais une publicité qui prone la « protection » sans
préciser s’il s’agit de protection contre la grossesse ou contre
les IST (155, 441).
Il existe cinq façons de pratiquer une double protection, sans toutefois exiger dans tous les cas l’emploi du préservatif. C’est ainsi que même si on ne veut pas utiliser le préservatif, on peut trouver un moyen de se protéger contre les IST. On peut :
- Employer uniquement un préservatif masculin ou féminin ;
- Employer un préservatif masculin ou féminin en même temps qu’une autre méthode de planification familiale ;
- Employer une méthode autre que le préservatif dans un régime de monogamie mutuelle ;
- N’avoir que des relations sexuelles sans pénétration ; ou
- Pratiquer la continence (203, 277, 298).
Les prestataires de planification familiale et les campagnes de communication peuvent faire connaitre ces options.
Changement de comportement
Des enquêtes effectuées en Afrique et en Amérique latine montrent que la population a changé de comportement sexuel afin d’éviter le VIH/SIDA. Parmi les hommes et les femmes qui n’ont jamais été mariés (qu’ils soient ou non sexuellement actifs), le changement de comportement le plus fréquemment signalé pour éviter le SIDA consistait à cesser tous rapports sexuels ou, s’ils n’avaient pas encore eu d’expérience sexuelle, à retarder leur initiation. Le deuxième changement le plus fréquent consistait à se mettre à employer des préservatifs. Parmi les gens mariés vivant dans tous les pays étudiés, le changement de comportement sexuel le plus souvent signalé consistait à limiter les rapports au seul conjoint (155).
Certains prestataires de planification familiale craignent que, s’ils conseillent une formule de double protection à un client qui court un risque d’ IST, ils l’empêchent de faire un choix informé d’une méthode de planification familiale. Or, en fait, si on choisit une méthode de planification familiale sans tenir compte du risque d’IST et sans prévoir de protection, on ne peut pas dire qu’il s’agit d’un choix véritablement informé. Les prestataires doivent donc prévoir une discussion du comportement sexuel chaque fois qu’ils parlent de décision en matière de planification familiale.
En possession de renseignements exacts, les personnes à risque d’IST, VIH/SIDA compris, décident en général de se protéger. Par exemple, parmi les femmes qui venaient en consultation dans un dispensaire mexicain de planification familiale, celles qui possédaient des informations sur le dispositif intra-utérin (DIU) et les IST et couraient un risque d’IST pouvaient mieux éliminer l’emploi du DIU que ne pouvaient le faire les prestataires dans le cadre de dépistages routiniers. Après que les prestataires leur aient donné des informations sur les risques, les femmes qui couraient un risque d’IST choisissaient deux fois plus souvent le préservatif (83, 266).
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Après un accouchement et un avortement, les femmes méritent qu’on leur donne des soins supplémentaires pour s’assurer qu’elles peuvent faire et exécuter des choix éclairés de planification familiale.
Planification familiale après l’accouchement
Lorsqu’une femme se trouve dans un milieu médical durant sa grossesse, les prestataires de soins de santé ont plus de possibilités de lui faire connaitre l’ensemble des options de planification familiale. En raison du manque de temps et des douleurs physiques, beaucoup de femmes ont des difficultés à prendre de grandes décisions durant le travail ou aussitôt après l’accouchement (49, 50). Il faut donc donner des conseils à propos de la contraception après l’accouchement, avant ce dernier, notamment quand les femmes envisagent des méthodes permanentes ou tributaires du prestataire (235). En particulier, si une femme envisage la stérilisation, elle doit prendre sa décision avant d’accoucher ; en effet, une femme risque plus de regretter une décision prise au moment de l’accouchement (129, 468).
Les prestataires ne doivent jamais demander aux
femmes de choisir un contraceptif durant le travail ou sous calmants. Le stress, la douleur et des calmants peuvent compromettre leurs aptitudes à prendre des décisions. Par ailleurs, le consentement du mari ne doit pas remplacer celui de la femme alors qu’elle se trouve sous calmants. Les femmes risquent davantage de regretter une décision quand celle-ci est prise par leur mari par rapport aux cas où elle est prise par la seule femme ou par le couple (414). |
Contrairement au principe du choix éclairé, certains prestataires font de la contraception après l’accouchement le synonyme exclusif de la pose d’un DIU ou de la stérilisation (349). C’est pourquoi ils n’offrent pas d’autres méthodes. Certains prestataires se croient obligés, après un accouchement, de convaincre les femmes qui ont de nombreux enfants de se faire stériliser ou poser un DIU (212). Pour leur part, les femmes qui ont déjà donné leur accord pour une stérilisation peuvent avoir l’impression que, comme elles ont accouché, il leur faut désormais se faire stériliser. C’est pourquoi, après l’accouchement, il est bon de reparler de sa décision avec la cliente, pour voir si elle a changé d’avis (184).
Planification familiale après un avortement
Beaucoup de femmes ont des avortements provoqués parce qu’elles n’ont pas été en mesure de faire des choix éclairés au sujet de la planification familiale. Si une femme n’a pas la possibilité de faire un choix éclairé après un avortement provoqué, le système des soins de santé l’a négligée par deux fois (269). |
Susheela Engelbrecht, JHPIEGO
Un agent de santé ghanéen donne des soins prénataux à une cliente enceinte. En offrant des conseils de contraception aux femmes avant qu’elles ne commencent le travail, on aide à encourager des décisions informées concernant la planification familiale après l’avortement. |
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Les femmes qui reçoivent des soins après un avortement
doivent être informées qu’elles peuvent retomber presque immédiatement enceintes. Elles doivent décider si elles
veulent pratiquer la contraception. Elles doivent pouvoir choisir parmi toute une série de méthodes. A condition que la femme n’ait pas d’autres problèmes médicaux qui interdisent l’emploi de telle ou telle méthode, toutes les méthodes de contraception peuvent être employées sans danger après le traitement des complications (182) (voir La planification familiale après un traitement suivant l’avortement, supplément au Population Reports, Série L, No. 10, sept. 1997). Une protection est nécessaire immédiatement parce que la fécondité se rétablit peu après l’avortement. Souvent, on a besoin de systèmes de recours pour faciliter l’obtention de la contraception qu’elles désirent pour les femmes qui viennent de se faire avorter (305, 469).
Les prestataires dont les clientes viennent de subir un avortement peuvent le mieux aider les femmes s’ils s’abstiennent de manifester ou de prendre des mesures qui limitent les choix de contraception (365). De même, les soins ne doivent dépendre ni de l’acceptation par la femme de la contraception en général ni de son emploi de telle ou telle méthode de contraception (469).
Après un avortement, les clientes peuvent dire qu’elles n’auront plus de rapports sexuels et refuser les contraceptifs (305). Néanmoins, les prestataires peuvent leur donner des informations sur une série de méthodes, en indiquant comment se les procurer. Ils peuvent aussi remettre à ces femmes des préservatifs, des pilules ou des contraceptifs d’urgence, que la femme peut emporter chez elle pour s’en servir si elle en a besoin (269).
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au chapitre 6.4
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Questions d’évaluation qui aident à mesurer si les clients de la
planification familiale sont en mesure de faire des choix éclairés : |
Pour évaluer
tout programme de
planification familiale
- Est-ce que la politique de l’Etat mentionne spécifiquement le droit à un choix libre et éclairé en vue de planifier sa famille ?
- Est-ce que la politique de l’Etat évite de fixer des cibles numériques et d’offir des incitations et des désincitations qui entravent un choix éclairé ?
- Est-ce que le service de planification fami-
liale précise que le choix éclairé constitue
un objectif fondamental ?
- Est-ce que le service de planification familiale a éliminé tous les obstacles médicaux inutiles et toutes les restrictions arbitraires concernant les personnes qui peuvent être aidées ?
- Est-ce que les modalités du programme vi-sant à assurer un choix éclairé sont les mêmes pour les hommes et pour les femmes ?
- Est-ce que la formation fait place au choix éclairé ?
- Combien de méthodes de contraception sont approvées aux fins de distribution ?
- Combien de méthodes sont disponibles au lieu de service ?
- Pour combien de méthodes les clients sont aiguillés vers d’autres programmes ?
- Est-ce que les clients reçoivent la méthode
de leur choix ?
- Est-ce que les clients sont satisfaits de la méthode qu’ils reçoivent ?
Adapté d’après CEDPA 1996 (72) et Hardon 1997 (179) |
Pour évaluer
a communication client-prestataire
- Est-ce que le client participe activement à la discussion et au choix de la méthode ?
- Est-ce que le prestataire encourage le client à poser des questions ?
- Est-ce que le client pose des questions et reçoit des réponses courtoises et complètes ?
- Est-ce que le client (homme ou femme) reçoit la méthode de son choix ?
- Est-ce que le client peut expliquer pourquoi il ou elle choisit la méthode ?
- Est-ce que le prestataire pose des questions au sujet des intentions de procréation du client ?
- Est-ce que le prestataire répond aux questions du client ?
- Est-ce que le prestataire demande au client quelle méthode il ou elle préfère ?
- Est-ce que le prestataire donne des informations exactes au sujet de la méthode choisie ?
- Est-ce que le prestataire dit au client si la méthode choisie protège contre les IST, VIH/SIDA compris ?
- Est-ce que le prestataire module les informations essentielles en fonction des besoins particuliers du client ?
- Est-ce que le prestataire donne des instructions indiquant quand il faut revenir ?
- Est-ce que toutes les méthodes fournies par le programme sont disponibles au moment de la visite du client ?
Adapté d’après l’évaluation de MEASURE 1999 (286) |
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Outre les questions ci-dessus, on peut répondre aux questions suivantes : |
Pour évaluer
la distribution à base
communautaire (DBC)
- De combien de méthodes non cliniques les agents de DBC disposent-ils ?
- Est-ce que les agents de DBC envoient les clients vers d’autres centres pour des méthodes dont ne dispose pas le programme de DBC ?
- Est-ce que les agents de DBC imposent aux méthodes des restrictions en sus de celles que
stipule le programme ?
Adapté d’après The EVALUATION Project 1993 (122) |
Pour évaluer
les programmes de communication
- Est-ce qu’on sait qu’on a le droit de faire soi-même des choix éclairés ?
- Est-ce qu’on connait les méthodes de planification familiale ?
- Combien de méthodes connait-on ?
- Quelles méthodes connait-on ?
- Est-ce qu’on comprend bien ces méthodes, y compris leur mode d’emploi ?
- Est-ce qu’on sait où se procurer ces méthodes ?
- Est-ce qu’on sait où se procurer des in-formations sur la planification familiale ?
- Est-ce que les clients ont l’intention de consulter un prestataire de planification
familiale pour obtenir des informations ou conseils supplémentaires ?
- Est-ce que les clients parlent de la planification familiale à des membres de leur famille ou de leur communauté ?
Adapté d’après Bertrand and Kincaid 1996 (40) |
Pour évaluer
les détaillants, autres que
les pharmaciens
- Combien de méthode de contraception sont disponibles ?
- Est-ce que le détaillant aiguille les clients vers d’autres confrères pour les méthodes qui ne sont disponibles qu’ailleurs ?
- Est-ce que le client reçoit des informations suffisantes sur la façon d’employer le produit ?
- Est-ce que le détaillant pense que les informations dont il dispose au sujet du produit sont suffisantes ?
Adapté d’après The EVALUATION Project 1993 (122) |
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De combien d’informations et de combien de conseils les clients de planification familiale ont-ils besoin ? Ce sont là deux importantes questions pratiques qui confrontent ceux qu’intéresse la communication client-prestataire en vue d’un choix éclairé. Des recherches portant sur les décisions médicales constatent des différences considérables à propos du volume d’informations et du nombre de conseils que la population souhaite recevoir (116, 118). Certains clients veulent assumer entièrement la responsabilité de leurs décisions de planification familiale. D’autres veulent recevoir une aide importante d’un prestataire (285). Pour les prestataires de planification familiale, le problème consiste à identifier ces besoins individuels et à y répondre, tout en satisfaisant à leur obligation morale d’aider tous les clients à faire des choix éclairés.
Afin d’aider les clients à faire des choix éclairés au sujet de l’emploi de la contraception, les programmes de planification familiale avaient pensé que les prestataires devraient donner à leurs clients une masse d’informations qui mettent toutes les méthodes sur un plan d’égalité. Or, cette méthode inondait les clients d’informations techniques et ne les aidait guère à appliquer les informations à leur propre existence (403).
En règle générale, il faut peu de temps pour assimiler deux ou trois éléments d’information. Une trop grande masse d’information est stressante (244). Quand les clients sont des auditeurs passifs, en particulier, ils oublient ou faussent ce que leur disent les prestataires (100). Si un client connait la crainte, le stress ou l’angoisse, il prend plus de temps pour assimiler des informations. Si les clients sont désemparés par la masse d’informations, il arrive souvent qu’ils ne pratiquent pas bien la planification familiale et risquent plus de cesser la contraception que ceux qui reçoivent des conseils clairs et concis (193).
Décisions partagées et choix éclairé
Des études ont constaté que les malades ne veulent pas prendre eux-mêmes les décisions concernant leur santé — notamment quand elles peuvent entraîner de graves conséquences (57, 118). Ils préfèrent au contraire laisser ces décisions à d’autres personnes, telles que des médecins et des membres de leur famille (37, 156, 336, 420). Cependant, la plupart des études des décisions médicales préconisent comme modèle une décision partagée, de préférence à la décision prise par le seul prestataire (73). Lorsque la décision est partagée, le prestataire fait participer le sujet au processus de décision, car il sait que les décisions de traitement doivent faire intervenir des informations personnelles le concernant (74, 99, 171).
Le modèle de choix éclairé va plus loin que celui de la décision partagée : ce sont les clients qui prennent aux-mêmes les décisions de planification familiale. Le prestataire continue cependant à jouer un rôle important. Il aide le client à réfléchir pendant la prise de décision, met en relief les questions fondamentales, et évalue les options (31, 74, 100). En outre, le prestataire s’assure que les décisions des clients sont bien informées. Sur ces points importants, les décisions de planification familiale sont différentes de celles qui portent sur des questions plus complexes de santé reproductive, telles que le traitement des IST et du SIDA, les complications de la grossesse, et les soins après l’avortement, ou sur des décisions médicales qui concernent, par exemple, la grosse chirurgie et le traitement du cancer, qui suscitent souvent des angoisses et créent un sentiment d’abandon si on rend le malade entièrement responsable de ses décisions (37, 156, 336, 420). |
Des études montrent que, lorsque les clients de la planification familiale disposent de bonnes informations, ils sont aussi compétents que les prestataires pour évaluer correctement leurs propres risques de santé et éviter les mauvais choix de contraception (113, 475). Par exemple, dans les zones rurales du Mexique, les utilisatrices de la pilule et les autres femmes peuvent diagnostiquer aussi bien que les prestataires une forte tension artérielle ou une maladie du cœur (474).
Ce que peuvent faire les prestataires |
JHU/CCP
Dans cette communauté du Bangladesh, un agent de santé communautaire s’entretient avec un couple pour lui parler de ses choix de planification familiale. Les avis diffèrent souvent quant à la quantité d’informations recherchées. |
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Comme les clients accusent d’importantes différences sur le plan du volume d’informations et de conseils qu’ils souhaitent recevoir pour prendre des décisions de planification familiale, le prestataire doit s’enquérir, par des moyens efficaces et dans le respect de la déontologie, des connaissances que possède déjà le client et des conseils qu’il souhaite recevoir. De nos jours, les programmes préconisent de plus en plus que les prestataires modulent et individualisent leurs informations afin d’aider leurs clients à réfléchir aux choix qui leur sont offerts (98, 100, 118, 149, 272).
Les prestataires peuvent demander aux clients ce qu’ils veulent savoir, puis leur fournir des informations qui sont pertinentes et dont le client peut tenir compte (299). Le fait de parler une langue ordinaire que comprennent les clients et d’éviter les termes techniques aide les clients à assimiler les informations et à s’en souvenir. Les prestataires peuvent répéter les informations les plus importantes et donner aux clients le temps d’en absorber le sens (100). Les prestataires peuvent aussi laisser aux clients le temps de décider à leur propre rythme, même si cela signifie repousser une décision à une date ultérieure afin de consulter un conjoint ou un membre de la famille.
Si les clients disent vouloir que le prestataire décide pour eux, les prestataires doivent respecter ce désir. Ils peuvent décrire la notion de choix éclairé, expliquer comment le client tirera profit d’une participation à la prise de décision (358) et essayer d’amener le client à apporter cette participation (99, 146, 171, 358). Le respect de l’autonomie du client est un principe du choix éclairé et un élément de nombreux codes déontologiques du domaine de la santé (198, 470).
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