• Résumé de la rédaction
• Credits

1. Nouvelles preuves
2. Espacement effectif ou préféré
3. La contraception et l’espacement des naissances
4. Qui a des intervalles plus courts ?
5. Comment les programmes peuvent aider les couples à espacer les naissances
• Elaboration d'un messsage efficace
• Expansion de l'accès et des débouchés

• Figures
• Tableaus
• Encadres
• Bibliographie

• Pourquoi des intervalles plus longs sont-ils préférables ?
• L’espacement : une question de choix
• Comment mesurer les intervalles ?
• Les femmes veulent des intervalles plus longs
• La demande d’espacement est élevée
• Les morts de bébés raccourcissent les intervalles
• Des pratiques traditionnelles peuvent aider
• Des programmes de santé peuvent diffuser le message

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Publié par le Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202, USA.

Beaucoup de femmes ne pourront pas obtenir les intervalles entre les naissances qu’elles préfèrent sans avoir meilleur accès à des produits et services de planification familiale qui se prêtent à l’espacement. Quelques organisations d’assis- tance technique interviennent pour permettre à la population d’espacer davantage les naissances. Le Catalyst Consortium (www.rhcatalyst.org) cherche surtout à faire prendre conscience du fait que 3 à 5 ans est l’inter- valle optimum entre les naissances (177). En offrant des conseils techniques, en organisant des conférences et en publiant des résultats de recherche, le Consortium élargit les connaissances des organismes de santé publique et aide les gouvernements à élaborer des directives médicales qui, sur la base de nouvelles preuves, recommandent des intervalles de 3 à 5 ans. EngenderHealth (www.engenderhealth.org) ournit une assistance technique à propos de l’espacement des naissances, notamment dans le cadre de dispensaires, pour que les femmes disposent de services de meilleures qualité leur permettant d’atteindre leurs buts d’espacement. L’organisa-tion aide les pays à mettre à jour leurs directives et protocoles de prestation de services de manière à prendre en compte les recommandations appropriées concernant des intervalles de 3 à 5 ans (136).

Continuité des soins. Quand on veut espacer les naissances, on a des besoins spéciaux que les programmes de planification familiale ne satisfont pas toujours comme il se devrait. C’est ce que semble indiquer le fait que les besoins non satisfaits sont plus con- sidérables pour l’espacement que pour la limitation des naissances (voir chapitre 3.3, Besoin non satisfait en termes d'espacement). Les femmes qui veulent espacer leurs enfants ont besoin de soins ininterrompus pour continuer à pratiquer la contraception et réaliser les intervalles entre les naissances qu’elles préfèrent (30, 77, 192), pour s’arrêter quand elles veulent tomber enceintes puis, après l’accouchement, pour trouver une méthode qui est appropriée durant l’allaitement (82). Beaucoup d’études ont constaté que de tels services de qualité permettent aux femmes de continuer à pratiquer la contraception pendant de longues années (75, 91).

Le projet PRIME II (www.prime2.org) recourt à des méthodes d’amélioration des performances pour savoir comment les prestataires de soins de santé peuvent améliorer la qualité des services de planification familiale qu’ils offrent aux femmes qui veulent espacer la naissance de leurs enfants. Les prestataires peuvent avoir besoin de nouvelles aptitudes d’interaction avec les clientes pour mieux répondre aux besoins d’espacement des naissances des femmes plus jeunes qui ont peu d’enfants. Le projet PRIME II laisse une grande place à l’apprentissage auto-dirigé et à l’instruction interactive, pour que les prestataires de services n’aient pas besoin de quitter le lieu de leurs prestations pour apprendre de nouvelles méthodes (78).

Accès aux produits. L’accès à des services de contraception de qualité et à une série de méthodes aide à espacer les naissances. Parfois, la proximité d’une source de produits est l’élément essentiel de la poursuite de la contraception. L’élargissement des catégories de services permet d’offrir plus de choix plus près du foyer, notamment dans le cas des clients que les programmes classiques ont des difficultés à desservir, tels que les jeunes femmes, les économiquement faibles et les femmes qui ne peuvent pas facilement sortir de chez elles (138). Les programmes peuvent fournir des méthodes dans le cadre d’une distribution à base communautaire, de ventes du secteur privé, marketing social compris, et par l’entremise de prestataires privés ou de dispensaires et d’hôpitaux.

Une gamme complète de méthodes. Quand on offre un plus grand choix de méthodes de contraception, les couples qui veulent espacer les naissances sont alors plus nombreux à trouver une méthode qui leur convient. Tous les programmes devraient offrir, outre les méthodes permanentes, au moins plusieurs méthodes temporaires, telles que préservatifs, pilules, injectables ou DIU. Si on veut que se poursuive la pratique de la planification familiale de manière satisfaisante, il est essentiel de prévoir des options permettant de passer d’une méthode à une autre ou de choisir une méthode différente après un accouchement (60). Les prestataires doivent indiquer clairement à leurs clientes qu’elles ont l’option de changer de méthode chaque fois et aussi souvent qu’elles le souhaitent, et qu’elles doivent revenir les voir si elles ont des problèmes quelconques (188).

Aujourd’hui, certaines femmes ne peuvent pas toujours se procurer les méthodes de contraception qu’elles préfèrent (157). Dans beaucoup de programmes, l’épuisement des stocks ou d’autres problèmes de la filière d’approvisionnement empêchent les femmes qui veulent allonger les intervalles entre la naissance de leurs enfants de recevoir sans interruption leur méthode préférée (146, 163, 164). Si on offre une série de méthodes, on aide aussi à assurer qu’au moins certaines méthodes seront toujours disponibles, même en cas de pénuries (31). D’autres femmes ne veulent pas employer une méthode de planification familiale qui fait appel à des produits mais ne savent pas qu’elles peuvent maîtriser les intervalles entre les naissances en recourant à la méthode d’allaitement maternel et d’aménorhée (MAMA) ou à d’autres méthodes fondées sur la connaissance de la fécondité (40). C’est en offrant une large gamme de méthodes, et en fournissant des informations exactes concernant les avantages de l’espacement qu’on aidera les femmes à espacer davantage leurs enfants.

PROFAMILIA

Au Nicaragua, une brochure indique les contraceptifs que les couples peuvent em-ployer après la naissance de leur enfant. Les périodes pré et post-natales sont idéales pour fournir des informations au sujet de l’espacement des naissances.

Collaboration avec les communautés. Les normes communautaires aident à formuler les décisions et à définir les espoirs à propos des intervalles entre les naissances (voir chapitre 4.3, Normes culturelles). Les campagnes de communication qui s’adressent aux jeunes couples et aux nouveaux parents peuvent aider à donner valeur de norme sociale aux intervalles de 3 à 5 ans entre les naissances. On peut mieux comprendre les messages d’espacement des naissances si on connaît mieux les pratiques et les besoins d’espacement des femmes. Par ailleurs, les prestataires peuvent mieux conseiller les femmes s’ils comprennent les pratiques culturelles et les croyances traditionnelles, y compris les tabous concernant l’allaitement durant la grossesse et les rapports sexuels pendant la lactation (187).

Le Catalyst Consortium organise des groupes d’expression dans cinq pays — Bolivie, Egypte, Inde, Pakistan et Pérou — pour savoir pourquoi les femmes espacent la naissance de leurs enfants. Il espère comprendre la durée idéale qu’elles attribuent aux intervalles et, dans le cas des femmes qui préfèrent des intervalles de 3 à 5 ans, quels sont les avantages qui les motivent le plus. Le Consortium a l’intention de publier ses résultats en 2002. Ces résultat serviront à élaborer des modules de formation visant à améliorer les consultations (177).

Soins prénatals et postpartum. Les périodes pré et postnatales et jusqu’à un an après l’accouchement ont une importance fondamentale pour communiquer des informations et donner des conseils au sujet de l’espacement des naissances, car c’est alors que la plupart des femmes voient le plus souvent les agents de santé (48). La plupart du temps, ces contacts donnent rarement l’occasion de parler de l’espacement des naissances et de donner des conseils à son sujet (157). Durant la période prénatale, les prestataires de soins de santé peuvent parler des avantages que l’espacement des naissances apporte pour la santé et peuvent encourager les femmes à continuer à recevoir des soins de santé reproductive entre leurs grossesses (89).

Dans le cadre des soins postpartum, les prestataires peuvent parler aux femmes de la MAMA et leur expliquer que, en nourrissant entièrement ou presque son enfant au sein pendant les six premiers mois de son existence, une femme peut éviter la grossesse, tant que ses règles n’ont pas recommencé (66, 205). Les prestataires peuvent dire aux femmes que les DIU, les préservatifs et les méthodes vaginales sont appropriés durant l’allaitement. Les méthodes hormonales ne figurent pas en tête des options mais les pilules progestatives, les injectables et les implants peuvent être employés six semaines après l’accouchement (66, 82). Les méthodes hormonales conjuguées — contraceptifs oraux combinés et injectables mensuels — sont à éviter parce qu’ils peuvent réduire la production de lait du sein.

Programmes de santé infantile. Comme l’espacement des naissances aide à protéger la santé de l’enfant, le message de 3 ans complète les efforts des programmes de santé infantile. Les visites aux cliniques de puériculture et les visites de vaccination offrent aux agents de santé la possibilité de conseiller les parents des jeunes enfants sur les avantages à retirer s’ils attendent 3 à 5 ans pour avoir un autre enfant. Bien entendu, le fait d’espacer les naissances de 3 à 5 ans ne va pas assurer, en soi, la survie et la bonne santé de l’enfant. Les parents peuvent aider à préserver la santé de leur bébé en s’assurant que l’accouchement est confié à des sages-femmes compétentes et a lieu dans des conditions stériles, en gardant le bébé à la chaleur, en commençant à le nourrir immédiatement au sein, en lui donnant le cas échéant des suppléments appropriés et nutritifs après six mois, en veillant à maintenir des conditions d’hygiène durant la petite enfance et les premiers mois, et en obtenant toutes les vaccinations recommandées (41). Les femmes séropositives peuvent éviter de donner le sein et employer une formule si elles ont accès ininterrompu à des produits propres qu’elles ont les moyens d’acheter (120).

Amélioration de la condition féminine. A long terme, l’amélioration de la condition féminine peut contribuer à l’allongement des intervalles entre les naissances. Par exemple, si les parents peuvent comprendre que leur bien-être est tout aussi assuré avec des filles qu’avec des garçons, ils pourront vouloir attendre plus longtemps avant d’avoir un autre enfant (132). Quand les femmes ont un plus grand pouvoir de décision au sein du ménage, elles ont tendance à avoir des intervalles plus longs entre les naissances (voir chapitre 4.2, Caractéristiques des femmes). La condition féminine peut être améliorée en repoussant l’âge du mariage, en augmentant l’éducation et en multipliant les possibilités d’emploi. L’amélioration des possibilités offertes aux femmes leur permettra de faire des choix plus sains au sujet de l’espacement des naissances et de la procréation en général. (La version française de ce numéro : mars 2003)