• Résumé de la rédaction
• Credits

1. Comment promouvoir le dialogue
2. Comment aider le client à jouer son rôle
• La perspective des clients : un élément essentiel pour les décisions sur le planning familial
• Clarté et équilibre requis entre les rôles des clients et des prestataires de services
• Contribution des modèles de counseling au processus de prise de décision
• Comment encourager la participation du client
3. Améliorer le rendement des prestataires de services
4. La formation : pratiques prometteuses
5. Evaluation de la qualité des ICP
6. Au-delà du planning familial
7. Bibliographie

• Figures
• Tableaux
• Encadres
• Bibliographie

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Le présent numéro a été préparé avec le concours de l’Office of Population and Reproductive Health de l’Initiative MAQ (Maximalisation de l’accès et de la qualité) de l’Agence des États-Unis pour le développement international. L’Initiative MAQ appuie les interventions fondées sur les recherches et les conclusions pour promouvoir l’accès aux services de santé reproductive et de planning familial et leur qualité.

Publié par le Info Project, Center for Communication Programs, The John Hopkins Bloomberg School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland, 21202, USA.

Lorsque ce sont les clients qui prennent l’initiative pendant une consultation sur la santé de la reproduction — par exemple si le client demande une consultation confidentielle, pose des questions ou demande des éclaircissements sur des instructions — il s’ensuit une amélioration de la qualité des ICP et du processus de prise de décision. Et ceci en retour permet de concentrer la consultation sur l’élément principal : les besoins du client, ses préoccupations et ses priorités. Les clients demandent suffisamment d’informations pour prendre une décision informée et s’assurent qu’ils comprennent bien les informations qu’ils reçoivent.

Parfois, les clients compensent pour les lacunes dans les aptitudes du prestataire de services en matière de counseling. Une analyse attentive de procès-verbaux d’entretiens en Indonésie a révélé que certains des clients du planning familial prenaient l’initiative de certaines étapes essentielles du processus de prise de décision souvent négligées par le prestataire de services, notamment l’identification du problème à résoudre (72).

Cependant, le plus souvent, les clients restent passifs et hésitent à poser des questions ou à exprimer leurs besoins. Les clients, tout comme les prestataires de services, ont certaines attentes quant à leur rôle lors de consultations sur la santé reproductive — attentes forgées par ce que leur ont dit les membres de leur famille, leurs amis, les membres de leur communauté et même les prestataires de services eux-mêmes. Bien des clients considèrent que le comportement à adopter lors d’une consultation consiste à écouter ce que les prestataires de services ont à dire et à s’en remettre à leur expertise.

Ce que les prestataires de services disent (ou ne disent pas) et la manière dont ils se comportent pourra soit renforcer les attentes négatives du client soit l’encourager à s’exprimer. En Colombie et en Indonésie, par exemple, des femmes ayant subi un avortement ont déclaré ne pas avoir posé de questions parce que les prestataires de services semblaient trop occupés et ne leur avaient jamais dit si elles avaient le droit de poser des questions (155). Ce genre de recherches peut permettre d’identifier les obstacles à la participation des clients au niveau local (70, 76, 165).

Le manque de communication de la part des clients et leur manque d’aptitude à la prise de décision contribuent plus avant à leur passivité. La plupart des clients n’ont en effet pas l’habitude de poser des questions à des prestataires de services ou à leur demander des éclaircissements, pas plus que de peser le pour et le contre des diverses options médicales qui leur sont proposées. Selon leur culture, ils ignorent parfois même jusqu’au concept de prise consciente de décision.

Les différences entre l’âge et le sexe des clients et des prestataires de services, de même que les disparités éducatives et socio-économiques, renforcent sans doute la réserve des clients (134). L’agencement même d’une clinique et ses modalités de fonctionnement peuvent représenter un obstacle à la participation des clients si ces derniers se voient refuser la confidentialité sans interruption dont ils ont besoin pour discuter de questions délicates.

Comment renforcer la participation des clients à l’aide de diverses stratégies. Les programmes et les études réalisés dans différents pays, industrialisés et en développement, ont permis de mettre au point toute une gamme d’activités et de documents visant à encourager la participation des clients aux consultations sur la santé de la reproduction (3, 43, 143). La plupart sont axés sur deux domaines spécifiques :

• Légitimation du droit du client à s’exprimer, afin que les clientes sachent que leur participation à ces consultations est non seulement appropriée mais attendue ; et
• Renforcement des aptitudes de communications fondamentales, afin que les clients aient confiance en leur capacité à poser des questions, à révéler des informations et à vérifier qu’ils ont bien compris ce qui leur a été dit.

Des brochures et polycopiés d’information sont utilisés pour atteindre ces deux objectifs. À titre d’exemple, l’affiche de l’IPPF (Fédération internationale pour le planning familial) sur « Les droits du client » encourage les clients à revendiquer leur doit à l’information et à la confidentialité pendant les consultations (58). Cette affiche a été traduite en plus de 20 langues et elle est accrochée dans des milliers de cliniques et de dispensaires du monde. Autre approche possible, l’énumération d’exemples de questions dans des feuillets ou des dépliants d’information. Ces exemples encouragent les clients à poser leurs propres questions au prestataire de services et à ne pas oublier de les poser pendant la consultation (79).

Les campagnes dans les mass médias peuvent montrer des clients qui jouent un rôle actif dans des dialogues, ce qui donne aux clients un exemple d’un comportement à imiter. Dans la mesure où les mass médias touchent un public très vaste, ces images peuvent aussi changer les normes de la communauté en matière de comportement des clients. Des campagnes de communication lancées en Égypte et au Népal, par exemple, ont mis au point des spots télévisés et des feuilletons radiophoniques représentant un counseling axé sur le client (39, 153). Leur objectif principal était de renforcer les attentes des clients quant au comportement des prestataires de services, mais ces émissions présentaient également un exemple positif du comportement des clients, comme par exemple de demander des informations. Les observations de séances de counseling au Népal ont révélé un accroissement de la participation des clients après la diffusion du feuilleton radiophonique, que leurs prestataires de services aient ou non bénéficié d’une formation aux ICP et soient donc ou non susceptibles d’encourager ce changement de comportement (152).

En Indonésie, une expérience a été faite avec une formation individuelle des clients au rôle qu’ils doivent jouer dans les cadres des ICP. Des pédagogues du ministère d’État à la Population/Conseil national de coordination du planning familial (BKKBN) ont passé 20 minutes avec chaque client des services de planning familial, pour leur expliquer qu’ils avaient non seulement le droit de s’exprimer, mais que c’était égalment leur responsabilité. Ils ont aidé les clients à formuler des questions et des préoccupations et à les coucher par écrit, et à s’entraîner à en parler à un prestataire de services. Après une comparaison entre le groupe expérimental et le groupe de contrôle, il est ressorti que la formation persuadait les clients qu’ils avaient le droit de s’exprimer, renforçaient leur participation et améliorait la fourniture d’informations par les prestataires de services, mais l’impact de cette amélioration n’était que marginal sur le taux de continuité de l’usage de la contraception sur une période de huit mois (79).

L’éducation en groupe, que ce soit dans les salles d’attente ou dans la communauté, peut toucher un auditoire beaucoup plus vaste que la formation individuelle. Lors d’un essai pilote de cette approche réalisé en Indonésie, des travailleurs communautaires ayant bénéficié d’une formation spéciale ont organisé des réunions de groupe dans les villages, des usines, des mosquées et des cliniques. Ils y ont évoqué les droits et les responsabilités des clientes, ils ont demandé aux femmes de remplir une liste de pointage illustrée des questions les plus fréquemment posées avant de rencontrer un prestataire de services de planning familial, et ils les ont encouragé à poser des questions et à exprimer leurs inquiétudes lors des consultations. Selon les résultats des entretiens dans les foyers, les femmes étaient plus susceptibles de préparer à l’avance des questions à poser au prestataire de services et à poser plus de questions durant une consultation si elles vivaient dans des communautés où ces réunions de groupe avaient lieu (69).

Les programmes de santé reproductive recourant à une approche plus générale de démarginalisation des femmes ont eux aussi renforcé la participation des clientes, comme l’ont prouvé deux projets réalisés par des organisations de femmes au Pérou. L’Association Consorcio Mujer (139) et le Projet Reprosalud (29) ont organisé des ateliers pour les femmes au cours desquels les débats ont porté sur les droits reproductifs et la dynamique hommes-femmes, ainsi que sur les soins de santé. Cette approche permet de renforcer l’estime de soi des femmes, leur compréhension de leurs droits et leurs connaissances des questions de santé reproductive, ce qui en retour encourage les femmes à discuter ouvertement de leurs problèmes avec les prestataires de services, à leur poser des questions et à leur demander des services. Des groupes communautaires et des groupes de prestataires de services parrainés par Consorcio Mujer ont également négocié des initiatives d’amélioration des ICP, notamment de ses procédures de récompense ou de pénalisation des employés des cliniques en fonction de la qualité de leurs interactions avec les clients (139).

De nombreux programmes de planning familial tentent d’influencer indirectement le comportement des clients, par le biais d’une formation et d’autres activités conçues pour les prestataires de services. La formation au counseling axé sur le client, par exemple, dit aux prestataires de services de donner à leurs clients plus d’occasion de s’exprimer, de les encourager à poser des questions et à exprimer leurs inquiétudes éventuelles et à faciliter leur processus de prise de décision (159). En Indonésie, ce genre de formation aux interactions entre client et prestataire de services et au counseling à l’intention des prestataires de services a augmenté le nombre moyen de questions posées par les clients du planning familial, même en l’absence d’activités encourageant directement ces clients à participer (77).

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