• Résumé de la rédaction
• Credits

1. Comment promouvoir le dialogue
2. Comment aider le client à jouer son rôle
• La perspective des clients : un élément essentiel pour les décisions sur le planning familial
• Clarté et équilibre requis entre les rôles des clients et des prestataires de services
• Contribution des modèles de counseling au processus de prise de décision
• Comment encourager la participation du client
3. Améliorer le rendement des prestataires de services
4. La formation : pratiques prometteuses
5. Evaluation de la qualité des ICP
6. Au-delà du planning familial
7. Bibliographie

• Figures
• Tableaux
• Encadres
• Bibliographie

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Le présent numéro a été préparé avec le concours de l’Office of Population and Reproductive Health de l’Initiative MAQ (Maximalisation de l’accès et de la qualité) de l’Agence des États-Unis pour le développement international. L’Initiative MAQ appuie les interventions fondées sur les recherches et les conclusions pour promouvoir l’accès aux services de santé reproductive et de planning familial et leur qualité.

Publié par le Info Project, Center for Communication Programs, The John Hopkins Bloomberg School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland, 21202, USA.

Parvenir à un équilibre entre les contributions des clients et celles des prestataires de services au processus de prise de décision est souvent un numéro de corde raide (135). Le monde médicale a rejeté les modèles paternalistes suivant lesquels la décision revenait entièrement au prestataire de services. Toutefois, le concept de prise de décision « partagée » ou « informée », qui donne aux clients un rôle de premier plan, est trop nouveau pour bien des prestataires de services et pour encore plus de clients, notamment dans les pays en développement (28).

Selon le modèle de choix informé adopté par les programmes de planning familial du monde entier, les clients sont responsables de la sélection de la méthode contraceptive de leur choix et devraient donc avoir une opinion tout aussi importante dans la plupart de leurs autres décisions de santé de la reproduction. Pour leur part, les prestataires de services jouent un rôle important dans la mesure où ils confirment ou facilitent la décision de leurs clients tout d’abord en les aidant à examiner les différentes options disponibles et en évaluant leurs propres besoins, leurs préférences et leurs connaissances, puis en recourant à leur expertise et à leur expérience professionnelle et à leurs aptitudes de communication pour aider chaque client à prendre une décision qui soit appropriée à la fois au plan médical et au plan personnel (159).

Garantir une prise de décision éclairée n’est pas toujours tâche facile. Des études réalisées tant dans les pays développés (17) que dans les pays en développement (71, 72) ont révélé que la plupart des consultations ne parviennent pas à atteindre l’objectif d’une prise de décision en toute connaissance de cause. L’une des raisons en est peut-être le manque de discussion du rôle du client dans le processus de prise de décision. Les clients du planning familial ne comprennent pas toujours que, étant donné la disponibilité de méthodes de contraception efficaces et sans danger, ils ont le droit et la responsabilité de choisir une méthode qui soit conforme à leurs besoins et à leurs préférences spécifiques. Par conséquent, ils risquent de revenir au rôle passif que jouent généralement les patients dans un environnement médical, qui s’en remettent à l’expertise du prestataire de services et s’attendent à ce que celui-ci prenne toutes les décisions (57,71).

Les prestataires de services qui comprennent mal le rôle du client dans le processus de décision risquent eux aussi de se comporter de manière inappropriée. Convaincu, à tort, que les clients sont seules responsables de la prise de décision, les prestataires de services renoncent parfois complètement à même jouer un rôle (71). Une fois qu’ils ont fourni les informations qu’ils jugent nécessaires à un client du planning familial, les prestataires de services décident parfois d’attendre que le client débrouille toutes ces données et prenne une décision, sans qu’ils lui offrent une aide supplémentaire. Bien que cette approche constitue une réaction compréhensible contre les anciennes approches autoritaires, elle n’en est pas moins inadéquate.

L’élaboration d’activités conçues pour améliorer les services de counseling et un choix informé peuvent convaincre les prestataires de services que les clients ont le droit et la capacité de prendre leurs propres décisions en matière de contraception. Ces activités peuvent aussi convaincre les prestataires de services que s’ils encouragent leurs clients à prendre leurs propres décisions, les résultats du programme et ceux du client s’en trouveront améliorés. Après une formation au counseling en planning familial, par exemple, les médecins de quatre pays d’Asie centrale ont acquis un plus grand respect pour le rôle du client dans le processus de prise de décision (8), tandis qu’au Ghana, les prestataires de services étaient plus disposés à laisser au client la décision finale quant au choix d’une méthode de contraception (55).

La formation, de concert avec une bonne supervision et un entraînement de qualité, doit aider les prestataires de services à prendre conscience de leurs préjugés éventuels — en faveur par exemple d’une méthode particulière ou contre le changement de méthodes — qui risquent de menacer le droit du client à prendre ses propres décisions. Les prestataires de services doivent aussi apprendre comment engager les clients dans le processus de prise de décision tout en conservant leur propre rôle (124). Des activités complémentaires axées sur les clients peuvent aider ces dernières à jouer un rôle actif dans le processus de prise décision (voir Comment encourager la participation du client).

Vu les défis pour maintenir l’équilibre fragile entre les rôles des prestataires de services et des clients au processus de prise de décision, les prestataires de services ont besoin d’un processus systématique ou d’une série de mesures permettant de déboucher sur une décision avisée — et les clients ont besoin d’être guidés le long de ce processus. Par ailleurs, chaque client est unique, ce qui fait que le processus et la teneur du counseling doivent répondre à ses circonstances particulières.

Dans l’idéal, le processus de counseling en soi devrait aider les prestataires de services à personnaliser la consultation. C’est pourquoi la majeure partie des approches retenues pour le counseling se fonde sur de courtes séries d’étapes faciles à mémoriser qui permettent au prestataire de services de se concentrer sur les circonstances particulières du client. Le modèle à 6 étapes dit « BERCER » (Bienvenue, entretien, renseignements, choix, explication, retour) (124) ou le modèle à 4 étapes dit « REDI » (Création de connexions, exploration, prise de décision, exécution de la décision) (42, 132) parviennent à équilibrer les contributions respectives du prestataire de services et du client au processus de prise de décision.

La plupart des modèles de counseling sont axés sur les tâches du prestataire de services, mais Young Mi Kim et ses collègues décrivent, sur la base de recherche réalisées au Kenya, les tâches du client dans le cadre du processus de prise de décision ; ces tâches représentent un modèle à quatre étapes : comprendre la situation personnelle du client, envisager les options disponibles, sélectionner la meilleure approche, et mettre la décision à exécution (71).

Les modèles de counseling peuvent identifier les différences fondamentales entre clients et y réagir, comme par exemple un nouveau client par rapport à un client en traitement, un client de retour présentant ou non des problèmes, et des clients susceptibles de présenter des problèmes liés à des infections sexuellement transmises (IST) (124). Il est entendu que les prestataires de services doivent aller au-delà des catégories générales pour adapter une séance de counseling à un client particulier. Dans le cadre précisé par tout modèle de counseling, les prestataires doivent avoir recours à leur habileté en communications pour obtenir des détails spécifiques sur la situation de chaque client et ses préférences, et y répondre, notamment ses antécédents médicaux, ses pratiques sexuelles, ses relations avec son partenaire, sa vulnérabilité à la violence, le fait qu’il doive ou non dissimuler son usage du planning familial, ses moyens de payer le prix d’une méthode, peut-être même ce qu’il pense des injectables par rapport aux pilules (voir encadré Client et prestataire de service ont tous deux un rôle à jouer dans le cadre du counseling axé sur le client.)

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