L’espacement des naissances : une question de choix

Pour les couples, les décisions concernant l’espacement des naissances peuvent être encore plus complexes que celles qu’ils doivent prendre quand il s’agit de savoir quand commencer à avoir des enfants et quand s’arrêter. Qu’ils le fassent de façon explicite ou implicite, les couples jugent les avantages de l’espacement des naissances en fonction du prix qui s’y attache sur le plan social et économique. Bien que, sur le plan national, un espacement plus long améliore sensiblement la survie des enfants et des mères, il peut arriver que, pour beaucoup d’individus, les inconvénients l’emportent sur les avantages supplémentaires que la santé retire d’un allongement d’un ou deux ans de l’espacement.

Des intervalles plus longs entre les naissances améliorent la santé des mères et de leurs enfants : ils permettent aux parents de consacrer plus de temps à chaque enfant au début de son existence, leur laissent plus de temps pour se consacrer à des activités qui ne sont pas centrées sur les enfants et, souvent, atténuent la pression qui s’exerce sur les finances familiales. Cependant, ce ne sont pas les seuls facteurs dont les couples tiennent compte quand il s’agit de prendre des décisions au sujet de l’espacement des naissances.

Beaucoup de couples tiennent compte de la façon dont l’espacement des naissances se répercute sur l’emploi de la mère. Par exemple, au Canada, en Ethiopie et au Nigéria, des recherches ont constaté que les femmes qui travaillent en dehors du foyer ont tendance à rapprocher la naissance de leurs enfants de manière à réduire la période durant laquelle elles n’ont pas d’emploi ou les charges économiques et physiques que représentent les soins à donner aux enfants (71, 126, 143). D’autres couples espacent les naissances en fonction de l’existence ou de l’absence de services de garde d’enfants, et des frais qu’ils entraînent. A Taïwan, par exemple, les couples rapprochent souvent la naissance de leurs enfants pendant qu’ils vivent chez les parents du mari, car les grands-parents peuvent alors s’occuper des enfants (34).

Dans certains pays, où elles ont tendance à se marier plus tard, les femmes peuvent ne pas vouloir attendre pour avoir des enfants (8, 197). Au Ghana, par exemple, les femmes qui se marient plus tard ont tendance à avoir leurs enfants à un rythme rapide (63, 123). Les femmes peuvent aussi réduire l’espacement des naissances quand elles vieillissent, pour avoir autant d’enfants que possible avant la ménopause, comme c’est le cas en Inde (132, 200).

Tout comme certains couples espacent leurs enfants en fonction de leurs propres besoins ou désirs, d’autres préfèrent ne pas planifier les naissances, et les laisser au destin, ou à la volonté de Dieu, comme certaines femmes l’ont déclaré à l’occasion d’enquêtes (8).

Comme les couples prennent, en matière d’espacement des naissances, des décisions motivées en partie par leur situation et leurs désirs personnels, et pas uniquement par les avantages que des intervalles plus longs apportent pour la santé, les nouveaux messages informant les couples que des intervalles de 3 à 5 ans entre les naissances sont les meilleurs doivent tenir compte de leurs préférences. En particulier, il ne faut pas critiquer les couples qui choisissent des intervalles plus courts, ni les amener à croire qu’ils sont de mauvais parents.

Les couples et les individus doivent prendre leurs propres décisions d’espacement en se fondant sur des informations exactes et en fonction d’une série d’options de contraception (188). Il incombe aux agents et aux programmes de soins de santé de les aider. Quelles que soient les décisions des couples concernant l’espacement des naissances, les programmes et les agents doivent les respecter et les soutenir.

Mesure des intervalles entre les naissances

Il est important d’estimer les intervalles effectifs et préférés parce que ce sont de puissants instruments de recherche, de programmation et de propagande (24). Le choix de la méthode de mesure est fonction de l’usage qu’on entend faire des données. Souvent, les chercheurs comparent les intervalles effectifs et préférés entre les naissances afin d’estimer le potentiel de la demande de services de planning familial. Les programmes jugent utile de mesurer le pourcentage d’une population qui pratique des intervalles de moins de 3 ans. Ils pourraient mesurer les intervalles moyens effectifs et préférés pratiqués par leurs clients afin d’évaluer périodiquement comment ils les aident à réaliser leurs intentions de procréation. Enfin, les avocats de la santé peuvent montrer aux décideurs qu’on pourrait sauver des milliers de vies d’enfant si les femmes étaient en mesure d’avoir leurs enfants aux intervalles qu’ells préfèrent.

Intervalles effectifs

Les intervalles peuvent être mesurés de trois façons différentes et des programmes et des chercheurs différents emploient des mesures différentes :

• Intervalle de naissance à naissance (« intervalle entre les naissances ») — période écoulée entre deux naissances vivantes consécutives, d’une date de naissance à l’autre.
• Intervalle entre la naissance et la conception — période écoulée entre une naissance vivante ou la naissance d’un enfant mort-né et la conception de la grossesse suivante.
• Intervalle entre grossesses — période allant de la conception du premier enfant à la conception de l’enfant suivant.

L'intervalle entre les grossesses est celui qui permet le mieux d'étudier les rapports avec la santé maternelle parce qu'il englobe certaines grossesses qui se soldent par un avortement provoqué ou spontané. Cela est important parce que les fœtus qui n'arrivent pas à terme exercent aussi une influence sur la santé de la mère et de l'enfant (38).

L’intervalle entre la naissance et la conception exclut la durée de la grossesse ; il est souvent utilisé par les chercheurs parce qu’il n’est pas affecté si le deuxième enfant naît prématurément. Une naissance prématurée exerce une influence sur le rapport entre les intervalles et la mortalité enfantine ; le fait d’exclure la prématurité permet d’être sûr que toute mortalité constatée est due à des intervalles plus courts, et non pas à une prématurité (109). Cependant, la date de la conception, dont on a besoin pour calculer l’intervalle entre la naissance et la conception et l’intervalle entre grossesses, est souvent difficile à estimer (111).

Les intervalles de naissance à naissance, qu’utilisent les EDS, sont des données faciles à réunir et à calculer, mais ils ne tiennent pas compte des avortements provoqués et spontanés, qui font paraître les intervalles plus longs ou plus courts qu’ils ne le sont en réalité. La plupart des calculs des intervalles entre les naissances ne tiennent compte que de l’intervalle qui précède la naissance la plus récente durant les cinq années qui précèdent l’enquête ; en effet, les femmes n’arrivent souvent pas à se rappeler exactement des détails qui remontent plus loin dans le temps (24).

Intervalles préférés entre les naissances

Les intervalles préférés entre les naissances sont plus difficiles à mesurer que les simples intervalles entre les naissances. Les estimations se fondent d’ordinaire sur les idées de la femme et ne tiennent pas compte des préférences du mari ; en effet, les EDS ne demandent pas aux hommes quels sont les intervalles entre les naissances qu’ils préfèrent (14, 155). Les chercheurs peuvent mesurer de trois façons différentes les intervalles que les femmes préfèrent entre les naissances : en demandant aux femmes quel est, à leur avis, le meilleur intervalle ; en demandant aux femmes quel est l’intervalle qu’elles préfèrent pour leur prochain enfant ; et en demandant aux femmes quelle est leur réaction à l’égard de leur intervalle de naissance le plus récent. L’unanimité est loin d’être faite à propos de la meilleure formule (155). Certaines EDS demandent aux femmes : « quel est, selon vous, le meilleur nombre de mois ou d’années qui doivent s’écouler entre la naissance d’un enfant et celle de l’enfant suivant ? » (15). Cette méthode n’exige qu’une seule question et ne de- mande aucun calcul. Cependant, certains chercheurs disent que cette question est trop abstraite et risque de ne pas exprimer la situation ou la réalité d’une personne (142). Le deuxième formule — demander aux femmes qui veulent un autre enfant quand elles souhaiteraient accoucher — est plus pratique et les femmes peuvent articuler cette question sur leur situation personnelle. Il est utile que les programmes évaluent la situation individuelle et les intentions de procréation de leurs clientes. Cependant, on risque de surestimer de cette façon les intervalles préférés parce que certaines femmes ont déjà attendu plus longtemps qu’elles ne l’auraient souhaité ; de façon générale, les enquêtes n’enregistrent pas les réponses à cette question (15, 141). La troisième formule est analogue à celle qu’on emploie pour dériver les estimations des intervalles préférés en Afrique sub-saharienne (voir Comparaison des intervalles effectifs et préférés., chapitre 2.2). Le questionnaire des EDS pose la question suivante : « Au moment où vous êtes tombée enceinte de (nom de l’enfant), est-ce que vous vouliez avoir un enfant à ce moment-là, vouliez-vous attendre, ou est-ce que vous ne vouliez plus avoir d’autres enfants ? ». Si une femme déclare qu’elle voulait alors avoir un enfant, l’intervalle est jugé être l’intervalle préféré. Si elle déclare qu’elle voulait attendre, son intervalle préféré est alors l’intervalle effectif majoré du temps supplémentaire dont elle aurait voulu disposer (141). Un inconvénient de cette méthode est que certaines femmes ne déclareront pas volontiers que l’enfant n’était pas souhaité ou était venu trop tôt, ce qui conduit alors à une estimation plus courte que l’intervalle effectivement préféré (27). Par ailleurs, la question n’offre pas une option aux femmes qui voulaient un enfant plus tôt. L’estimation qui est en résulte dépasse l’intervalle que ces femmes auraient effectivement préféré.