• Résumé succinct
• Credits

1. Vue d’ensemble
2. Démarrage
3. Définir les résultats souhaités
4. Décrire les résultats acquis
5. Mesurer/décrire les manques de la performance
6. Trouver les causes profondes
7. Choisir les interventions
8. Exécuter les interventions
• Expliciter les résultats escomptés
• Retour d'information
• Bons espaces de travail, matérial et équipement
• Stimulants
• Soutien apporté par l'organization
• Connaissances et savoir-faire
9. Suivre et évaluer les résultats
10. Gestion du changement

• Figures
• Tableaus
• Encadres
• Bibliographie

• La formule AP offre beaucoup d’avantages
• Leçons d’un projet pilote
• Aider à faire de son mieux
• Burkina Faso, Evaluation des besoins
• Inde : AP aide les dispensateurs privés
• Emploi du « l’arbre du pourquoi » au Ghana

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Publié par le Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202, USA

Les problèmes d’environnement qu’ont souvent les programmes de santé reproductive sont le manque d’espace privé pour les consultations, l’épuisement des stocks de contraceptifs et le manque de matériel ou de produits servant à désinfecter les instruments. Pour résoudre ces problèmes, les organisations :

• Améliorent leurs systèmes logistiques et organisent une formation (35) (voir Population Reports, Logistique de la planification familiale : Renforcer la filière d’approvisionnement, Série J, No. 51, hiver 2002).
• Collaborent avec les administrations locales et les communautés pour améliorer l’espace de travail et obtenir des produits. Au Brésil, des municipalités ont financé les aménagements de dispensaires qui participaient au programme d’accréditation PROQUALI, exécuté par les Secrétariats à la santé des états de Bahìa et de Ceará. Le financement a payé les réparations, la réfection, un ordinateur, une voi-ture et un autoclave. Une ville a creusé un puits pour fournir l’eau nécessaire aux procédures de prévention des infections (69).
• l Demandent aux bailleurs de fonds de les aider à acheter du matériel et mettent en place un système durable d’approvisionnement ou encouragent des partenariats public-privé à fournir des contraceptifs (46). En République dominicaine, par exemple, l’IDSS a reçu une aide du programme de gestion logistique de la planification familiale, que finance l’USAID, a organisé des ateliers de deux jours en gestion logistique et a négocié des dons de contraceptifs par l’USAID et le National Council for Population and the Family (CONAPOFA). L’IDSS a alors commencé à acheter des contraceptifs auprès du FNUAP (91, 134).

Toute une série de raisons amènent à travailler pour des programmes de santé. Certains aiment s’occuper d’autrui et prisent l’estime qui leur est accordée, le standing social dont jouissent les agents de santé et le respect des clients et des communautés (3, 23, 38, 92, 148). Le matériel et la formation qu’offre un emploi et la possibilité d’assister à des réunions sont aussi des éléments d’attraction (10, 23, 111, 169). Certains agents prisent suffisamment leur travail pour rester à leur poste même quand leurs salaires sont en retard (13). Bien entendu, beaucoup d’agents travaillent uniquement parce qu’ils ont besoin de gagner leur vie (5).

Pour encourager de meilleurs résultats, des organisations ont essayé de recourir à des stimulants tels que des majorations de salaire, les témoignages de reconnaissance pour un bon travail et la possibilité de donner de meilleurs soins de santé.

Stimulants financiers. Un salaire de base attire les candidats et les encourage à venir régulièrement à leur travail, mais ne les amène pas nécessairement à bien travailler (47). Parmi les stimulants monétaires figurent le relèvement des indemnités d’habillement, de logement ou de formation ; les congés payés ou des rallonges de vacances, des repas gratuits, ou des cadeaux tels que des appareils ménagers ou des bicyclettes (9, 155). En Tanzanie, un programme de distribution à base communautaire paie ses agents en leur donnant du matériel qui leur permet d’augmenter leurs revenus, tels que bateaux, tracteurs ou machines à coudre (62).

Cependant, le fait de lier le salaire aux résultats du travail peut prêter à controverse. Au Zimbabwe, par exemple, les fonctionnaires se sont mis en grève en 1996 quand le gouvernement a proposé de lier les relèvements de salaire, une prime annuelle et les promotions aux résultats du travail. Les agents de santé pensaient qu’il était injuste de fixer aux résultats des objectifs élevés, vu le manque de personnel et de moyens financiers. Déjà mal payés, les agents de santé se sont insurgés contre toute menace visant leurs maigres salaires. L’expérience du Zimbabwe a soulevé d’autres problèmes que pourrait susciter un pareil régime de stimulants : le fait de lier le salaire aux résultats du travail peut inspirer un manque de confiance à l’égard de l’évaluation, ou susciter des abus ; certains inspecteurs hésitent aussi à donner de mauvaises notes, peuvent ne pas savoir comment évaluer les employés, ou peuvent être trop occupés (110).

Les organisations de santé reproductive qui reçoivent une aide de l’USAID n’ont pas la possibilité de récompenser leurs employés s’ils respectent les contingents ou les cibles prévus concernant le nombre d’acceptants de la planification familiale (156, 158). Ils peuvent les récompenser cependant s’ils font dans d’autres domaines un excellent travail qui aide leurs organisations à atteindre leurs objectifs.

Témoignage d’estime. Des organisations peuvent consacrer la performance exceptionnelle en affichant des photos des employés (163), en désignant un employé du mois (9) ou en mentionnant un employé dans un bulletin. Elles peuvent aussi annoncer les avancements et les signaler aux médias locaux, ou célébrer des journées spéciales pour tel ou tel groupe d’employés, par exemple les infirmières sages-femmes.

Les témoignages apportés par des retours d’information positifs encouragent les employés en leur montrant comment ils peuvent s’améliorer. Par exemple, dans l’étude des consultations en Indonésie, l’auto-évaluation et l’examen par les pairs ont motivé les agents en leur permettant de suivre leurs propres progrès et en faisant ressortir leurs points forts et leurs points faibles (74). Dans le projet d’accréditation clinique PROQUALI, au Brésil, les agents ont été conduits à améliorer leur travail par les informations qu’ils recevaient en retour des fonctionnaires, inspecteurs, collègues et clients de l’état et de la ville (69).

En tenant compte des bons résultats, les programmes d’accréditation ont conduit les employés à s’efforcer de respecter les normes. Par exemple, un programme réalisé dans la zone occidentale du Guatemala améliore les soins de santé maternelle et infantile en accréditant des hôpitaux, des centres de santé et des postes de santé. Selon des enquêtes de base effectuées entre mars et août 2001, sept hôpitaux respectaient en moyenne 11 % des critères d’accréditation ; une enquête de suivi, réalisée en décembre 2001, a révélé que le chiffre était passé à 40 % (113).

Amélioration des soins. Le fait de donner aux employés la possibilité d’améliorer les soins est, en soi, une incitation. Au Pérou, par exemple, dans le projet appelé « Jeter des ponts pour la qualité », les agents du Ministère de la Santé ont déclaré qu’ils n’avaient jamais pensé que leur travail prévoyait l’amélioration des rapports entre clients et agents. Dans leur nouveau rôle, ils ont appris des techniques de facilitation, par exemple le fait de poser des questions non limitatives, d’encourager la participation et de faire le point des débats. Ils ont estimé qu’ils pourraient mieux améliorer les services s’ils ne se bornaient pas à vérifier le travail des agents, à recevoir des rapports et à organiser la formation (57).

Quand les cadres demandent aux employés ce qui les motive, ils évitent ainsi les spéculations. Dans le projet de l’IDSS, par exemple, les moniteurs d’AP ont organisé des réunions d’expression avec les agents et des entretiens avec les directeurs d’hôpitaux pour voir quels stimulants, en dehors des relèvements de salaires, pourraient les conduire à être attentifs aux clients. En réponse à une question leur demandant quelles sortes de stimulants ils voudraient avoir, les employés ont cité des éléments tels que des bureaux propres et bien aérés, des congés supplémentaires, la possibilité de voyager pour recevoir une formation, un plus large partage d’informations avec le personnel, des marques publiques d’estime et la couverture d’assurance contre les risques du travail. Les agents qui travaillaient seuls dans des dispensaires voulaient avoir la possibilité de travailler en équipe (157). Si on leur offre une série de stimulants, les employés peuvent alors choisir ceux qui leur conviennent le mieux (12, 169).