Table des matières
Chapitres
- Comment promouvoir le dialogue
- Comment aider le client à jouer son rôle
- La perspective des clients : un élément essentiel pour les décisions sur le planning familial
- Clarté et équilibre requis entre les rôles des clients et des prestataires de services
- Contribution des modèles de counseling au processus de prise de décision
- Comment encourager la participation du client
- Améliorer le rendement des prestataires de services
- La formation : pratiques prometteuses
- Evaluation de la qualité des ICP
- Au-delà du planning familial
- Bibliographie
Le présent numéro a été préparé avec le concours de l’Office of Population and Reproductive Health de l’Initiative MAQ (Maximalisation de l’accès et de la qualité) de l’Agence des États-Unis pour le développement international. L’Initiative MAQ appuie les interventions fondées sur les recherches et les conclusions pour promouvoir l’accès aux services de santé reproductive et de planning familial et leur qualité.
Publié par le Info Project, Center for Communication Programs, The John Hopkins Bloomberg School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland, 21202, USA.
Volume XXXI, Numéro 4
Automne 2003
Série Q, Numéro 1
Maximalisation de l’accès et de la qualité
Comment aider le
clientà jouer son rôle
Dans toute consultation de santé, deux « experts » sont toujours présents : le prestataire de services et le client (85, 142). La compréhension qu’au client de ses préférences personnelles et de sa situation propre est un élément tout aussi essentiel pour la prise de décisions de santé valables que les connaissances techniques du prestataire de services.
Cependant, ce n’est que récemment que les programmes de planning familial ont appris à apprécier l’importance du rôle du client et l’appui à lui fournir pour lui permettre de prendre des décisions judicieuses. Ceci exige que tant le client que le prestataire de services changent d’attitude et de comportement. L’efficacité des prestataires de services exige que ces derniers comprennent et respectent les perspectives de leurs clients et leurs attentes, et qu’ils adaptent les informations et les conseils qu’ils fournissent en fonction des besoins spécifiques de chaque client. De même, les clients tirent un bien plus grand parti d’une consultation au cours de laquelle elles prennent la responsabilité de décider par elles-mêmes, s’elles communiquent activement avec les prestataires de services et insistent pour que les soins qui leurs sont fournis soient de bonne qualité.
La perspective des clients :
un élément essentiel pour
les décisions sur le planning familial
La prise de décision en toute connaissance de cause est l’un des droits fondamentaux des clients du planning familial (7, 58, 157). Elle se produit lorsqu’un client prend volontairement une décision mûrement réfléchie, en pleine connaissance des autres options éventuelles (41). Mais ce droit s’accompagne de responsabilités : les clients sont censés prendre leur propre décision en matière de santé reproductive après un examen attentif des autres options disponibles. Ceci n’est pas une tâche facile dans la mesure où le processus de prise de décisions relatives à la santé reproductive est souvent à la fois complexe et continu. Les clients doivent décider, par exemple, s’il doivent se procurer des services et, dans l’affirmative, où aller, quelles sont les méthodes de planning familial à leur disposition, s’ils doivent continuer, modifier la méthode choisie ou arrêter purement et simplement (41). Pour faciliter la prise de ces décisions délicates, les prestataires de services doivent comprendre comment leurs clients prennent leurs décisions en matière reproductive, et quels sont les défis auxquels ils sont confrontés pour ce faire.
La prise de décisions : dominée par le contexte social. Pour les clients, les décisions relatives à la santé reproductive sont souvent le fruit d’un processus intuitif d’équilibre entre les besoins individuels, les responsabilités familiales et les attentes sociales. Généralement, les plus fortes influences qui s’exercent sur le processus de prise de décision émanent de l’extérieur du contexte de prestation des services. Les gens prennent en considération des facteurs personnels, sociaux et économiques ainsi que des préoccupations relatives à la fécondité et à la santé avant de prendre une décision sur la contraception (52, 147) ; il s’agit notamment des relations avec les partenaires, des effets anticipés sur le statut social et parfois même la crainte que les effets secondaires des contraceptifs ne les empêchent de travailler (22).
Avant de prendre une décision, les gens commencent souvent par un long processus de collecte d’informations et de réflexion, pendant lequel ils interrogent des personnes qui utilisent une méthode de contraception au sein de leurs familles et de leurs amies pour discuter de leur expérience (134). Ce processus ne s’achève pas lorsqu’une femme adopte une méthode. Elle continue à parler avec d’autres et à surveiller sa propre expérience avec la méthode choisie pour décider si elle va ou non en continuer l’utilisation. De ce point de vue, les visites dans les cliniques et les autres contacts avec les prestataires de soins de santé ne sont que de brefs instants dans le contexte du vaste processus social de prise de décision.
Les convictions locales sur la reproduction, la santé et la signification de certains symptômes physiques — parfois contraires aux modèles médicaux — influencent également le processus de prise de décision (134). Au Togo, par exemple, nombreuses sont les femmes qui ont cessé l’emploi des méthodes hormonales à cause des changements menstruels provoqués par ces méthodes — non pas parce que ces changements étaient désagréables ou inconvénients, mais parce que les femmes croyaient que ces changements étaient en fait une indication de stérilité ou de maladie grave (52). Le rejet pur et simple de ces croyances comme des mythes ou des rumeurs ne fait qu’aggraver la méfiance entre clients et prestataires de services. Il vaut mieux que ces derniers apprennent à reconnaître leurs propres hypothèses médicales et à traiter avec sérieux et respect les préoccupations de leurs clients.
Les programmes de planning familial ont besoin d’envisager leurs clients dans un contexte plus vaste, comme membres d’un couple, de la famille élargie, de réseaux sociaux informels et de la communauté au sens large et d’apprécier les pressions économiques et sociales et les convictions locales qui façonnent leurs décisions. Pour ce faire, les prestataires de services peuvent demander à leurs clients quels sont leurs besoins, quelle est leur situation et quelles sont les conséquences de leurs décisions aux plans professionnel, social et familial.
Les responsables des programmes peuvent examiner le contexte plus vaste de la prise de décisions pendant les activités de suivi et d’évaluation (voir chapitre 5, Evaluation de la qualité des ICP). Par exemple, le suivi prolongé d’une antenne de stérilisation féminine au Népal s’est composé d’entretiens avec les clientes. Plus de la moitié des personnes interrogées ont avoué qu’elles avaient peur de mourir pendant la procédure, mais qu’elles estimaient que le risque en valait la peine s’il permettait d’éviter une nouvelle grossesse (66).
Les effets secondaires : une discussion nécessaire. Les effets secondaires des contraceptifs sont l’un des principaux facteurs intervenant dans la décision d’une cliente en matière de planning familial. La crainte des effets secondaires demeure très répandue. Elle trouve souvent son origine dans des expériences réelles (147). Les informations inexactes et les croyances non fondées sont également nombreuses. L’anticipation d’effets secondaires décourage certains d’adopter certaines méthodes de planning familial, tandis que les effets secondaires eux-mêmes poussent souvent les clientes à cesser d’utiliser une méthode donnée (33, 53).
La formation au counseling thérapeutique inclut généralement la discussion des effets secondaires avec leurs clientes, mais les prestataires de services évitent souvent le sujet car ils craignent que des informations négatives ne fassent fuir les clientes (26, 71). Cette stratégie ne mène à rien, dans la mesure où les femmes apprennent les effets secondaires de leurs familles et de leurs amis. Les clientes craignent parfois le pire si des effets secondaires surviennent sans qu’elles n’aient été prévenues et si elles ne les comprennent pas. Leurs craintes peuvent se trouver exacerbées par des croyances locales qui présentent les effets secondaires comme plus dangereux qu’ils ne le sont en réalité (52).
Les prestataires de services peuvent éliminer nombre de ces craintes en aidant les femmes à comprendre quels sont les effets secondaires fréquents, combien de temps ils durent généralement, le fait que le plus souvent ils ne sont pas dangereux ou indicateurs de danger, et qu’ils disparaissent souvent au fur et à mesure que l’organisme s’adapte. Les prestataires de services doivent présenter ces informations de manière précise et sans alarmer les clientes (123).
Selon les recherches, les clientes informées des effets secondaires éventuels d’une méthode avant de commencer à la pratiquer sont plus susceptibles de continuer à s’en servir si ces effets secondaires se produisent que les clientes non informées (25, 91). Au Mexique, par exemple, les taux d’interruption des femmes utilisant les méthodes injectables étaient nettement inférieurs lorsque les clientes étaient clairement informées bien à l’avance des effets secondaires possibles — 17 % contre 43 % chez les femmes n’ayant pas bénéficié de services de counseling, au bout d’un an (25).
Autre élément tout aussi important, la manière dont réagissent les prestataires de services lorsque des clientes viennent les revoir pour se plaindre d’effets secondaires. Au lieu de prendre ces symptômes au sérieux, les prestataires de services ont parfois tendance à les minimiser ou même à réprimander les femmes qui osent soulever une question dont ils leur ont déjà parlé (52, 73). Les prestataires de services ont besoin de comprendre que même si les effets secondaires ne sont pas toujours dangereux, ils peuvent quand même être gênants, perturbants et troublants pour les clientes.
Des assurances quant aux effets secondaires sont importantes, même si elles ne suffisent pas toujours (52). Les clientes doivent se voir proposer une gamme d’approches — par exemple attendre de voir si ces effets secondaires gênants s’atténuent et disparaissent au fil du temps, effectuer certains changements de comportements (tels que la consommation d’aliments contenant du fer ou la prise de suppléments ferreux pour éviter l’anémie si un DIU provoque de fortes hémorragies menstruelles), prendre certains médicaments (comme par exemple une combinaison à court terme de contraceptifs oraux ou un anti-inflammatoire non stéroïdien pour les microragies en cas d’utilisation d’implants) ou encore changer de méthodes (164).
