L’étude des causes profondes est la principale étape du diagnostic que prévoit la méthode AP. Elle représente la transition entre la description du problème et la formulation de solutions.

Il faut attaquer les problèmes de la performance à leurs racines, faute de quoi ils persisteront. Par exemple, en Inde, une cause profonde du manque de consultation par les agents privés était leur perte de revenus. En effet, les clients ne payaient pas les agents pour leurs conseils, mais se bornaient à leur acheter des produits (90). Les moniteurs d’AP ont conclu que, malgré la formation, et en dépit de buts clairement énoncés et de l’existence de stocks de produits, on ne pourrait pas combler cette lacune tant que persisterait l’élément qui en était la cause fondamentale, à savoir le facteur d’encouragement des résultats (voir encadré Amélioration de la performance du secteur privé : Inde).

S'il existe plusieurs causes fondamentales, les parties prenantes doivent identifier celles qui exercent l’effet le plus marquant sur la performance. Les causes profondes sont les obstacles ou les goulets d’étranglement du régime de travail. Il ne servira à rien d’affaiblir les obstacles si la méthode continue à présenter les plus graves goulets d’étranglement (27).

La méthode amène aussi les parties prenantes à tourner leurs regards au-delà des explications qui ne leur laissent aucune possibilité d’intervention. Souvent, les employés imputent les problèmes au manque de financement, à une gestion mé- diocre ou à la corruption, alors qu’il y a d’autres causes sur lesquelles ils peuvent exercer une influence, par exemple le manque de clarté des buts à atteindre ou la rareté des évaluations de leur travail (63). Un manque apparent de financement peut en fait être causé par de mauvaises affectations, une planification médiocre, ou l’absence de coordination, toutes choses auxquelles il est possible de remédier. Les moniteurs d’AP doivent encourager une attitude positive à l’égard des causes qu’il est possible d’éliminer.

Les parties prenantes décèlent les causes profondes en examinant les informations provenant de dossiers, de visites sur place, d’entretiens et de réunions, et en se servant de techniques d’analyse. Deux techniques qui se sont révélées utiles pour les programmes de santé reproductive sont la technique dite de l’Arbre du pourquoi, et le diagramme de causes et effets. Ces deux techniques encouragent une recherche attentive des causes et découragent des conclusions hâtives.

L’arbre du pourquoi. Les parties prenantes identifient les chaînes de causes d’un manque de performance en se servant de la technique dite de l’Arbre du pourquoi, également appelée technique Pourquoi-Pourquoi-Pourquoi. Quand les parties prenantes ne peuvent plus songer à d’autres causes dans une chaîne — n’ont plus de réponse à la question « Pourquoi ? » — le moniteur d’AP demande si la lacune a d’autres causes et commence une autre chaîne. Représenté sur papier, le manque de la performance figure en haut de la page, suivi d’une série de racines qui en sont l’origine (voir figure 3).

Au Ghana, un projet visant à renforcer les équipes régionales de ressources a employé la technique de l’Arbre du pourquoi afin de trouver une explication de l’absence d’encadrement d’un grand nombre d’agents. Les parties prenantes ont trouvé deux explications : les équipes de ressources ne savaient pas combien de visites elles devaient faire et n’avaient aucun moyen de transport. Le premier élément, manque de connaissances, avait trois causes : manque de description d’emploi, absence d’un système de soutien et manque d’information, durant la formation, sur la fréquence du contrôle. Le deuxième élément, manque de moyens de transport, s’expliquait uniquement par le manque de formation concernant la rédaction de propositions visant à obtenir des fonds pour les transports.

Chaque racine de l’Arbre du pourquoi décrit une cause du manque de résultats et la case d’origine indique ce qu’il faut faire pour y porter remède, en l’occurrence rédiger une description d’emploi, mettre en place un régime de soutien des équipes ghanéennes et prévoir une formation (87). La technique de l’Arbre du pourquoi a aidé les parties prenantes à découvrir une cause fondamentale inattendue — manque de formation en rédaction de propositions. Cette formation pourrait aider à résoudre le problème des transports et d’autres problèmes causés par un manque de financement. Si les parties prenantes font aboutir une chaîne de causes au secteur santé ou à des problèmes de société sur lesquels elles n’ont aucun contrôle, elles s’attaquent alors à la cause suivante à propos de laquelle elles ont un mot à dire (63).

Diagramme de causes et effets. Si on classe les causes fondamentales en fonction de facteurs de performance, on fait apparaître le genre de solution qui s’attaquerait à ces causes. Pour aider à débrouiller l’écheveau de causes, on peut employer un diagramme de causes et effets, également appelé diagramme en arête de poisson, ou diagramme d’Ishikawa, du nom de son inventeur, Kaoru Ishikawa (70, 108) (voir figure 4). L’arrête centrale du diagramme part du manque de résultat, représenté dans la case de droite. Les arrêtes latérales indiquent les facteurs de performance. Les causes sont inscrites le long de lignes qui correspondent à chaque facteur de performance et sont assorties dans chaque cas d’explications (98).

Comme les facteurs de performance se chevauchent, certaines causes peuvent être citées à propos de plus d’un facteur. Dans l’exemple du Ghana représenté par la Figure 4, « Aucun encadrement » pourrait être rangé parmi les attentes, l’information en retour ou le soutien apporté par l’organisation. Par ailleurs, l’explication d’une cause relevant d’un facteur peut relier cette cause à un autre facteur. C’est ainsi que le manque de transport, cause rangée dans la catégorie espace de travail/ équipement/matériel, se trouve être lié aux connaissances/savoir-faire et aux attentes.