La transmission de VIH de la mère à l’enfant

Depuis le début de l’épidémie, près de 5 millions d’enfants sont morts du SIDA avant l’âge de 15 ans ; et on estime qu’il y a 2,7 millions d’enfants séropositifs. Un autre groupe de 800.000 enfants ont été infectés durant la seule année 2001 — environ 90 % d’entre eux en Afrique sub-saharienne (432).

L’énorme majorité des enfants séropositifs ont été infectés par leur mère, durant la grossesse, à l’accouchement ou pendant qu’ils prenaient le sein. La prévention de la transmission de la mère à l’enfant a désormais une priorité élevée dans les programmes de lutte contre le VIH/SIDA. En l’absence d’un traitement, les taux de transmission de la mère à l’enfant sont compris entre 15 % et 20 %, selon des études faites en Europe et aux Etats-Unis. L’alimentation au sein peut conduire à une augmentation de 10 % à 20 % du risque de transmission du VIH, selon des études effectuées en Afrique (415).

Donner le sein ?

On continue à se demander si et quand il faut recommander l’allaitement au sein de préférence au biberon, notamment dans les pays où le manque d’hygiène rend le biberon dangereux. Les organismes de l’ONU recommandent désormais l’emploi du biberon dès la naissance car il pourrait être moins dangereux que l’allaitement au sein quand une mère est séropositive — mais seulement si on administre une alimentation satisfaisante du point de vue nutritionnel et préparée dans des conditions sanitaires, et aussi à condition de disposer d’un approvisionnement ininterrom-pu en aliments de remplacement (415).

Cependant, des études récentes semblent indiquer que les bébés exclusivement nourris au sein jusqu’à trois mois pourraient courir moins de risques de recevoir le VIH de leur mère que ceux à qui on administre d’autres liquides et d’autres aliments en sus du lait maternel (428, 438). En effet, les facteurs immuns contenus dans le lait du sein protègent les bébés du VIH mais les contaminants contenus dans d’autres liquides contrebalancent cet avantage en endommageant l’estomac de l’enfant (428). Si elles sont confirmées par de future recherches, ces études semblent indiquer qu’un allaitement exclusif au sein pendant jusqu’à trois mois pourrait offrir une solution de remplacement pour les mères séropositves qui veulent allaiter leurs enfants. Beaucoup d’entre elles préfèrent éviter le biberon à cause du stigmate qui s’y attache — l’admission, dans certaines communautés, que l’intéressée est séropositive — et parce que l’alimentation au biberon est trop coûteuse.

CONASIDA

« Ne laissez pas votre enfant naître avec le virus du SIDA... Passez un test », déclare cette affiche du Mexique. La transmission du VIH de la mère à l’enfant est un problème de plus en plus grave.

Que peut-on faire ?

L’OMS recommande une stratégie à trois volets pour empêcher la transmission du VIH de la mère à l’enfant. Il s’agit en premier lieu d’empêcher l’infection de la mère, notamment si elle jeune. Il s’agit ensuite d’empêcher les grossesses non souhaitées par les séropositives et enfin d’élargir l’accès aux thérapies antirétrovirales.

Les programmes d’éducation peuvent réduire la transmission de la mère à l’enfant en aidant les jeunes à comprendre et à éviter les risques d’infection par le VIH et les risques de grossesse. Ces programmes peuvent atteindre les jeunes dans les écoles, de préférence avant qu’ils ne commencent à avoir des activités sexuelles. Les programmes de planification familiale peuvent faire davantage pour aider les séropositives à éviter des grossesses non souhaitées. Les jeunes femmes qui envisagent une grossesse devraient songer à subir un test de VIH. Dans le cas des jeunes séropositives enceintes, un dispensateur de soins de santé devrait leur parler des options d’alimentation qui sont réalisables.

Quand il est accessible, il convient d’offrir le médicament antirétroviral appelé Nevirapine, dont on a montré qu’il réduit le risque de transmission de près de 50 % (416). On a beaucoup étudié l’emploi de ces médicaments antirétroviraux pour empêcher la transmission du VIH de la mère à l’enfant. Dans des pays développés, l’emploi conjugué de médicaments antirétroviraux, de césariennes électives et de l’alimentation au biberon dès la naissance a réduit à moins de 2 % le risque de transmission du VIH d’une mère infectée à l’enfant (415).

Comment la culture peut porter tort

Il y a dans le monde toute une série de pratiques et traditions culturelles qui font augmenter le risque de VIH/SIDA pour les jeunes. La plupart du temps, ces pratiques et ces traditions touchent plus les jeunes que les adultes — et les jeunes femmes plus que les jeunes hommes.

Condition féminine

Dans beaucoup de sociétés, on attend des femmes qu’elles subordonnent leurs propres intérêts à ceux de leurs partenaires. C’est ce qu’on leur apprend. Avec de telles attentes, les jeunes femmes se sentent souvent incapables de se protéger contre l’infection par le VIH et les grossesses non souhaitées. Souvent, les adolescentes font l’objet de contraintes et de sévices. Au Kenya, 40 % des élèves de l’enseignement secondaire qui étaient sexuellement actives ont déclaré qu’elles avaient été contraintes, par la force ou par la ruse, à avoir des apports sexuels (3). Au Cameroun, 40 % des adolescentes ont dit que leurs premiers rapports avaient été forcés (313). Parfois, les jeunes femmes acceptent d’avoir des rapports sexuels par crainte d’être violées si elles refusent (205).

Les femmes subissent souvent des sévices. Dans certains pays, plus de 40 % des femmes ont été assaillies par leurs partenaires (119). La violence fondée sur le genre a des liens étroits avec le VIH/SIDA (220). Au Rwanda, par exemple, les séropositives à partenaire séropositif étaient plus susceptibles que les séronégatives de faire état de contrainte dans leurs rapports (280). En Tanzanie la violence entre les partenaires était 10 fois plus fréquentes chez les femmes séropositives que chez les femmes séronégatives (220). Beaucoup de femmes n’osent même pas évoquer la question des préservatifs pour se protéger contre le VIH par crainte de faire l’objet de sévices physiques (381).

Pratiques de mariage

Dans de nombreuses cultures, l’importance accordée au fait d’avoir une progéniture conduit souvent à un mariage dès l’enfance et à une grossesse précoce. Dès l’âge de 10 ans, on donne des filles en mariage à des hommes plus âgés afin de cimenter les amitiés et les liens économiques entre des familles. Quand les filles épousent des hommes plus âgés, elles peuvent être vulnérables à l’infection par le VIH parce que leurs maris ont déjà eu, habituellement, un certain nombre de partenaires sexuels. Des obstacles sociaux, politiques et religieux cachent souvent les jeunes épouses au reste du monde (423), tandis que leurs maris ont fréquemment d’autres partenaires sexuels (12).

La polygynie, c’est-à-dire la pratique selon laquelle un homme a plusieurs épouses, existe dans certains pays. En Afrique, quand le mari recherche une nouvelle femme, qui est souvent plus jeune, il peut avoir, ce faisant, des contacts sexuels avec un certain nombre de femmes et court donc le risque de ramener le VIH dans son foyer (7, 12, 41). Dans certaines cultures, l’épouse peut être donnée en héritage au frère du mari décédé. Dans ces conditions, les deux partenaires risquent d’être infectés si l’autre l’est aussi. Les jeunes veuves se trouvent dans une situation particulièrement dangereuse parce qu’elles sont plus susceptibles de rechercher d’autres partenaires sexuels, ou d’être recherchées par eux (6, 277, 321).

Dans certaines sociétés, il est nécessaire de payer la dot de la mariée pour qu’un homme et une femme se marient. Dans certaines régions d’Afrique, l’homme paie la dot à la famille de sa femme. Une fois le mariage assuré grâce à ce paiement, on estime que la femme « est payée » et il arrive souvent qu’elle ne puisse pas quitter son mari, même en cas de problèmes maritaux. Même si le comportement du mari lui fait courir un risque d’infection par le VIH, la femme peut ne pas être en mesure de se protéger (119).

Rites de passage

Bien qu’ils servent traditionnellement à unir les communautés, les rites culturels de passage de l’enfance à l’âge adulte peuvent faire augmenter les risques de VIH. Par exemple, les circoncisions et excisions traditionnelles sont parfois effectuées avec un matériel qui n’a pas été stérilisé. Les chercheurs pensent que la circoncision masculine réduit les risques de transmission du VIH car elle enlève des morceaux de prépuce qui sont particulièrement vulnérables au VIH (voir à ce propos encadré). Cependant, dans certaines communautés les cérémonies de circoncision sont souvent suivies d’expériences sexuelles qui font augmenter les risques de VIH (174, 350). Par exemple, parmi les Masai d’Afrique orientale, les rapports entre pairs masculins sont si étroits que, après la circoncision, les initiés partagent les épouses et les amies (350).

Pratiques sexuelles

Certaines pratiques sexuelles, telles que ce qu’on appelle le « dry sex » (rapports à sec) — insertion d’objets étrangers dans le vagin pour le dessécher ou le faire rétrécir — peuvent causer des coupures et des égratignures qui créent des ouvertures par lesquelles passe le VIH (321). D’autres pratiques, telles que l’épreuve de virginité des femmes, peuvent donner une telle importance à la chasteté avant le mariage que les femmes célibataires pratiquent la pénétration anale plutôt que de courir un risque encore plus grand de VIH/SIDA en ayant des rapports vaginaux (341).

La circoncision masculine et le VIH/SIDA :
est-ce que les adolescents sont la clé?

D’après certaines études épidémiologiques et écologiques, la circoncision masculine est associée à de faibles taux d’acquisition du VIH/SIDA. On entend par circoncision masculine l’ablation chirurgicale du prépuce qui recouvre le pénis (379). Les hommes non circoncis risquent deux à huit fois plus d’avoir une infection par le VIH (112, 253, 394).

En outre, les faits semblent indiquer que la circoncision mascu-line protège aussi contre d’autres IST, dont le chancre mou, la syphilis, l’herpès génital et la gonorrhée. Elle semble aussi réduire le risque de carcinome du pénis et d’infections des voies urinaires (252).

Les meilleures preuves concernant le VIH et la circoncision masculine viennent de l’Ouganda. Dans une étude de 187 couples discordants, dans lesquels la femme était atteinte de VIH mais l’homme ne l’était pas, aucun homme circoncis n’est devenu infecté par le VIH au bout de 30 mois. Parmi les hommes non circoncis, 29 % sont devenus infectés. Parmi les 223 couples discordants dans lesquels l’homme était séropositif et la femme ne l’était pas, les hommes circoncis risquaient moins de transmettre le virus aux femmes ; cependant, cet effet de protection diminuait en fonction de la charge virale (101).

Dans le monde entier, le quart environ des hommes sont circoncis, surtout en Amérique du Nord et dans les pays du Moyen Orient et de l’Asie où vivent de nombreux musulmans et dans certaines régions de l’Afrique (252). Dans les communautés juives et islamiques, la circoncision est un rite religieux qui se pratique peu après la naissance (175). Dans beaucoup de cultures africaines, elle est pratiquée sur les adolescents pour marquer leur passage à l’âge adulte. En outre, c’est une intervention médicale qui sert à traiter les infections, les blessures ou les anomalies du prépuce (379).

Selon les chercheurs, le prépuce est un point d’accès facile pour le VIH et d’autres pathogènes. La paroi intérieure du prépuce est riche en cellules spéciales, appelées cellules de Langerhans. Ces cellules sont particulièrement vulnérables au VIH et semblent être le principal véhicule de pénétration de celui-ci dans le pénis (348). Par ailleurs, le prépuce est plus facilement meurtri durant les rapports sexuels, ce qui peut le rendre vulnérable au VIH (112). Les différences de religion, de pratiques sexuelles ou d’hygiène qui sont associées à des groupes ethniques qui pratiquent la circoncision ne semblent pas expliquer l’association entre la circoncision et l’infection par le VIH (17, 394).

Importance de l’âge

L’âge auquel une personne est circoncise semble particulièrement important. Dans la région de Rakai, en Ouganda, par exemple, il existe une forte correlation entre la circoncision pratiquée avant l’âge de 12 ans et diminution du risque de VIH, mais la circoncision à 13 ans ou plus n’en avait pas. La prévalence du VIH atteignait 7 % dans le cas des hommes circoncis à 12 ans ou moins, 15 % parmi les hommes circoncis à 13 ans ou plus, et 14 % parmi les hommes non circoncis (178). D’autres chercheurs ont signalé des résultats analogues (51).

Les experts sont de plus en plus nombreux à demander que la circoncision fasse partie d’une stratégie de santé publique visant à réduire l’acquisition du VIH (17, 112, 252). Si cet appel est entendu, les preuves dont on dispose semblent indiquer que les adolescents, et notamment ceux de moins de 12 ans, représenteraient un important point de départ. Pour réduire sensiblement la transmission du VIH, les hommes devraient être circoncis avant d’arriver à leur maturité sexuelle (51) et avant de commencer à avoir des rapports sexuels.

D’autres spécialistes préconisent la prudence tant qu’on ne dispose pas de preuves plus claires. Pour réunir des preuves, il faudrait procéder à des essais cliniques pour circoncire de jeunes garçons, ce qui poserait des difficulés d’ordre moral (101). On ne sait pas grand chose de l’impact et du coût-efficacité de la circoncision masculine en tant que stratégie de santé publique. Récemment, une réunion d’experts a jugé qu’il serait prématuré de recommander la circoncision dans les communautés où elle n’est pas pratiquée (379).

En outre, la circoncision n’offre pas une protection absolue contre le SIDA. Les hommes circoncis courent encore des risques (40). C’est pourquoi, certains spécialistes recommandent que les programmes qui envisagent de pratiquer la circoncision à titre de mesure de prévention du VIH comportent aussi d’autres mesures efficaces, telles que la promotion du préservatif, les changements de comportement et la prévention des IST (112).

Double protection :
éviter la grossesse et le VIH/SIDA

Les préservatifs sont la seule méthode de contraception qui offre une double protection : contre la grossesse et contre la plupart des IST, VIH compris. L’emploi du préservatif en sus d’une autre méthode de planification familiale afin d’obtenir une protection supplémentaire offre aussi une double protection. La pratique de la continence sexuelle et le refus de la pénétration sont d’autres moyens permettant d’éviter les IST et la grossesse (138).

Ce que peuvent faire les programmes de planification familiale

S’ils préconisent une double protection, les programmes de planification familiale peuvent aider à empêcher les grossesses non souhaitées parmi les jeunes, tout en contribuant à maîtriser la diffusion du VIH/SIDA (21, 95). L’OMS a demandé instamment aux programmes de planification familiale d’intensifier leurs efforts de prévention du VIH/SIDA et autres IST (417). Les programmes peuvent souligner que, employés correctement, les préservatifs peuvent être efficaces contre le VIH et certaines IST ; ils peuvent aussi prendre des mesures pour assurer que des préservatifs de bonne qualité sont largement accessibles à un prix modique (291).

La meilleure méthode permettant aux programmes de planification familiale d’encou-rager l’emploi du présrvatif par les jeunes consiste à promouvoir des attitudes positives à son égard au moment où commencent les activités sexuelles — avant que les jeunes ne prennent des habitudes à hauts risques. Les programmes peuvent aussi servir de traits d’union importants entre les tests de dépistage du VIH et les séances de consultation (74). Ces liens peuvent être essentiels parce que les sujets doivent savoir que ni eux ni leur partenaire ne sont infectés avant de cesser d’employer le préservatif et de commencer à se servir d’une méthode différente de contraception. L’emploi du préservatif est sans doute le plus constant au début des rapports, pour diminuer ensuite quand le partenaire est jugé « sûr » (197, 279).

Cependant, la stratégie qui consiste à employer des préservatifs pour protéger contre l’infection et à utiliser en même temps une autre méthode de contraception se heurte à des obstacles, notamment parmi les jeunes. Pour beaucoup, l’emploi d’une méthode — et, à plus forte raison, de deux — peut poser des difficultés. Beaucoup d’adolescents n’ont pas les moyens d’acheter deux méthodes ou ne peuvent pas se les procurer. En outre, le fait d’ajouter une deuxième méthode risque de gêner la pérennité de l’emploi de la première (47, 319).

Malgré ces obstacles, les jeunes sont de plus en plus nombreux à utiliser le préservatif (162). Des études faites dans le monde entier apportent la preuve de cette tendance. Dans le Tamil Nadu, en Inde, la proportion de jeunes hommes qui emploient le préservatif lors de rapports occasionnels est passée de 45 % en 1996 à près de 70 % en 1998 (162). Au Brésil, le pourcentage de jeunes hommes qui disent avoir employé un préservatif à l’occasion de leurs premiers rapports est passé de 5 % seulement en 1986 à 50 % en 1999 (162). Par ailleurs, en Ouganda, l’emploi du préservatif est passé de 15 % en 1989 à 55 % en 1995 parmi les hommes âgés de 15 à 19 ans, et de 6 % à 39 % parmi les femmes de la même tranche d’âge (14). L’emploi du préservatif semble être plus facilement accepté par les jeunes hommes que par leurs aînés (162).

Les adolescents qui se servent du préservatif de façon plus uniforme sont ceux qui sont vraisemblablement suffisamment sûrs d’eux-mêmes pour insister sur son emploi auprès de leurs partenaires, pour en assumer personnellement la responsabilité, pour exercer un meilleur contrôle sur leurs penchants et pour commencer à recourir au préservatif dès leur jeune âge (66, 86, 197, 302), Parmi les autres attributs associés à l’emploi uniforme du préservatif figurent le fait d’en avoir parlé à ses parents, de s’associer avec des pairs qui encouragent son emploi, d’avoir le désir de poursuivre ses études, d’avoir des parents nantis, et d’adopter de façon générale un style de vie sain — par exemple, ne pas boire d’alcool ou ne pas se droguer (181, 191).

Queensland AIDS Council

« Couvrez-le quand il a chaud » proclame cette affiche australienne qui encourage l’emploi du préservatif par les jeunes afin de les protéger contre des rapports sexuels dangereux. Les préservatifs offrent une double protection contre la grossesse et le VIH/SIDA.

Evaluation de l’efficacité du préservatif

Un récent atelier d’experts a évalué l’efficacité des préservatifs masculins pour empêcher « la transmission du VIH chez les hommes et les femmes qui ont des rapports vaginaux ». Les chercheurs ont conclu que les préservatifs masculins s’étaient également révélés efficaces pour « réduire la gonorrhée chez les hommes » (262). Il est généralement accepté que, utilisé correctement en tout temps, les préservatifs empêchent la plupart des IST, dont le VIH (440). Ils offrent cependant une moindre protection contre l’herpès, le virus du papillome humain (VPH) et d’autres IST qui peuvent être transmises par contact entre les parties du corps que ne recouvre pas le préservatif (95).

Selon les estimations de spécialistes, l’efficacité du préservatif masculin pour la prévention de la grossesse, « dans le meilleur des cas », c’est-à-dire quand il est employé correctement et uniformément, se chiffre à 3 grossesses pour 100 femmes durant la première année d’emploi et à 14 grossesses avec un emploi ordinaire (117). Le préservatif féminin semble être légèrement moins efficace que le préservatif masculin pour éviter la grossesse (138). Cependant, on n’a pas entièrement évalué son efficacité contre le VIH et d’autres IST.

Microbicides ?

Si on disposait de microbicides, ils pourraient offrir une double protection (417). Les microbicides sont des produits chimiques qui, pour donner une double protection, doivent être administrés vaginalement avant les rapports sexuels afin de tuer le VIH et autres IST pathogènes tout en invalidant ou tuant les spermatozoïdes. Malheureusement, il n’existe aucun microbicide dont on puisse se servir aujourd’hui. Plus d’une cinquantaine sont en cours d’essai, mais on ne pense pas qu’aucun d’entre eux puisse être sur le marché d’ici cinq ans (293, 294).

La mise au point de microbicides est difficile. Par exemple, le produit ne doit pas irriter le revêtement vaginal. On pensait que le Nonoxynol-9, qui est un spermicide largement utilisé, pourrait être efficace contre le VIH. Or, des recherches récentes ont constaté que, quand le produit est employé par des professionnelles du sexe — qui s’en servent beaucoup plus fréquemment que la plupart des autres femmes — le nonoxynol-9 est associé à des lésions vaginales, ce qui augmente la probabilité de transmission du VIH (161). Même si un microbicide se révélait efficace et sans danger pour les adultes, il faudrait vérifier son innocuité, son efficacité et son acceptabilité dans le cas des adolescents.

Les orphelins du SIDA : un nouveau défi

La pandémie du VIH/SIDA a fait augmenter de façon spectaculaire le nombre d’orphelins. L’ONUSIDA estime que, en 1999, date de l’estimation la plus récente, 13,2 millions d’enfants de moins de 15 ans avaient perdu leur mère ou leurs deux parents à cause du SIDA (162).

Dans le monde, des calamités telles que la guerre, les famines et les maladies rendent orphelins environ 2 % de tous les enfants de moins de 15 ans (360). Or, dans les pays les plus durement frappés par le VIH/SIDA, de 8 % à 34 % de tous les enfants sont devenus orphelins à la suite du SIDA (118, 207). L’ONUSIDA estime que les enfants deviennent des orphelins du SIDA si leur mère ou leurs deux parents sont morts de cette maladie. Or, le pire n’est pas encore arrivé. Dans des modèles de l’épidémie, le nombre d’enfants rendus orphelins par le SIDA atteint un maximum 7 à 10 ans après les pointes de prévalence du SIDA (118), ou 20 à 30 ans après le début de l’épidémie (38).

Neuf orphelins du SIDA sur 10 vivent en Afrique sub-saharienne (118, 162). D’ores et déjà, il y a plus d’un million d’enfants dans chacun des quatre pays suivants — Ouganda, Nigeria, Ethiopie et Tanzanie — qui sont devenus orphelins à cause du SIDA. Selon l’ONUSIDA, dans 12 autres pays d’Afrique sub-saharienne, au moins 200.000 enfants sont orphelins du SIDA, depuis 230.000 au Burundi jusqu’à 900.000 au Zimbabwe (162).

Certains enfants, dont un grand nombre d’orphelins du SIDA, sont eux-mêmes séropositifs. La plupart ont contracté le virus de leur mère (voir encadré, La transmission de VIH de la mère à l'enfant). Des études ont constaté que l’espérance de vie de ces enfants varie énormément (211, 245, 275). Aux Etats-Unis, environ 20 % d’entre eux meurent avant quatre ans (376). Au Malawi, où il est beaucoup plus difficile de se faire soigner, 89 % meurent avant trois ans (349).

Comme les autres orphelins, les orphelins du SIDA ont de grandes difficultés, notamment quand un ménage perd son principal gagne-pain (69, 118). Certains d’entre eux ont été témoins de la longue agonie et de la mort de leurs parents ou d’autres membres de leur famille (99). Quand les parents deviennent séropositifs, on cesse d’ordinaire de s’occuper des enfants pour pouvoir soigner les adultes malades (135, 360). Souvent, ce sont des grands-mères, des tantes ou d’autres vieux parents qui assument la responsabilité des orphelins (162, 207, 340). Quand les autres membres de la famille ne peuvent pas aider, les orphelins peuvent être placés dans des foyers, dans des établissements organisés par les églises, dans des orphelinats ou dans d’autres établissements.

Beaucoup d’enfants devenus orphelins à cause du SIDA cessent d’aller à l’école. Au Bénin, par exemple, 17 % seulement des enfants dont les parents sont morts vont à l’école, contre 50 % de ceux dont les deux parents sont encore en vie (361). Les aînés abandonnent souvent leurs études pour prendre soin de leurs cadets ; les filles travaillent à la maison tandis que les garçons cherchent un travail (9, 88, 118, 369). En outre, les enfants dont les parents sont morts du SIDA peuvent se voir interdire l’accès de l’école à cause du stigmate dont ils sont frappés (360).

Pour que la famille reste unie, il faut que les enfants puissent, légalement, demeurer au foyer après la mort de leurs parents (90). On peut alléger la charge que supportent les orphelins du SIDA si on protège leurs droits en matière d’héritage, de logement, de soins de santé et de scolarité. Il y a des orphelins du SIDA qui vivent sans être protégés par des adultes, mais il n’existe aucune estimation fiable de leur nombre (69, 88, 332). Quand aucun adulte ne s’occupe des enfants, ce sont les aînés qui assument d’ordinaire le rôle de parents des enfants plus jeunes (270). En Ethiopie, il y a des orphelins âgés d’à peine huit ans qui s’occupent de leurs cadets (69). Les enfants qui deviennent chefs de famille se heurtent à de multiples difficultés, dont l’opprobe, la pauvreté, la malnutrition, le manque de soins de santé et le manque de soutien social (69, 118, 330).

Beaucoup d’orphelins du SIDA se réfugient dans les rues pour échapper à leur perte, fuir des situations abusives ou oppressives, trouver du travail ou devenir indépendants (248, 369). Cependant, en abandonnant leur foyer, ils adoptent souvent une culture de la rue, qui signifie violence, exploitation, criminalité, toxicomanie, faim et maladie. Des conditions de vie pré- caires et des difficultés économiques font de ces enfants la cible de prédateurs sexuels ; ils deviennent l’objet de sévices sexuels et physiques et la proie de pornographes, fournissent une main d’œuvre bon marché et subissent d’autres formes d’exploitation (256, 358).

Réagir à la crise

Les pays et les communautés ont commencé à réagir et à aider les enfants que touche la crise du SIDA. Dans certains cas, les communautés ont réagi spontanément pour apporter une aide (118). Leurs réactions font appel à diverses stratégies (162) :

Trouver des possibilités d’emploi. En Ouganda, l’organisation appelée Women’s Effort to Save Orphans (UWESO) organise des manifestations pour obtenir des fonds servant à aider les orphelins du SIDA (307, 400).

Encourager l’éducation. En Zambie, des écoles communautaires gratuites aident à répondre aux besoins des orphelins du SIDA. Ces écoles ne perçoivent aucun frais de scolarité et acceptent les enfants qui n’ont jamais été scolarisés ou dont la scolarisation a été interrompue (360).

Offrir des services. A Chennai, en Inde, une ONG, la Community Health Education Society, fournit des logements et des services de santé aux orphelins du SIDA et à d’autres enfants touchés par la crise du SIDA (333).

Créer des partenariats. Au Botswana, le Programme national d’aide aux orphelins, créé en 1999, groupe le gouvernement, les communautés et des organisations privées pour aider à résoudre des problèmes tels que l’entretien des enfants, leur garde et leur soutien financier. Le programme cherche à mettre sur pied une politique nationale d’aide aux orphelins qui se fonde sur la Convention internationale sur les droits de l’enfant (360).