James F. Phillips/The Population Council

Table des matières

• Résumé de la rédaction
• Credits

1. Comment promouvoir le dialogue
2. Comment aider le client à jouer son rôle
3. Améliorer le rendement des prestataires de services
4. La formation : pratiques prometteuses
5. Evaluation de la qualité des ICP
6. Au-delà du planning familial
7. Bibliographie

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Le présent numéro a été préparé avec le concours de l’Office of Population and Reproductive Health de l’Initiative MAQ (Maximalisation de l’accès et de la qualité) de l’Agence des États-Unis pour le développement international. L’Initiative MAQ appuie les interventions fondées sur les recherches et les conclusions pour promouvoir l’accès aux services de santé reproductive et de planning familial et leur qualité.

Publié par le Info Project, Center for Communication Programs, The John Hopkins Bloomberg School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland, 21202, USA.

Credits

Le présent rapport a été préparé par Sharon Rudy, PhD, Jill Tabbutt-Henry, MPH, Lois Schaefer, MPH, BSN et Pamela A. McQuide, PhD, RN. Les auteurs ont collaboré en qualité de membre du sous-groupe sur la formation du sous-comité de l’Initiative MAQ sur les ICP. Adrienne J. Kols a assuré les services de rédactrice de ce numéro. Deepa Ramchandran a fourni une assistance dans le domaine de la recherche. Directeur de publication, Population Reports. Bryant Robey. Rédacteur en chef : Stephen M. Goldstein. Principal chargé de re-cherche : Richard D. Blackburn. Maquette : Linda D. Sadler. Production : John Fiege, Deborah Hall, Peter Hammerer, et Mónica Jiménez.

Population Reports exprime ses remerciements pour l’assistance apportée par les réviseurs suivants : Jane T. Bertrand, Allen Ivey, Sarah L. Johnson, Michelle Heerey, Robert Jacoby, Monica Jasis, Young Mi Kim, Jan Kumar, Marc Luoma, Alice Payne Merritt, Elaine Murphy, Pauline Muhuhu, Phyllis Tilson Piotrow, Debra Roter, Pauline Russell-Brown, Pramilla Senanayake, James Shelton, Bulbul Sood, John Stanback, Karl Umble et Ushma D. Upadhyay.

Citation suggérée : Rudy, S., Tabbutt-Henry, J., Schaefer, L. et McQuide, P. Comment améliorer les interactions entre client et prestataire de services. Population Reports, série Q, Nº 1. Baltimore, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, the INFO Project, automne 2003.

Jane T. Bertrand, PhD, MBA, professeur et directeur, Center for Communication Programs et enquêteur principal, le INFO Project

Ward Rinehart, directeur de projet, le INFO Project

Linda D. Sadler, responsable de la rédaction des éditions en langues étrangères des Population Reports

Population Reports (USPS 063-150) is published four times a year (spring, summer, fall, and winter) at 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202, USA, by the INFO Project of the Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health. Periodicals postage paid at Baltimore, Maryland and other locations. Postmaster to send address changes to Population Reports, INFO Project, The Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202, USA.

Population Reports a pour mission de brosser un tableau d’ensemble exact et fiable des développements importants dans le domaine du planning familial et de questions de santé qui y sont apparentées. Les opinions qui y sont exprimées sont celles de leurs auteurs et ne reflètent pas nécessairement les points de vue de l’Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID) ou de l’université Johns Hopkins.

Publié avec le soutien de l’Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID), Global, GH/POP/PEC, aux termes du don Nº GPH- A-00-02-00003-00.

Comment améliorer les interactions entre client et prestataire de services

Pour les programmes de planning familial, l’importance d’une bonne interaction face à face entre client et prestataire de services est cruciale pour une bonne compréhension des besoins des clients et la réalisation des objectifs des programmes. Pour optimiser les interactions entre client et prestataire de services, ou ICP, les programmes doivent aller au-delà de la simple formation des prestataires de services et procéder à un renforcement continu des ICP à plusieurs niveaux.

Une bonne communication face à face entre clients et prestataires de services est la pierre angulaire de services de qualité, et les programmes de planning familial ont déployé des efforts considérables pour la renforcer. La plupart des prestataires de services sont des professionnels dûment formés et des membres dévoués de la communauté qui veulent avoir de bonnes communications avec leurs clients. Comment se fait il, alors, que les clients reçoivent parfois des informations incomplètes ou un traitement de qualité médiocre ? La seule formation des prestataires et une concentration exclusive sur ces derniers, négligeant ainsi le rôle des clients lors des consultations, ont entravé les efforts d’amélioration des ICP. Quelles sont les options offertes aux programmes ?

Une bonne ICP exige le respect des droits du client et de son aptitude à prendre des décisions informées. Avec le soutien et les encouragements nécessaires, les clients des services de planning familial peuvent prendre une part active à leurs propres soins et faire des choix éclairés. Plus précisément, les programmes sont susceptibles d’effectuer ce qui suit :

• Équilibrer les rôles respectifs des clients et des prestataires de services dans le processus de prise de décision en apprenant aux prestataires de services à respecter l’aptitude des clients à prendre leurs décisions eux-mêmes et à inciter les clients à contribuer au processus de prise de décision.
• Évaluer le mode de réflexion des clients et leurs décisions en matière de santé en les interrogeant sur leurs préoccupations personnelles, sociales et économiques pendant les consultations et en en assurant le suivi et l’évaluation.
• Répondre aux questions des clients quant aux effets secondaires éventuels en les prévenant de ce à quoi ils peuvent s’attendre avant qu’ils ne commencent leur usage d’une méthode, et en répondant à leurs préoccupations si des effets secondaires se présentent.
• Encourager les clients à participer activement aux consultations en organisant des campagnes médiatiques et de formation des clients, et en imprimant de la documentation pour légitimer les droits des clients et les encourager à poser des questions aux prestataires.

La formation peut approfondir les connaissances des prestataires de services et les aptitudes interpersonnelles. Pour leur part, les programmes doivent aussi répondre aux nombreux autres facteurs susceptibles d’affecter la capacité d’interaction des prestataires de services avec leurs clients. Les programmes peuvent :

• Définir des attentes claires pour une bonne ICP en disséminant et en renforçant les stratégies, les lignes directrices, les descriptions de poste et les protocoles qui encouragent les pratiques de bonne communication.
• Donner aux prestataires de services un feedback sur leurs performances en concentrant les fonctions de supervision sur l’ICP et en encourageant les collègues de travail, les clients et l’ensemble de la communauté à intervenir.
• Intensifier l’efficacité de la formation à l’ICP en peaufinant les programmes de cours, en adoptant des méthodes de formation ayant fait leurs preuves, et en encourageant les stagiaires à faire usage de leurs nouvelles aptitudes.
• Fournir l’espace, les fournitures et les délais nécessaires pour permettre aux prestataires de bien conseiller leurs clients.
• Motiver les prestataires de services en reconnaissant et en récompensant les performances exceptionnelles.
• Assurer une bonne correspondance entre postes et employés pour garantir que les prestataires de services disposent des connaissances, des attitudes et des qualifications nécessaires pour une ICP de qualité.

Une évaluation systématique permet de disposer des informations objectives dont ont besoin les managers pour améliorer les ICP. Une évaluation précise des ICP exige une sélection judicieuse des indicateurs et des sources de données par les programmes. La participation des décideurs politiques, des managers et des prestataires de services au processus d’évaluation assure que les recommandations formulées correspondent à des besoins réels, qu’elles sont faisables et qu’elles seront mises en application.

Avec l’intégration sans cesse croissante des programmes de planning familial aux autres programmes de soins de santé, les ICP risquent de rencontrer des possibilités et des risques nouveaux, notamment en ce qui a trait à la pandémie du VIH-SIDA. Les prestataires sont responsables de plus en plus de services de santé de la reproduction. Les clients du planning familial ont souvent d’autres préoccupations en matière de santé de la reproduction dont ils peuvent parler pendant leurs visites dans les cliniques. Les prestataires de services qui communiquent de manière efficace avec leurs clients peuvent s’informer sur leurs préoccupations en matière de santé sexuelle et reproductive qui se recoupent parfois, et ils peuvent aider les clients à mieux prendre conscience de ce qui constitue un comportement à risque et leur permettre de faire de meilleurs choix en toute connaissance de cause.

Comment promouvoir le dialogue

Les interactions entre un client et un prestataire de services de santé représentent la connexion humaine cruciale qui permet de répondre correctement aux besoins des clients. Les interactions entre client et prestataire de services (ICP) peuvent influencer la manière dont un client perçoit la qualité du service fourni, sa décision de revenir ou non au même endroit pour voir le même prestataire de services, sa compréhension et son respect des régimes médicaux prescrits, la continuation de l’usage de contraceptifs et même la décision d’avoir d’autres enfants et à quel rythme (1, 2, 48, 82, 93, 107, 115, 133). Il semble évident qu’avec de meilleures ICP il est possible de renforcer les programmes de santé reproductive et autres, ce qui donne des clients plus satisfaits et mieux informés et de meilleurs résultats au plan de la santé.

Qu’est ce que les ICP ? Cette expression englobe en fait toutes les communications face à face entre les clients et les prestataires de services de santé. Une catégorie d’ICP, le « counseling », revêt une importance toute particulière pour les soins de santé reproductive. Le counseling est en fait un dialogue au cours duquel le prestataire de services, en se servant de techniques de communication et de connaissances techniques, aide son client à prendre ou à confirmer une décision de santé, comme par exemple la sélection d’une méthode de contraception ou la décision de subir un test de dépistage du VIH-SIDA, puis il l’aide à planifier la mise à exécution de la décision ainsi prise.

Outre leur principal prestataire de soins de santé, les clients ont également des contacts avec d’autres membres du personnel des centres de santé, notamment des sages-femmes, des infirmières et des médecins, ainsi que les réceptionnistes et les gardes. Dans la mesure où ces interactions peuvent toutes avoir un impact sur l’expérience du client, elles méritent aussi notre attention.

Par définition, les ICP exigent une communication dans les deux sens entre clients et prestataires de services — c’est-à-dire un dialogue. Cependant, ce sont généralement les professionnels du secteur de la santé et leurs préoccupations techniques qui ont dominé ces interactions et les décisions qui en découlent. Au cours des dernières années, le rôle des clients lors des consultations a pris une ampleur de plus en plus reconnue. Dans le domaine du planning familial, un jalon important a été franchi en 1994, lorsque la Conférence internationale sur la population et le développement (CIPD), qui s’est déroulée au Caire, a donné son soutien aux services de santé reproductive axés sur les besoins et les droits des clients (157).

Aujourd’hui, la plupart des programmes de santé reproductive mettent l’accent sur les soins axés avant tout sur les besoins et les préoccupations des clients, et encouragent une participation accrue des clients au processus de prise de décision (28, 150). Plus précisément, la prise de décision informée par le client est devenue l’un des objectifs explicites des programmes de planning familial (159). Un choix informé est le ré-sultat logique d’ICP de qualité, car des ICP efficaces fournissent aux clients les informations dont ils ont besoin pour prendre une décision en toute connaissance de cause et l’aide nécessaire pour évaluer les différentes options disponibles.

Le domaine du planning familial a joué un rôle de premier plan dans l’analyse du caractère nécessaire des ICP et la définition de leur nature, et l’étude de questions connexes dont par exemple la prise de décision informée et le counseling axé sur le client. Des prestataires de services de planning familial expérimentés ont tiré des enseignements précieux quant à l’efficacité des interactions avec leurs clients. En se fondant sur ces connaissances et en appliquant les leçons tirées de l’expérience, les programmes de santé de la reproduction peuvent améliorer encore davantage la qualité des ICP. Le présent rapport résume certaines notions fondamentales sur l’amélioration des ICP rassemblées par divers membres de l’Initiative MAQ (Maximalisation de l’accès et de la qualité) de l’Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID) et ses agences d’exécution (voir www.maqweb.org).

Il existe bien des manières dont les programmes de services de santé peuvent promouvoir le dialogue entre les clients et les prestataires de services. À l’appui du rôle des clients en tant que décideurs informés, les programmes peuvent s’assurer que les prestataires de services ont bien compris les priorités et les préoccupations des clients et qu’ils y apportent les réponses idoines. En parallèle, ils peuvent encourager les clients à participer plus activement aux consultations (voir chapitre 2, Comment aider le client à jouer son rôle). Les programmes peuvent améliorer les performances des prestataires de services en prenant en considération tous les facteurs qui influencent leurs aptitudes de communication, des connaissances et qualités des prestataires aux attentes du poste et à l’environnement professionnel (voir chapitre 3, Améliorer le rendement des prestataires de services). Par ailleurs, les programmes sont susceptibles de renforcer l’impact de la formation — l’activité la plus fréquemment utilisée pour renforcer les capacités de communication des prestataires de services — en adoptant des méthodes de formation ayant fait leurs preuves (voir chapitre 4, La formation : pratiques prometteuses). Mais, quelles que soient les mesures prises par un programme pour renforcer la qualité des ICP, une évaluation judicieuse peut contribuer à en peaufiner la méthode et l’application et à en évaluer l’impact (voir chapitre 5, Evaluation de la qualité des ICP). Les enseignements tirés des efforts de renforcement des ICP sont susceptibles de renforcer les programmes de planning familial et peuvent être appliqués avec succès aux services intégrés de santé sexuelle et reproductive, notamment les services de prévention du VIH-SIDA et le traitement des victimes de violence (voir chapitre 6, Au-delà du planning familial).

Comment aider le client à jouer son rôle

Dans toute consultation de santé, deux « experts » sont toujours présents : le prestataire de services et le client (85, 142). La compréhension qu’au client de ses préférences personnelles et de sa situation propre est un élément tout aussi essentiel pour la prise de décisions de santé valables que les connaissances techniques du prestataire de services.

Cependant, ce n’est que récemment que les programmes de planning familial ont appris à apprécier l’importance du rôle du client et l’appui à lui fournir pour lui permettre de prendre des décisions judicieuses. Ceci exige que tant le client que le prestataire de services changent d’attitude et de comportement. L’efficacité des prestataires de services exige que ces derniers comprennent et respectent les perspectives de leurs clients et leurs attentes, et qu’ils adaptent les informations et les conseils qu’ils fournissent en fonction des besoins spécifiques de chaque client. De même, les clients tirent un bien plus grand parti d’une consultation au cours de laquelle elles prennent la responsabilité de décider par elles-mêmes, s’elles communiquent activement avec les prestataires de services et insistent pour que les soins qui leurs sont fournis soient de bonne qualité.

La prise de décision en toute connaissance de cause est l’un des droits fondamentaux des clients du planning familial (7, 58, 157). Elle se produit lorsqu’un client prend volontairement une décision mûrement réfléchie, en pleine connaissance des autres options éventuelles (41). Mais ce droit s’accompagne de responsabilités : les clients sont censés prendre leur propre décision en matière de santé reproductive après un examen attentif des autres options disponibles. Ceci n’est pas une tâche facile dans la mesure où le processus de prise de décisions relatives à la santé reproductive est souvent à la fois complexe et continu. Les clients doivent décider, par exemple, s’il doivent se procurer des services et, dans l’affirmative, où aller, quelles sont les méthodes de planning familial à leur disposition, s’ils doivent continuer, modifier la méthode choisie ou arrêter purement et simplement (41). Pour faciliter la prise de ces décisions délicates, les prestataires de services doivent comprendre comment leurs clients prennent leurs décisions en matière reproductive, et quels sont les défis auxquels ils sont confrontés pour ce faire.

La prise de décisions : dominée par le contexte social. Pour les clients, les décisions relatives à la santé reproductive sont souvent le fruit d’un processus intuitif d’équilibre entre les besoins individuels, les responsabilités familiales et les attentes sociales. Généralement, les plus fortes influences qui s’exercent sur le processus de prise de décision émanent de l’extérieur du contexte de prestation des services. Les gens prennent en considération des facteurs personnels, sociaux et économiques ainsi que des préoccupations relatives à la fécondité et à la santé avant de prendre une décision sur la contraception (52, 147) ; il s’agit notamment des relations avec les partenaires, des effets anticipés sur le statut social et parfois même la crainte que les effets secondaires des contraceptifs ne les empêchent de travailler (22).

Avant de prendre une décision, les gens commencent souvent par un long processus de collecte d’informations et de réflexion, pendant lequel ils interrogent des personnes qui utilisent une méthode de contraception au sein de leurs familles et de leurs amies pour discuter de leur expérience (134). Ce processus ne s’achève pas lorsqu’une femme adopte une méthode. Elle continue à parler avec d’autres et à surveiller sa propre expérience avec la méthode choisie pour décider si elle va ou non en continuer l’utilisation. De ce point de vue, les visites dans les cliniques et les autres contacts avec les prestataires de soins de santé ne sont que de brefs instants dans le contexte du vaste processus social de prise de décision.

Les convictions locales sur la reproduction, la santé et la signification de certains symptômes physiques — parfois contraires aux modèles médicaux — influencent également le processus de prise de décision (134). Au Togo, par exemple, nombreuses sont les femmes qui ont cessé l’emploi des méthodes hormonales à cause des changements menstruels provoqués par ces méthodes — non pas parce que ces changements étaient désagréables ou inconvénients, mais parce que les femmes croyaient que ces changements étaient en fait une indication de stérilité ou de maladie grave (52). Le rejet pur et simple de ces croyances comme des mythes ou des rumeurs ne fait qu’aggraver la méfiance entre clients et prestataires de services. Il vaut mieux que ces derniers apprennent à reconnaître leurs propres hypothèses médicales et à traiter avec sérieux et respect les préoccupations de leurs clients.

Les programmes de planning familial ont besoin d’envisager leurs clients dans un contexte plus vaste, comme membres d’un couple, de la famille élargie, de réseaux sociaux informels et de la communauté au sens large et d’apprécier les pressions économiques et sociales et les convictions locales qui façonnent leurs décisions. Pour ce faire, les prestataires de services peuvent demander à leurs clients quels sont leurs besoins, quelle est leur situation et quelles sont les conséquences de leurs décisions aux plans professionnel, social et familial.

Les responsables des programmes peuvent examiner le contexte plus vaste de la prise de décisions pendant les activités de suivi et d’évaluation (voir chapitre 5, Evaluation de la qualité des ICP). Par exemple, le suivi prolongé d’une antenne de stérilisation féminine au Népal s’est composé d’entretiens avec les clientes. Plus de la moitié des personnes interrogées ont avoué qu’elles avaient peur de mourir pendant la procédure, mais qu’elles estimaient que le risque en valait la peine s’il permettait d’éviter une nouvelle grossesse (66).

Les effets secondaires : une discussion nécessaire. Les effets secondaires des contraceptifs sont l’un des principaux facteurs intervenant dans la décision d’une cliente en matière de planning familial. La crainte des effets secondaires demeure très répandue. Elle trouve souvent son origine dans des expériences réelles (147). Les informations inexactes et les croyances non fondées sont également nombreuses. L’anticipation d’effets secondaires décourage certains d’adopter certaines méthodes de planning familial, tandis que les effets secondaires eux-mêmes poussent souvent les clientes à cesser d’utiliser une méthode donnée (33, 53).

La formation au counseling thérapeutique inclut généralement la discussion des effets secondaires avec leurs clientes, mais les prestataires de services évitent souvent le sujet car ils craignent que des informations négatives ne fassent fuir les clientes (26, 71). Cette stratégie ne mène à rien, dans la mesure où les femmes apprennent les effets secondaires de leurs familles et de leurs amis. Les clientes craignent parfois le pire si des effets secondaires surviennent sans qu’elles n’aient été prévenues et si elles ne les comprennent pas. Leurs craintes peuvent se trouver exacerbées par des croyances locales qui présentent les effets secondaires comme plus dangereux qu’ils ne le sont en réalité (52).

Les prestataires de services peuvent éliminer nombre de ces craintes en aidant les femmes à comprendre quels sont les effets secondaires fréquents, combien de temps ils durent généralement, le fait que le plus souvent ils ne sont pas dangereux ou indicateurs de danger, et qu’ils disparaissent souvent au fur et à mesure que l’organisme s’adapte. Les prestataires de services doivent présenter ces informations de manière précise et sans alarmer les clientes (123).

Selon les recherches, les clientes informées des effets secondaires éventuels d’une méthode avant de commencer à la pratiquer sont plus susceptibles de continuer à s’en servir si ces effets secondaires se produisent que les clientes non informées (25, 91). Au Mexique, par exemple, les taux d’interruption des femmes utilisant les méthodes injectables étaient nettement inférieurs lorsque les clientes étaient clairement informées bien à l’avance des effets secondaires possibles — 17 % contre 43 % chez les femmes n’ayant pas bénéficié de services de counseling, au bout d’un an (25).

Autre élément tout aussi important, la manière dont réagissent les prestataires de services lorsque des clientes viennent les revoir pour se plaindre d’effets secondaires. Au lieu de prendre ces symptômes au sérieux, les prestataires de services ont parfois tendance à les minimiser ou même à réprimander les femmes qui osent soulever une question dont ils leur ont déjà parlé (52, 73). Les prestataires de services ont besoin de comprendre que même si les effets secondaires ne sont pas toujours dangereux, ils peuvent quand même être gênants, perturbants et troublants pour les clientes.

Des assurances quant aux effets secondaires sont importantes, même si elles ne suffisent pas toujours (52). Les clientes doivent se voir proposer une gamme d’approches — par exemple attendre de voir si ces effets secondaires gênants s’atténuent et disparaissent au fil du temps, effectuer certains changements de comportements (tels que la consommation d’aliments contenant du fer ou la prise de suppléments ferreux pour éviter l’anémie si un DIU provoque de fortes hémorragies menstruelles), prendre certains médicaments (comme par exemple une combinaison à court terme de contraceptifs oraux ou un anti-inflammatoire non stéroïdien pour les microragies en cas d’utilisation d’implants) ou encore changer de méthodes (164).

Parvenir à un équilibre entre les contributions des clients et celles des prestataires de services au processus de prise de décision est souvent un numéro de corde raide (135). Le monde médicale a rejeté les modèles paternalistes suivant lesquels la décision revenait entièrement au prestataire de services. Toutefois, le concept de prise de décision « partagée » ou « informée », qui donne aux clients un rôle de premier plan, est trop nouveau pour bien des prestataires de services et pour encore plus de clients, notamment dans les pays en développement (28).

Selon le modèle de choix informé adopté par les programmes de planning familial du monde entier, les clients sont responsables de la sélection de la méthode contraceptive de leur choix et devraient donc avoir une opinion tout aussi importante dans la plupart de leurs autres décisions de santé de la reproduction. Pour leur part, les prestataires de services jouent un rôle important dans la mesure où ils confirment ou facilitent la décision de leurs clients tout d’abord en les aidant à examiner les différentes options disponibles et en évaluant leurs propres besoins, leurs préférences et leurs connaissances, puis en recourant à leur expertise et à leur expérience professionnelle et à leurs aptitudes de communication pour aider chaque client à prendre une décision qui soit appropriée à la fois au plan médical et au plan personnel (159).

Garantir une prise de décision éclairée n’est pas toujours tâche facile. Des études réalisées tant dans les pays développés (17) que dans les pays en développement (71, 72) ont révélé que la plupart des consultations ne parviennent pas à atteindre l’objectif d’une prise de décision en toute connaissance de cause. L’une des raisons en est peut-être le manque de discussion du rôle du client dans le processus de prise de décision. Les clients du planning familial ne comprennent pas toujours que, étant donné la disponibilité de méthodes de contraception efficaces et sans danger, ils ont le droit et la responsabilité de choisir une méthode qui soit conforme à leurs besoins et à leurs préférences spécifiques. Par conséquent, ils risquent de revenir au rôle passif que jouent généralement les patients dans un environnement médical, qui s’en remettent à l’expertise du prestataire de services et s’attendent à ce que celui-ci prenne toutes les décisions (57,71).

Les prestataires de services qui comprennent mal le rôle du client dans le processus de décision risquent eux aussi de se comporter de manière inappropriée. Convaincu, à tort, que les clients sont seules responsables de la prise de décision, les prestataires de services renoncent parfois complètement à même jouer un rôle (71). Une fois qu’ils ont fourni les informations qu’ils jugent nécessaires à un client du planning familial, les prestataires de services décident parfois d’attendre que le client débrouille toutes ces données et prenne une décision, sans qu’ils lui offrent une aide supplémentaire. Bien que cette approche constitue une réaction compréhensible contre les anciennes approches autoritaires, elle n’en est pas moins inadéquate.

L’élaboration d’activités conçues pour améliorer les services de counseling et un choix informé peuvent convaincre les prestataires de services que les clients ont le droit et la capacité de prendre leurs propres décisions en matière de contraception. Ces activités peuvent aussi convaincre les prestataires de services que s’ils encouragent leurs clients à prendre leurs propres décisions, les résultats du programme et ceux du client s’en trouveront améliorés. Après une formation au counseling en planning familial, par exemple, les médecins de quatre pays d’Asie centrale ont acquis un plus grand respect pour le rôle du client dans le processus de prise de décision (8), tandis qu’au Ghana, les prestataires de services étaient plus disposés à laisser au client la décision finale quant au choix d’une méthode de contraception (55).

La formation, de concert avec une bonne supervision et un entraînement de qualité, doit aider les prestataires de services à prendre conscience de leurs préjugés éventuels — en faveur par exemple d’une méthode particulière ou contre le changement de méthodes — qui risquent de menacer le droit du client à prendre ses propres décisions. Les prestataires de services doivent aussi apprendre comment engager les clients dans le processus de prise de décision tout en conservant leur propre rôle (124). Des activités complémentaires axées sur les clients peuvent aider ces dernières à jouer un rôle actif dans le processus de prise décision (voir Comment encourager la participation du client).

Vu les défis pour maintenir l’équilibre fragile entre les rôles des prestataires de services et des clients au processus de prise de décision, les prestataires de services ont besoin d’un processus systématique ou d’une série de mesures permettant de déboucher sur une décision avisée — et les clients ont besoin d’être guidés le long de ce processus. Par ailleurs, chaque client est unique, ce qui fait que le processus et la teneur du counseling doivent répondre à ses circonstances particulières.

Dans l’idéal, le processus de counseling en soi devrait aider les prestataires de services à personnaliser la consultation. C’est pourquoi la majeure partie des approches retenues pour le counseling se fonde sur de courtes séries d’étapes faciles à mémoriser qui permettent au prestataire de services de se concentrer sur les circonstances particulières du client. Le modèle à 6 étapes dit « BERCER » (Bienvenue, entretien, renseignements, choix, explication, retour) (124) ou le modèle à 4 étapes dit « REDI » (Création de connexions, exploration, prise de décision, exécution de la décision) (42, 132) parviennent à équilibrer les contributions respectives du prestataire de services et du client au processus de prise de décision.

La plupart des modèles de counseling sont axés sur les tâches du prestataire de services, mais Young Mi Kim et ses collègues décrivent, sur la base de recherche réalisées au Kenya, les tâches du client dans le cadre du processus de prise de décision ; ces tâches représentent un modèle à quatre étapes : comprendre la situation personnelle du client, envisager les options disponibles, sélectionner la meilleure approche, et mettre la décision à exécution (71).

Les modèles de counseling peuvent identifier les différences fondamentales entre clients et y réagir, comme par exemple un nouveau client par rapport à un client en traitement, un client de retour présentant ou non des problèmes, et des clients susceptibles de présenter des problèmes liés à des infections sexuellement transmises (IST) (124). Il est entendu que les prestataires de services doivent aller au-delà des catégories générales pour adapter une séance de counseling à un client particulier. Dans le cadre précisé par tout modèle de counseling, les prestataires doivent avoir recours à leur habileté en communications pour obtenir des détails spécifiques sur la situation de chaque client et ses préférences, et y répondre, notamment ses antécédents médicaux, ses pratiques sexuelles, ses relations avec son partenaire, sa vulnérabilité à la violence, le fait qu’il doive ou non dissimuler son usage du planning familial, ses moyens de payer le prix d’une méthode, peut-être même ce qu’il pense des injectables par rapport aux pilules (voir encadré Client et prestataire de service ont tous deux un rôle à jouer dans le cadre du counseling axé sur le client.)

Lorsque ce sont les clients qui prennent l’initiative pendant une consultation sur la santé de la reproduction — par exemple si le client demande une consultation confidentielle, pose des questions ou demande des éclaircissements sur des instructions — il s’ensuit une amélioration de la qualité des ICP et du processus de prise de décision. Et ceci en retour permet de concentrer la consultation sur l’élément principal : les besoins du client, ses préoccupations et ses priorités. Les clients demandent suffisamment d’informations pour prendre une décision informée et s’assurent qu’ils comprennent bien les informations qu’ils reçoivent.

Parfois, les clients compensent pour les lacunes dans les aptitudes du prestataire de services en matière de counseling. Une analyse attentive de procès-verbaux d’entretiens en Indonésie a révélé que certains des clients du planning familial prenaient l’initiative de certaines étapes essentielles du processus de prise de décision souvent négligées par le prestataire de services, notamment l’identification du problème à résoudre (72).

Cependant, le plus souvent, les clients restent passifs et hésitent à poser des questions ou à exprimer leurs besoins. Les clients, tout comme les prestataires de services, ont certaines attentes quant à leur rôle lors de consultations sur la santé reproductive — attentes forgées par ce que leur ont dit les membres de leur famille, leurs amis, les membres de leur communauté et même les prestataires de services eux-mêmes. Bien des clients considèrent que le comportement à adopter lors d’une consultation consiste à écouter ce que les prestataires de services ont à dire et à s’en remettre à leur expertise.

Ce que les prestataires de services disent (ou ne disent pas) et la manière dont ils se comportent pourra soit renforcer les attentes négatives du client soit l’encourager à s’exprimer. En Colombie et en Indonésie, par exemple, des femmes ayant subi un avortement ont déclaré ne pas avoir posé de questions parce que les prestataires de services semblaient trop occupés et ne leur avaient jamais dit si elles avaient le droit de poser des questions (155). Ce genre de recherches peut permettre d’identifier les obstacles à la participation des clients au niveau local (70, 76, 165).

Le manque de communication de la part des clients et leur manque d’aptitude à la prise de décision contribuent plus avant à leur passivité. La plupart des clients n’ont en effet pas l’habitude de poser des questions à des prestataires de services ou à leur demander des éclaircissements, pas plus que de peser le pour et le contre des diverses options médicales qui leur sont proposées. Selon leur culture, ils ignorent parfois même jusqu’au concept de prise consciente de décision.

Les différences entre l’âge et le sexe des clients et des prestataires de services, de même que les disparités éducatives et socio-économiques, renforcent sans doute la réserve des clients (134). L’agencement même d’une clinique et ses modalités de fonctionnement peuvent représenter un obstacle à la participation des clients si ces derniers se voient refuser la confidentialité sans interruption dont ils ont besoin pour discuter de questions délicates.

Comment renforcer la participation des clients à l’aide de diverses stratégies. Les programmes et les études réalisés dans différents pays, industrialisés et en développement, ont permis de mettre au point toute une gamme d’activités et de documents visant à encourager la participation des clients aux consultations sur la santé de la reproduction (3, 43, 143). La plupart sont axés sur deux domaines spécifiques :

• Légitimation du droit du client à s’exprimer, afin que les clientes sachent que leur participation à ces consultations est non seulement appropriée mais attendue ; et
• Renforcement des aptitudes de communications fondamentales, afin que les clients aient confiance en leur capacité à poser des questions, à révéler des informations et à vérifier qu’ils ont bien compris ce qui leur a été dit.

Des brochures et polycopiés d’information sont utilisés pour atteindre ces deux objectifs. À titre d’exemple, l’affiche de l’IPPF (Fédération internationale pour le planning familial) sur « Les droits du client » encourage les clients à revendiquer leur doit à l’information et à la confidentialité pendant les consultations (58). Cette affiche a été traduite en plus de 20 langues et elle est accrochée dans des milliers de cliniques et de dispensaires du monde. Autre approche possible, l’énumération d’exemples de questions dans des feuillets ou des dépliants d’information. Ces exemples encouragent les clients à poser leurs propres questions au prestataire de services et à ne pas oublier de les poser pendant la consultation (79).

Les campagnes dans les mass médias peuvent montrer des clients qui jouent un rôle actif dans des dialogues, ce qui donne aux clients un exemple d’un comportement à imiter. Dans la mesure où les mass médias touchent un public très vaste, ces images peuvent aussi changer les normes de la communauté en matière de comportement des clients. Des campagnes de communication lancées en Égypte et au Népal, par exemple, ont mis au point des spots télévisés et des feuilletons radiophoniques représentant un counseling axé sur le client (39, 153). Leur objectif principal était de renforcer les attentes des clients quant au comportement des prestataires de services, mais ces émissions présentaient également un exemple positif du comportement des clients, comme par exemple de demander des informations. Les observations de séances de counseling au Népal ont révélé un accroissement de la participation des clients après la diffusion du feuilleton radiophonique, que leurs prestataires de services aient ou non bénéficié d’une formation aux ICP et soient donc ou non susceptibles d’encourager ce changement de comportement (152).

En Indonésie, une expérience a été faite avec une formation individuelle des clients au rôle qu’ils doivent jouer dans les cadres des ICP. Des pédagogues du ministère d’État à la Population/Conseil national de coordination du planning familial (BKKBN) ont passé 20 minutes avec chaque client des services de planning familial, pour leur expliquer qu’ils avaient non seulement le droit de s’exprimer, mais que c’était égalment leur responsabilité. Ils ont aidé les clients à formuler des questions et des préoccupations et à les coucher par écrit, et à s’entraîner à en parler à un prestataire de services. Après une comparaison entre le groupe expérimental et le groupe de contrôle, il est ressorti que la formation persuadait les clients qu’ils avaient le droit de s’exprimer, renforçaient leur participation et améliorait la fourniture d’informations par les prestataires de services, mais l’impact de cette amélioration n’était que marginal sur le taux de continuité de l’usage de la contraception sur une période de huit mois (79).

L’éducation en groupe, que ce soit dans les salles d’attente ou dans la communauté, peut toucher un auditoire beaucoup plus vaste que la formation individuelle. Lors d’un essai pilote de cette approche réalisé en Indonésie, des travailleurs communautaires ayant bénéficié d’une formation spéciale ont organisé des réunions de groupe dans les villages, des usines, des mosquées et des cliniques. Ils y ont évoqué les droits et les responsabilités des clientes, ils ont demandé aux femmes de remplir une liste de pointage illustrée des questions les plus fréquemment posées avant de rencontrer un prestataire de services de planning familial, et ils les ont encouragé à poser des questions et à exprimer leurs inquiétudes lors des consultations. Selon les résultats des entretiens dans les foyers, les femmes étaient plus susceptibles de préparer à l’avance des questions à poser au prestataire de services et à poser plus de questions durant une consultation si elles vivaient dans des communautés où ces réunions de groupe avaient lieu (69).

Les programmes de santé reproductive recourant à une approche plus générale de démarginalisation des femmes ont eux aussi renforcé la participation des clientes, comme l’ont prouvé deux projets réalisés par des organisations de femmes au Pérou. L’Association Consorcio Mujer (139) et le Projet Reprosalud (29) ont organisé des ateliers pour les femmes au cours desquels les débats ont porté sur les droits reproductifs et la dynamique hommes-femmes, ainsi que sur les soins de santé. Cette approche permet de renforcer l’estime de soi des femmes, leur compréhension de leurs droits et leurs connaissances des questions de santé reproductive, ce qui en retour encourage les femmes à discuter ouvertement de leurs problèmes avec les prestataires de services, à leur poser des questions et à leur demander des services. Des groupes communautaires et des groupes de prestataires de services parrainés par Consorcio Mujer ont également négocié des initiatives d’amélioration des ICP, notamment de ses procédures de récompense ou de pénalisation des employés des cliniques en fonction de la qualité de leurs interactions avec les clients (139).

De nombreux programmes de planning familial tentent d’influencer indirectement le comportement des clients, par le biais d’une formation et d’autres activités conçues pour les prestataires de services. La formation au counseling axé sur le client, par exemple, dit aux prestataires de services de donner à leurs clients plus d’occasion de s’exprimer, de les encourager à poser des questions et à exprimer leurs inquiétudes éventuelles et à faciliter leur processus de prise de décision (159). En Indonésie, ce genre de formation aux interactions entre client et prestataire de services et au counseling à l’intention des prestataires de services a augmenté le nombre moyen de questions posées par les clients du planning familial, même en l’absence d’activités encourageant directement ces clients à participer (77).

Améliorer le rendement des prestataires de services

Bien que le rôle des clients dans les consultations d’hygiène de la reproduction soit davantage apprécié, la plupart des efforts entrepris en vue d’améliorer les ICP continuent à être axés sur les prestataires de services. Il existe des façons évidentes d’affecter l’aspect prestataires de services du partenariat — au moyen de la formation, de la supervision, de la politique, de la gestion et du financement. Les managers comprennent actuellement que de nombreux facteurs contribuent au rendement des prestataires de services dans leur travail. Ils réalisent que le milieu administratif dans lequel ces derniers travaillent est tout aussi important que les prestataires de services eux-mêmes.

L’amélioration du rendement (AR) constitue un cadre utile pour la compréhension de ces facteurs. L’AR est l’un des nombreux modèles qui ont été élaborés pour analyser et améliorer le rendement dans les entreprises et la santé, et les programmes d’hygiène de la reproduction en place dans les pays en développement l’appliquent avec succès à leurs opérations (87). L’expérience vécue par les pays en développement suggère que six facteurs ont la plus grande influence sur le comportement des prestataires de services d’hygiène de la reproduction dans l’exercice de leurs fonctions (24, 59, 102) :

• Ce que l’on attend du travail (perspectives de carrière),
• Informations en retour sur le rendement,
• Connaissances théoriques et pratiques,
• Environnement au travail,
• Incitations et motivation, et
• Capacités.

Pour assurer de bonnes ICP, les planificateurs et les directeurs des programmes doivent tenir compte de ces six facteurs et définir les objectifs, affecter les ressources et concevoir les politiques, les normes, les procédures et les systèmes de gestion en conséquence.

Chaque situation étant unique, il n’existe pas de solution universelle en cas de problème dû à de mauvaises ICP. Avant de décider comment faire pour améliorer le rendement des prestataires de services, le personnel du programme doit effectuer une analyse systématique des causes profondes de toute différence constatée entre le rendement actuel et celui que l’on désire. Dans le cadre de l’amélioration du rendement, par exemple, les membres du personnel collectent des informations auprès des archives, lors de visites sur les sites, lors d’entretiens et de discussions ayant lieu avec un animateur afin d’identifier les problèmes particuliers et d’en identifier les causes (87). Le fait de connaître les causes profondes aide les directeurs et les membres du personnel à décider quels sont les moyens efficaces, faisables et durables qui permettent de résoudre les problèmes — et à éviter de gaspiller des ressources pour des activités qui n’aideront en rien.

Le Tableau 1 donne la liste des interventions les plus couramment entreprises pour améliorer la qualité des ICP dans le domaine de la santé (voir Tableau 1). Si certaines sont davantage liées aux ICP que les autres, elles contribuent toutes à assurer que l’organisation et son personnel accordent de la valeur aux bonnes ICP, en font la promotion et les pratiquent.

Lorsque tout le personnel — du directeur médical aux prestataires de services aux réceptionnistes — comprend clairement quelle est sa contribution aux services axés sur la clientele, les bonnes communications interpersonnelles deviennent la norme dans l’installation de soins. Il est possible, lorsque les membres du personnel ne comprennent pas ce que l’on attend d’eux ou qu’ils reçoivent des messages conflictuels, que le problème soit dû à des politiques, normes et directives officielles qui ne couvrent pas les ICP ou sont caduques.

Il faut que les dirigeants et les directeurs de programmes identifient, dans les politiques et directives nationales, les comportements désirés en matière de communication, élaborent les normes qui en définissent la qualité et aident les prestataires de services et leurs superviseurs à les rendre opérationnelles. Si les directeurs des installations locales peuvent promouvoir de bonnes pratiques en matière de communication, il leur est difficile de soutenir les perspectives de carrière sans un renfort apporté par les niveaux supérieurs.

Il est tout aussi important de s’assurer que les prestataires de services soient sensibilisés aux politiques et directives ICP et sachent comment les appliquer dans le cadre de la prestation de service au quotidien. Il ne suffit pas de se contenter de distribuer des copies des directives.

Les directeurs peuvent faire en sorte que les prestataires de services participent à la rédaction des descriptions de postes et des protocoles (instructions étape par étape relatives aux procédures) qui reflètent les directives. Ils peuvent rappeler à intervalle régulier aux prestataires de services ce que les politiques et directives exigent d’eux. Ils peuvent s’assurer que toutes les activités de formation et de supervision suivent les directives et viennent les renforcer. Et ils peuvent aussi élaborer des aides, comme des listes de vérification ou des cartes, destinées à rappeler aux prestataires de services ce qu’ils doivent faire (151).

Au Kenya, par exemple, le ministère de la Santé, en collaboration avec le JHPIEGO et Family Health International (FHI) a disséminé des directives revues et corrigées sur l’hygiène de la reproduction et le planning familial. Outre l’organisation d’ateliers de formation, il a créé une fiche d’aide plastifiée résumant les principaux points des directives, donné aux personnes en cours de formation des documents d’orientation destinés à les aider à mettre leurs collègues à jour et effectué des visites de supervision et de soutien visant à renforcer la formation acquise. Cette façon d’aborder la formation en cascade a fini par atteindre plus de 6 000 prestataires de services aux niveaux central, des districts et local en 1999 et 2000. Elle a fortement contribué à l’amélioration des connaissances, des pratiques et de l’attitude des prestataires de services ayant assisté aux ateliers et, à un niveau moindre, de leurs collègues (145).

Les programmes d’homologation et d’accréditation, qui suivent la façon dont les installations se conforment aux normes établies, sont une autre façon de communiquer et de renforcer ce que l’on attend du travail (50). Les systèmes d’accréditation destinés aux services d’hygiène de la reproduction dans les pays en développement, comme le projet PROQUALI au Brésil (64) et l’initiative Cercle d’or de Santé familiale et prévention du SIDA en Afrique de l’Ouest (SFPS) (65), incluent normalement des normes ICP en même temps que d’autres critères de qualité des soins. Les campagnes de communication conçues pour promouvoir les cliniques accréditées contribuent aussi à fixer les normes de comportement des prestataires de services aussi bien parmi ceux-ci qu’auprès de la clientèle.

Les normes sociales informelles appliquées sur les lieux de prestation de soins de santé peuvent soit saper soit renforcer les perspectives de carrière fixées par les politiques et les directives. Au Kenya, par exemple, il y a eu détérioration des aptitudes à donner des conseils lorsque certains prestataires de services se sont moqués de leurs collègues nouvellement formés parce qu’ils utilisaient des aides ou passaient quelques minutes de plus avec les clients. Même les superviseurs ont parfois critiqué les efforts déployés par les prestataires de services pour améliorer leurs connaissances dans le domaine des conseils (131).

La formation pour tout le site — pour laquelle tout le personnel décide ensemble quels sont les besoins en matière de formation — fait la promotion de la prestation de service en équipe et d’une compréhension mutuelle du rôle de chaque membre du personnel. Cette approche peut contribuer à faire en sorte que toutes les personnes qui travaillent sur un site donné appliquent les mêmes normes élevées en matière d’ICP (19). Encourager les superviseurs et les membres du personnel à comprendre les objectifs de la formation ICP et à soutenir activement ceux qui en bénéficient peut aussi entraîner l’application de normes positives dans les installations de prestation de services (voir Adopter des méthodes de formation qui ont fait leurs preuves).

Gardant à l’esprit les perspectives de carrière, chaque agent de santé doit recevoir régulièrement des informations en retour claires et constructives sur son travail, dont des éloges aussi bien que des suggestions sur la façon d’améliorer les choses. Les informations en retour peuvent — et doivent — provenir des collègues et des clients aussi bien que des superviseurs. Dans le cas des ICP elles visent le plus souvent les prestataires de services, mais il est utile de les communiquer aux autres membres du personnel qui interagissent avec les clients — par exemple, féliciter une réceptionniste qui donne à un client inquiet des informations plus détaillées sur la clinique.

La voie la plus courante et potentiellement la plus solide d’informations en retour pour les prestataires de services est la supervision. Mais les personnes qui l’assurent ne possèdent souvent pas les connaissances et ne disposent pas des outils pour le faire lorsqu’il s’agit de conseils et autres aptitudes à la communication. Au Zimbabwe, par exemple, une étude portant sur 16 superviseurs a constaté qu’ils étaient bons pour donner des informations en retour sur les aspects techniques comme la tenue des archives et les procédures cliniques, mais non pas en ce qui concernait la qualité des ICP (80). Ils ne se sentaient pas à l’aise dans ce cas car leurs listes de contrôle ne comportaient que quelques articles relatifs aux ICP et ils ne possédaient pas eux-mêmes de solides connaissances en communication interpersonnelle.

Afin de donner des informations en retour sur l’aptitude des prestataires de services dans les domaines de la communication et des conseils, il se peut que les programmes d’hygiène de la reproduction aient à renforcer le système de supervision existant ou à y ajouter une nouvelle composante. Il faut, pour une supervision efficace des ICP que les superviseurs soient présents lors des consultations et autres interactions avec les clients, donnent des informations en retour aux prestataires de services individuels aussi bien qu’aux groupes, identifient les points faibles et élaborent des plans d’amélioration (voir encadré Comment les superviseurs peuvent améliorer et maintenir de bonnes ICP). Une formation complémentaire, la pratique en communication interpersonnelle et un guide d’observation des ICP ont aidé les superviseurs à accomplir ces tâches en Haïti (16) et aux Philippines (32).

La supervision des ICP bénéficie aussi d’une approche de soutien ou de facilitation, dans laquelle les superviseurs travaillent avec les prestataires de services et autres membres du personnel en vue de résoudre les problèmes et améliorer le rendement (13, 40, 101). Au Mexique, le Instituto Mexicano del Seguro Social/Solidaridad (IMSS/S), avec l’assistance du Projet Quality Assurance (QAP) et du Center for Communication Programs de l’université Johns Hopkins a formé les superviseurs à évaluer la performance ICP des médecins à l’aide d’une liste de contrôle des observations, leur donne des informations en retour constructives et les aide à sélectionner les techniques de communication qu’ils ont besoin d’améliorer. Après quatre mois et deux visites de supervision, les médecins travaillant avec les superviseurs ainsi formés étaient mieux à même que leurs collègues d’avoir amélioré leurs rapports et la participation des clients et d’offrir à ces derniers des informations et des conseils (68).

L’information en retour ne doit pas être laissée aux seuls superviseurs externes, qui peuvent ne rendre que des visites peu fréquentes aux installations. Les directeurs sur place et les collègues, qui sont présents en permanence, peuvent être de bonnes sources d’information en retour aussi longtemps que ce que l’on attend au travail est clairement établi et accepté par tout le monde (23, 38, 101). Celles qui proviennent des collègues peuvent être particulièrement valables parce que ces derniers comprennent les problèmes auxquels leurs collègues font face et peuvent évaluer leur travail avec précision (49). Ceci a eu une influence au sein de l’Association des sages-femmes certifiées du Ghana, où le contrôle par les pairs est un élément régulier de ses réunions mensuelles (111).

L’autoévaluation, dans laquelle les prestataires de services vérifient eux-mêmes leurs aptitudes et leur performance, est une autre source d’informations en retour (15, 101). En évaluant leur propre travail pendant les consultations en fonction d’une liste de normes claires, les prestataires de services d’Indonésie ont pu identifier leurs points forts et leurs faiblesses et décider quelles techniques de communication ils devaient améliorer (77). L’autoévaluation s’est avérée être un outil encore plus puissant au Mexique (68) et en Haïti (16), où les prestataires de services écoutaient des enregistrements sonores de leurs propres consultations.

Les clients sont aussi une source solide et directe d’informations en retour sur le travail effectué par les prestataires de services. Lorsqu’ils savent à quoi s’attendre et demandent de bonnes ICP, les prestataires de services réagissent en conséquence (152). Pour obtenir les réactions des clients de façon systématique et améliorer la façon dont ils étaient traitées dans les centres de santé de la République dominicaine, l’Institut dominicain pour la sécurité sociale (IDSS), avec l’assistance technique de PRIME, a créé un système de fiches de commentaires et de boîtes de suggestions destinées aux clients. En examinant et en discutant ces suggestions lors des réunions hebdomadaires du personnel, le directeur de chaque centre de santé a sensibilisé les prestataires de services aux préoccupations des clients — comme l’impolitesse ou le manque de ponctualité — et souligné qu’il fallait que cela change (98).

Les prestataires ne peuvent pas pratiquer de bonnes ICP s’ils ne possèdent pas à la fois les techniques de communication et les connaissances techniques nécessaires. Ils doivent bien comprendre le processus du counseling, aider les clients à prendre des décisions et à résoudre les problèmes et saisir les aspects sociaux et autres qui affectent les clients et les besoins de ces derniers. Il leur faut, dans le même temps, posséder des connaissances actuelles et précises — ou avoir un accès immédiat aux informations à ce sujet — sur les moyens de contraception et d’autres sujets liés à l’hygiène de la reproduction, comme le VIH-SIDA et autres IST. La formation, le soutien des superviseurs et des collègues et des aides bien préparées sont indispensables pour aider les prestataires de services à développer et à appliquer ces techniques interpersonnelles et connaissances techniques.

La formation préalable est la meilleure occasion qui s’offre de développer de solides connaissances ICP et de renforcer les connaissances techniques (136). Tous les agents de santé suivent une forme ou une autre de formation préalable alors que la formation ultérieure sur le tas est imprévisible. La formation préalable, qui peut comporter une année d’étude ou davantage, donne aussi aux étudiants le temps et l’occasion d’affiner leurs attitudes et leurs connaissances et au cursus d’aborder les sujets complexes. L’expérience a démontré que la formation préalable façonne la façon dont les prestataires de services exercent pendant toute leur carrière. Ce qui est fait par la suite pour modifier des connaissances ou un comportement rencontre souvent une forte résistance.

Si la formation préalable peut constituer une solide fondation, les prestataires de services nouveaux aussi bien que plus anciens ont aussi besoin d’une formation sur le tas et continue pour rester au courant et rafraîchir leurs connaissances tout au long de leur carrière (114). L’acquisition des connaissances est aussi moins formelle lorsque les collègues et superviseurs aident les prestataires de services à appliquer, à perfectionner et à retenir ce qu’ils ont acquis lors de leur formation. S’ils veulent encourager ce genre de formation non officielle, les superviseurs doivent souligner l’importance de bons soins et promouvoir une atmosphère de responsabilité mutuelle, pour que les prestataires de services pensent qu’il est bon de reconnaître les erreurs et de demander comment ils peuvent améliorer les choses. Etant donné l’importance capitale de la formation, le chapitre suivant traite de façon détaillée des pratiques prometteuses (voir chapitre 4, La formation : pratiques prometteuses).

Des aides de travail bien conçues peuvent aider les prestataires de services à intégrer leurs connaissances théoriques et pratiques en interactions avec les clients (67, 83, 93). Les tableaux à feuilles mobiles, par exemple, servent d’aide-mémoire aux prestataires de services pendant les consultations et permettent de focaliser les interactions tout en donnant en même temps aux clients des informations essentielles. Au Honduras, les prestataires de services ont signalé qu’un guide de poche les aidait à se souvenir de points importants en matière de communication interpersonnelle et à les appliquer, à obtenir de meilleures informations des clients et à fournir de meilleurs soins (36).

Ces aident peuvent aussi améliorer l’attitude des prestataires de services en les aidant dans le cadre de situations complexes. Au Kenya, par exemple, une liste plastifiée de questions destinées à écarter la possibilité de grossesse a fait que les prestataires de services sont plus favorables à la fourniture de contraceptifs aux femmes qui n’ont pas leurs règles (146).

Les matériels de référence que l’on trouve sur les lieux de travail, comme les manuels ou fiches d’information, permettent aux prestataires de services de vérifier des informations dont ils ne se souviennent pas ou de passer en revue des concepts importants qui leur ont été enseignés pendant leur formation. Chaque site de prestation de soins devrait avoir un exemplaire des directives et protocoles nationaux qui rendent opérationnelles les informations techniques et médicales essentielles relatives au planning familial. Ces matériels peuvent aussi couvrir la communication interpersonnelle et les techniques de conseil. Au Mexique, par exemple, après que des superviseurs eurent commencé à évaluer leurs interactions avec leurs clients lors des consultations, les jeunes médecins ont consulté régulièrement une série de fiches d’information à code couleur sur les principales techniques de communication (68).

L’aspect physique de l’environnement de travail peut soutenir — ou saper — les efforts faits par les prestataires de services pour améliorer les ICP. Par exemple, un espace de consultation calme et privé permet la confidentialité et l’attention ininterrompue du prestataire (63) et un stock adéquat et fiable de contraceptifs permet aux clients de faire un choix informé au lieu de se contenter simplement de ce qui est disponible (137).

Les politiques et procédures régissant le flux de travail et la dotation en personnel peuvent aussi façonner l’environnement de travail. Elles ont une influence sur les ICP en ce sens qu’elles déterminent combien de temps les prestataires de services peuvent passer avec chaque client et combien de temps les clients passent à attendre avant de voir un prestataire de services.

Il se peut qu’il soit difficile ou impossible à court terme de changer les éléments fondamentaux de l’environnement de travail, comme les espaces des cliniques, la charge de clients et la dotation en personnel. On peut cependant faire appel à des solutions créatives sans avoir recours à d’importantes ressources supplémentaires (63). Lors d’une initiative lancée par le gouvernement d’Afrique du Sud et le Women’s Health Project dans le domaine de l’hygiène de la reproduction, le personnel d’une clinique a réagi aux études relatives au flux et aux charges de travail en répartissant le travail de façon plus égale, en réduisant les tâches administratives des prestataires de services, en créant des salles de consultations à usages multiples et en faisant en sorte que chaque client ne voie qu’une seule infirmière pour tous les services. Ces changements ont permis au personnel infirmier d’accroître considérablement le temps consacré directement aux soins des patients et à conseiller les clients sur une gamme plus complète de sujets relatifs à la santé sexuelle et de la reproduction (44). Des centaines d’installations situées dans les pays en développement ont tiré des avantages similaires en appliquant l’évaluation COPE (Client-Oriented Provider-Efficient — orientation client, efficacité prestataire) et l’approche relative à la solution des problèmes afin d’identifier ceux-ci et d’y trouver des solutions (18, 37, 38, 99).

Des mesures d’incitation et les récompenses peuvent motiver les prestataires de services à pratiquer une bonne communication interpersonnelle et à appliquer les techniques de conseil même dans des conditions qui sont moins qu’optimales — par exemple, lorsque le manque de personnel augmente la charge de travail des prestataires de services ou qu’il n’y a que peu de contraceptifs. Il se peut que les superviseurs ne puissent pas offrir un meilleur salaire ou des bonus aux prestataires de services qui font un bon travail, mais ils peuvent trouver d’autres moyens de les motiver, comme par exemple

• Reconnaissance officielle ou informelle d’une performance de classe supérieure, comme le programme « Employé du mois », ou faire l’éloge des prestataires de services en présence de leurs collègues (151).
• Informations en retour constructives — par exemple lors de visites de suivi faites par des superviseurs ou des formateurs (156).
• Programmes de qualification et d’accréditation comprenant les indicateurs ICP dans les normes relative à la qualité des soins (50).

Les directeurs doivent s’assurer que toute mesure d’incitation ou toute récompense offerte vient effectivement à l’appui de soins de bonne qualité et non pas d’objectifs quantitatifs. Par exemple, l’attribution de récompenses pour la promotion d’un moyen de contraception particulier sans qu’il soit tenu compte des besoins particuliers et des circonstances individuelles des clients décourage de bonnes ICP et violent le droit du client à faire un choix informé (63).

Les capacités sont le point auquel les talents et les connaissances théoriques et pratiques de la personne correspondent au travail qu’elle doit faire. Dans le cas des conseils en matière de planning familial, les directeurs doivent choisir (ou former) les prestataires de services de façon à ce qu’ils possèdent les connaissances techniques spécialisées, une attitude sympathique et autres aptitudes qui sont essentielles pour aider les clients à faire un choix informé. Il faut ensuite qu’ils les affectent à des sites qui leur permettent d’utiliser ces aptitudes — c’est-à-dire à des installations équipées pour offrir de bons services de planning familial et engagées à de bonnes ICP. Dans la réalité, les directeurs qui se trouvent dans les pays en développement n’ont cependant souvent pas leur mot à dire en ce qui concerne l’affectation, la formation, la formation complémentaire ou le remplacement du personnel en fonction des besoins (87).

Les systèmes informatiques peuvent aider les directeurs à déterminer les besoins en matière de formation et à les faire correspondre au travail à faire. Par exemple, le Conseil des infirmières et sages-femmes du Malawi élabore une base informatique de données portant sur l’enregistrement du personnel infirmier et des sages-femmes, leur affectation par site et type d’installation, leur formation et leurs besoins en éducation continue. Cette base de données finira par devenir la fondation d’un processus de requalification du personnel infirmier requérant une éducation continue (86).

Comme le souligne le modèle d’amélioration du rendement, il ne suffit pas, pour garantir de bonnes ICP, d’améliorer les connaissances théoriques et pratiques des prestataires de services en leur donnant une formation. Il faut aussi que les programmes d’hygiène de la reproduction portent sur de nombreux aspects de l’environnement administratif, dont les politiques et directives, la supervision et autres systèmes d’information en retour et les lieux de travail, et qu’ils prévoient des récompenses et la reconnaissance du travail bien fait. En passant en revue tous ces facteurs pour déterminer s’ils soutiennent les efforts déployés par les prestataires de services pour communiquer avec les clients ou s’ils les sapent, les directeurs peuvent concentrer leur attention sur certains points faibles bien définis afin d’améliorer les ICP.

La formation : pratiques prometteuses

Ces dix dernières années, l’on relève une mouvance de la teneur et la configuration de la formation en ICP dans les secteurs du planning familial et de la santé reproductive. Jusque vers 1995, la formation soulignait l’acquisition de connaissances, notamment des informations sur la contraception. Depuis lors, les cursus se sont davantage axés sur les compétences de communication interpersonnelle et sur les rapports entre les clients et les prestataires. Parallèlement, un effort systématique a été engagé pour identifier et adopter des pratiques de formation plus efficaces.

Les progrès effectués dans la mesure de la performance des ICP ont également contribué à renforcer la formation. Les aide-mémoire comportementaux, par exemple de QIQ (Investigation rapide de qualité) (104) et MAQ (138), même s’ils n’étaient pas au départ destinés à la formation, peuvent aider les responsables de la planification à mettre au point des objectifs mesurables de performance pour les stagiaires et évaluer s’ils ont été atteints (voir tableau 2 et encadré, Evaluation programmes d'ICP).

Les programmes de santé reproductive peuvent améliorer la qualité des ICP en adoptant ces nouvelles démarches dans les cursus, les pratiques de formation et les évaluations de performance, et en les appliquant aussi bien à l’enseignement préalable au service et à la formation en cours d’emploi. Certaines compétences sont relativement faciles à aborder par la formation, y compris en ce qui concerne le choix de la méthode, l’accueil des clients et la capacité de paraphraser les questions des clients (148). La formation en ICP fait encore face à certains défis toutefois, par exemple la question de l’écart social entre les clients et les prestataires et comment surmonter la réticence des prestataires à parler des effets secondaires avec les clients.

Quels qu’en soient les sujets, des cursus de formation efficaces possèdent certaines caractéristiques communes. Leurs objectifs didactiques sont SMART : spécifiques, mesurables, à réaliser, réalistes et précis dans le temps. L’on peut avoir recours à différentes techniques et activités de formation, mais toutes encouragent la participation, elles s’appuient sur les connaissances existantes des stagiaires et elles appuient la réalisation d’objectifs didactiques précis. Le cursus d’ensemble et ses chapitres suivent un ordre logique, prévu. Des instructions claires et détaillées, destinées aux formateurs, y sont incluses et ces instructions contiennent toutes les recommandations, informations et exemples nécessaires au formateur pour organiser le cours, produire un environnement didactique propice, assurer la formation et l’évaluer. Les documents sont disposés et présentés de façon facile à utiliser pour le formateur et les stagiaires (161).

En ce qui concerne la teneur, les cursus d’ICP tiennent compte du fait qu’une consultation de planning familial est une continuité, comportant plusieurs moments importants : établissement et maintien d’un rapport avec le client, échange d’information, prise de décision conjointe et planification des étapes suivantes. Les cursus pratiques enseignent aux prestataires des démarches structurées du service-conseil qui les aident à organiser ce processus et à ne pas oublier les moments importants de cette interaction (132). Les cursus englobent des habitudes de communication visant à assurer le droit fil des consultations et à utiliser efficacement le temps, par exemple de toujours demander à un client qui souhaite une méthode de planning familial : « Avez-vous déjà pensé à une méthode ? ».

Parallèlement, les prestataires doivent réagir et répondre aux besoins spécifiques à chaque client, pour que les cursus d’ICP leur enseignent à individualiser l’interaction par rapport à la situation spécifique au client, à sa situation de santé et à ses besoins en information. En prenant pour point de mire les besoins des clients, les prestataires sont plus à même de leur donner la méthode qu’elles préfèrent et non pas celle que les prestataires auraient choisi. Lorsque les clients obtiennent la méthode qu’elles souhaitent, elles sont plus satisfaites et utiliseront la méthode plus longtemps (54, 118).

L’individualisation de l’information selon la situation du client et ses priorités comporte un avantage supplémentaire : l’utilisation efficace en termes de temps du service-conseil (1). Lorsque les programmes de planning familial en Jamaïque, Honduras et Brésil ont décidé d’ajouter un volet sur la sexualité, les prestataires se sont axés sur les besoins des clients et ont abordé les informations pertinentes par rapport à ces besoins au lieu de faire un exposé donné sur les méthodes (12). Ils ont ainsi pu se donner davantage de temps pour les services-conseil sans pour autant allonger les consultations.

En outre de la promotion de services-conseil individualisés et interactifs, un solide cursus d’ICP fournit des stratégies pour empêcher le trop-plein d’information, donner des conseils sur la manière de faire face aux informations erronées et aux rumeurs et encourager les clients à emporter et à se servir des aide-mémoire.

La plupart des documents actuels de formation d’ICP sont axés sur :

• le processus du service-conseil, y compris le processus de prise de décision qui y est intégré,
• les compétences d’écoute,
• la compréhension des besoins et des priorités des clients,
• le respect des choix des clients dans le domaine des méthodes de planning familial,
• aborder les risques des MST des clients,
• l’utilisation d’un vocabulaire simple,
• les connaissances techniques sur la contraception, le planning familial et la santé reproductive,
• les conseils concernant les effets secondaires, et
• remplir les besoins des groupes spéciaux, par exemple les hommes, les adolescentes et les clientes ayant subi un avortement.

Ces sujets sont importants, certes, mais les documents de formation ne s’intéressent souvent pas assez aux autres questions importantes, notamment l’écart social, les questions sexospécifiques telles que la violence à l’encontre des femmes et les questions de sexualité (148). En dépit des explications considérables fournies sur la contraception, les cursus sont également lacunaires lorsqu’il s’agit de changer de méthode, d’aborder les avantages des différentes méthodes de planning familial et d’indiquer comment les différentes méthodes peuvent avoir une incidence sur le quotidien des clients. Il convient également de faire davantage pour encourager et aider les clients à parler du planning familial à leurs partenaires sexuels, ainsi que de la prévention des MST (voir chapitre 6, Au-delà du planning familial).

Il convient que le prestataire comprenne les besoins personnels de son client. TIl conviendrait que les cursus de formation abordent les compétences de communication qui permettent aux prestataires de se faire communiquer les besoins des clients et de les remplir. Les prestataires peuvent apprendre comment aider les clients à identifier leurs buts de procréation, comment répondre aux préoccupations des clients et à leurs idées fausses, et comment parler des questions délicates par exemple les pratiques sexuelles et la violence et ce, de manière à ce que le client se sente aussi à l’aise que possible. L’enseignement de ces compétences peut poser une difficulté si les prestataires sont habitués à parler des problèmes médicaux au lieu de parler de la personne et qu’ils n’ont pas l’assurance nécessaire pour parler de la situation personnelle des clients. Alors que les formateurs aident les prestataires à maîtriser ces nouvelles compétences, ils doivent aussi aider les prestataires à éliminer les comportements inutiles, par exemple les interruptions et l’irrespect (74, 130).

La formation peut également aider les prestataires à comprendre les difficultés particulières auxquelles sont confrontés certains groupes de clients, en raison de leur âge, de leur sexe ou de leur situation sociale, et à répondre de façon appropriée, sans les juger. Par exemple, les prestataires qui travaillent avec des adolescentes doivent connaître les problèmes de la puberté, de la sexualité et autres et ils doivent également connaître des ressources d’aiguillage ouvertes aux jeunes. Il leur faut également respecter l’autonomie des jeunes clients (11). Les hommes et les couples constituent également des difficultés pour les prestataires qui ont l’habitude de ne traiter que des femmes (125).

La formation peut aider les prestataires à expliquer leurs valeurs et leurs attitudes. Les cursus de formation sont de plus en plus souvent axés sur le rapport-conseil et sur la manière dont le système de valeurs des prestataires a une influence sur l’interaction avec les clients. Les prestataires doivent comprendre et tenir compte de leurs propres attitudes concernant les éléments suivants :

• leur rôle à titre d’experts médicaux,
• leur perception des clients et leur respect à leur égard, et
• le planning familial et les autres services qu’ils offrent.

Grâce à l’établissement de rapports de confiance avec les prestataires de services, les formateurs les encouragent à évaluer leurs convictions.

La formation peut permettre aux prestataires de comprendre comment leurs valeurs affectent leurs pratiques-conseil, par exemple en les rendant réticents à offrir des contraceptifs à des adolescentes non mariées ou à parler de la violence conjugale. Ce type de formation peut également encourager les prestataires à apprendre des stratégies pour contrecarrer leurs propres préjugés, à persévérer lors d’une interaction difficile ou malaisée avec des clients, ou encore à noter leur propre nervosité qui devient alors une question intéressante plutôt qu’une limitation (89).

L’étude des valeurs et des sentiments personnels aide également les prestataires à développer leur capacité de rapport avec les clients et de se faire communiquer rapidement les besoins et les préoccupations des clients. Cela exige une certaine prise de conscience personnelle et une empathie, c’est-à-dire que les prestataires doivent comprendre d’où viennent leurs propres sentiments tout en ressentant et en comprenant les sentiments de leurs clients (47).

La formation peut améliorer l’auto-efficacité des prestataires, c’est-à-dire la confiance qu’ils ont dans leurs propres capacités (9, 89), en les aidant à maîtriser des compétences et des connaissances essentielles (16). L’auto-efficacité est un lien important entre le fait de savoir ce qu’il faut faire et le fait d’agir (10, 89). En d’autres termes, si les prestataires savent avec confiance qu’ils possèdent les compétences-conseil nécessaires pour aider les clients, ils seront plus à même d’y avoir recours.

Les méthodes de formation qui ont fait leurs preuves augmentent l’efficacité de tout type de formation, y compris la formation aux ICP.

• Formation aux microcompétences : il s’agit de répartir le service-conseil en compétences spécifiques de communication interpersonnelle, par exemple la gestuelle, les questions à poser, la transmission des sentiments, la récapitulation et le feedback (35, 61). Lorsque les stagiaires ont maîtrisé ces compétences individuelles, ils peuvent les intégrer lors des exercices pratiques.
• Modélisation : il s’agit de démonstrations en direct ou sur vidéo de bons services-conseil, pour aider les stagiaires à mettre au point des compétences essentielles, apprécier les différents types de service-conseil et acquérir un sentiment d’auto-efficacité (81, 89).
• Pratique supervisée : il s’agit de commencer par les jeux de rôle, pour passer ensuite à des séances avec de véritables clients, ce qui donne aux stagiaires la possibilité de pratiquer ces compétences dans des situations aussi proches que possible de la réalité et de recevoir le feedback. Un feedback positif de la part des formateurs peut renforcer l’auto-efficacité des prestataires (89) et un feedback positif de leurs collègues permet de mettre sur pied de nouvelles normes collectives concernant les ICP et des attitudes de qualité envers les clients.
• Apprentissage par l’expérience : il s’agit de commencer par un exercice ou une activité de groupe qui permet aux participants de faire l’expérience d’une situation pertinente pour leur travail. Puis, ils peuvent réfléchir ensemble à leurs réactions, cerner les enseignements tirés et appliquer leurs conclusions en planifiant des modifications spécifiques dans leurs comportements (108).

La formation hors classe touche davantage de prestataires que la formation en classe. Les projets de planning familial et de santé reproductive ont mis à l’essai, avec succès, toute une gamme de démarches optionnelles de formations en ICP (31, 84, 97). Au Népal, par exemple, le téléenseignement par la radio s’est révélé être aussi efficace, ou même légèrement plus efficace que les ateliers traditionnels pour l’amélioration des compétences de communication des prestataires (153). Au Ghana, l’autodidactisme dirigé (127), accompagné de documents imprimés, a permis aux sage-femmes d’améliorer leur performance d’ICP auprès des adolescentes (109). Au Zimbabwe, un enseignement interactif par ordinateur (83) a permis aux étudiantes d’une école de sage-femmes de procéder à leur propre rythme et a augmenté leurs connaissances sur des sujets techniques et de la communication (21).

Les connaissances ne se traduisent pas toujours en comportements (94, 110). Pour que le personnel de la santé applique ses nouvelles connaissances et compétences au travail, il faut une collaboration active des stagiaires, des formateurs, des cadres sur place et des collègues (122). Idéalement, le processus commence au préalable de la formation : les prestataires et les superviseurs produisent un plan d’action pour l’application des nouvelles connaissances, les collègues parlent de la nécessité de la formation et de ses avantages potentiels, les formateurs formulent les activités, les documents de formation ainsi que les outils de travail qui relient l’enseignement formel aux tâches quotidiennes des prestataires.

Certaines des activités les plus importantes se déroulent après que le cours est terminé (122). Si la formation n’est pas appuyée et confirmée lorsque les prestataires retournent au travail, situation courante, le comportement des prestataires ne change pas vraiment. Par exemple, en Indonésie, l’analyse des consultations de planning familial, filmées sur vidéo, indique que la qualité de la communication des prestataires a augmenté immédiatement après la formation, mais, sans consolidation, ces nouvelles compétences ont régressé au cours des quatre mois suivants (77).

Les superviseurs remplissent des fonctions essentielles (36). Idéalement, les superviseurs observent ou participent eux-mêmes à la formation pour pouvoir faire office de moniteurs et de modèles lorsque les prestataires retournent au travail. Les formateurs peuvent également aider les prestataires à surmonter les difficultés de l’application de leurs nouvelles compétences au travail lorsqu’ils continuent à conseiller les stagiaires après que le cours est terminé (122). Les collègues eux-mêmes peuvent contribuer au transfert des connaissances en encourageant les prestataires à démonstrer et à appliquer leurs nouvelles compétences.

Les études ont mis à l’épreuve plusieurs stratégies de consolidation à la suite des ateliers de formations en ICP, notamment la supervision, l’auto évaluation, la révision interne et des cours de recyclage (16, 32, 68, 77). En Turquie, des équipes composées de trois membres, formées à cet effet, ont employé un aide-mémoire d’observation pour coter les compétences cliniques et de communication des prestataires, au cours de cinq visites de suivi en clinique. Ces équipes ont offert leur feedback, une assistance professionnelle, des démonstrations et des jeux de rôles pour le recyclage des compétences des prestataires (114). Dans un programme de marketing social au Pakistan, les formateurs ont effectué des visites annuelles auprès des prestataires, pendant lesquelles ils ont procédé à des entretiens semi-structurés, rappelé aux prestataires les pratiques prometteuses et les ont invités à des cours de recyclage (116). En Indonésie, les prestataires ont effectué des exercices hebdomadaires d’auto-évaluation, coté leurs propres compétences de communication interpersonnelle pendant une consultation choisie à cet effet, et d’autres ont également pris part à des réunions de révision interne (77). Quelle que soit la démarche, le soutien professionnel régulier a amélioré la performance professionnelle des prestataires dans le domaine des compétences d’ICP.

Le transfert de l’apprentissage peut constituer un défi encore plus important après l’enseignement d’orientation qu’après la formation en cours d’emploi car il peut y avoir peu de rapport entre l’environnement universitaire et le lieu de travail. Toutefois, nombre de ces stratégies restent viables. Les cursus d’orientation, les activités de formation et les documents de formation devraient être fondés sur les politiques actuelles et les règlements de prestation de service qui font la promotion des ICP. Il conviendrait également qu’ils abordent les réalités des emplois que les étudiants prendront lorsqu’ils seront diplômés (136). Des stages pratiques et de qualité pendant les cours d’orientation donneront aux étudiants la possibilité de mettre en œuvre leurs nouvelles connaissances, compétences et attitudes, dans un cadre réel, et de recevoir un feedback immédiat de la part de leurs instructeurs. Une fois diplômés, les nouveaux prestataires auront besoin de l’assistance et de l’appui professionnels de leurs superviseurs, jusqu’à ce qu’ils soient parfaitement à l’aise dans leurs fonctions.

Evaluation de la qualité des ICP

Le suivi et l’évaluation sont essentiels pour tout effort visant à établir et à entretenir une bonne communication entre le personnel chargé des soins de santé et les clients. Sans un suivi et une évaluation, il est difficile de savoir si le personnel des soins s’acquitte bien de ses fonctions, le degré de satisfaction des clients par rapport aux services, les éventuels problèmes et si les améliorations apportées sont efficaces. Le processus d’évaluation entraîne également la conception de démarches novatrices pour l’amélioration des ICP et pour mettre leur efficacité à l’essai.

Selon son but, une évaluation des ICP peut aller d’un examen informel des pratiques dans une seule clinique, réalisée par le personnel en contact avec les clients, jusqu’à une évaluation rigoureuse de tout un programme, réalisée par des experts extérieurs au bénéfice des décideurs et des organismes bailleurs de fonds. Les ICP peuvent être le sujet d’une évaluation autonome ou faire partie d’une évaluation plus ample.

Quelle que soit la démarche utilisée, les évaluations des ICP sont plus utiles lorsqu’elles adoptent une optique plus vaste et sont réalisées de façon systématique. Pour saisir les nombreux facteurs différents, qui influent sur la qualité et l’efficacité des ICP, il convient que les éléments examinés par les évaluations aillent au-delà de l’interaction entre les clients et les prestataires. Il convient d’inclure également l’exactitude technique des informations communiquées et si l’installation et les systèmes organisationnels plus vastes appuient des ICP de qualité. L’adoption d’un processus systématique, par exemple le cadre en six étapes indiqué à la Figure 1 garantit que les résultats des évaluations des ICP sont crédibles, pertinents et utiles (27).

Nombreux sont ceux qui s’intéressent à la qualité des opérations d’un programme de planning familial, notamment les prestataires, les clients, les membres de la communauté, les cadres et les décideurs. Il convient donc de les investir dans la conception et la mise en œuvre d’une évaluation des ICP, pour garantir que cette évaluation reflètera les différentes opinions et abordera les préoccupations importantes (5, 149). En outre, les parties prenantes apprécieront ainsi davantage les résultats et mettront en œuvre les recommandations (20, 162).

Il convient que les chercheurs comprennent ce qu’un programme s’efforce d’accomplir avant qu’ils ne puissent eux-mêmes mesurer l’efficacité du programme. Pour cela, une description complète est nécessaire et, pour les ICP, elle précisera d’abord les objectifs, par exemple un choix circonstancié et la confidentialité. Puis, elle expliquera comment les différents éléments du programme (allant de l’approvisionnement en contraceptifs et la disposition de l’installation, aux directives concernant les services conseil et les systèmes d’encadrement) sont destinés à appuyer ces buts.

Le but d’une évaluation détermine sa conception et sa méthodologie, y compris ce qui sera considéré constituer un élément probant, comment les données seront rassemblées et par qui, ainsi que les affirmations qui seront avancées en ce qui concerne les résultats. Dans l’ensemble, les évaluations relèvent de l’une de ces deux catégories, selon leur intention (119, 128, 129) :

• Évaluations constitutives : pour identifier la manière dont on peut améliorer les opérations d’un programme, par exemple en jaugeant les points forts et les points faibles des pratiques d’encadrement des ICP.
• Évaluations de bilan : pour mesurer les résultats ou les répercussions d’un programme, par exemple en évaluant si un système d’accréditation remplit ses objectifs d’amélioration de la qualité des ICP.

Les évaluations constitutives adoptent, en général, des méthodes de recherche qualitative, relativement simples et investissent profondément les parties prenantes à leur conception, mise en œuvre et analyse (119, 129). Par exemple, une évaluation constitutive sur la qualité des soins au niveau local en Tanzanie a eu recours à une démarche très participative. Cinquante superviseurs locaux ont appuyé la conception d’un outil de mesure de qualité destiné aux équipes du personnel, qui s’en sont servi pour observer le fonctionnement de leurs propres installations et pour dégager un consensus pour déterminer si les services de planning familial avaient rempli, ou non, les normes pré-établies. Cette démarche a motivé les collaborateurs à examiner honnêtement la qualité des services offerts et régler les problèmes de prestation de service (20).

En revanche, les évaluations de bilan exigent une conception de recherche relativement sophistiqué et des méthodes quantitatives rigoureuses car elles pilotent les décisions ayant trait aux politiques et aux programmes, à l’échelon national ou international (119, 128, 129). Par exemple, une évaluation de bilan sur les incidences des séries radiophoniques sur les ICP, dans les régions rurales du Népal, a exigé une équipe bien formée de collecteurs de données, d’analystes et de statisticiens, des ressources importantes et une organisation logistique complexe. Le projet de communication radio a réalisé des enquêtes de référence, puis des sondages après intervention auprès d’un échantillon représentatif, à l’échelon national, de femmes mariées, de travailleurs de la santé avant et après les examens, qui avaient pris part au téléenseignement radiophonique, trois volets d’observations et d’entretiens de fin de consultation des clients dans des cliniques précises et une analyse des statistiques de flux des clients des postes de santé sentinelles (153).

La crédibilité des résultats d’évaluation dépend des types de données rassemblées, de leur qualité et de leur quantité et des méthodes de rassemblement des données (27). Deux questions sont essentielles : la traduction des concepts des ICP en indicateurs mesurables et le choix de sources de données appropriées (92).

Il convient que les indicateurs soient spécifiques et mesurables. L’évaluation de la qualité des ICP exige la traduction des objectifs généraux, par exemple l’établissement des rapports ou le fait de donner aux clients leur choix en indicateurs spécifiques et mesurables quant à la performance d’un particulier ou d’un programme. Des indicateurs crédibles reflètent également des informations fiables et objectives et ces indicateurs sont sensibles aux fluctuations de la performance.

L’établissement d’indicateurs mesurables, qui évaluent avec précision la communication et les services conseil interpersonnels s’est révélé difficile (140). Nombre d’indicateurs exigent un jugement subjectif, par exemple pour décider si un prestataire a suffisamment étudié les besoins et les préférences d’un client dans le domaine du planning familial. D’autres éléments, par exemple l’écoute attentive, seront difficiles à coter parce qu’il s’agit d’un indicateur non verbal et qui varie selon les cultures. Même les indicateurs qui semblent clairs et précis, par exemple la précision de l’information communiquée, peuvent être difficiles à évaluer dans le contexte d’une conversation réelle.

De nombreuses organisations ont élaboré des listes exhaustives d’indicateurs d’ICP dans le cadre des évaluations de formation (42) ou des évaluations des installations (7). Le Tableau 2 présente les indicateurs d’ICP d’un outil pratique, peu onéreux et qui a fait ses preuves (QIQ), élaboré pour mesurer la qualité des soins des services de planning familial (104, 154).

La multiplicité de sources d’information renforce les conclusions. L’observation de consultations, les entretiens avec les clients et les prestataires et les vérifications dans les établissements constituent des sources courantes de données pour évaluer la communication et les services conseil interpersonnels. Les évaluations des ICP s’appuient souvent sur de multiples sources d’information, pour pouvoir compenser les points faibles de certaines sources et pour que l’on puisse mettre à l’épreuve l’uniformité des résultats (119).

Les différentes démarches de l’observation possèdent des avantages et des inconvénients divers. Trois démarches ont été adoptées pour observer l’interaction entre les clients et les prestataires : observation directe, analyse de l’interaction et simulation des clients. L’observation directe demande des observateurs formés à cet effet, souvent des personnes de terrain ou des superviseurs, pour observer la consultation et évaluer la qualité de l’interaction à partir d’un guide d’observation structuré (7, 68). La présence d’un observateur constitue toutefois le plus grand inconvénient de la méthode. Lorsque les clients savent qu’ils sont observés, ils sont parfois moins disposés à parler et les prestataires déploient davantage d’efforts que d’habitude. Une sélection soigneuse et une formation de qualité des observateurs constituent la clef de la fiabilité des données, sinon différents observateurs pourraient interpréter et rendre compte de façon différente des actions des prestataires (14).

L’analyse d’interaction des bandes son ou vidéo peut éventuellement éviter le biais potentiel provoqué par la présence d’un observateur, mais elle coûte davantage (73). Après avoir enregistré ces bandes, puis les avoir décryptées, les chercheurs chargés de la consultation ont recours à un guide de codes pour classer et quantifier tout ce qui a été dit par le client et par le prestataire (36). Les outils d’auto-évaluation qui aident les prestataires à évaluer leur propre performance, en se fondant sur la mémoire ou sur un enregistrement sur bande, sont une variante de l’analyse d’interaction (68, 77).

La démarche simulée, du « faux client », forme les participants dans les communautés à reconnaître ce qui constitue des soins de qualité, à la suite de quoi on les envoie dans les services de santé sans révéler au prestataire qu’il participe à une enquête. Le faux client relate ensuite aux chercheurs sa visite chez le prestataire et dans l’établissement. La définition soigneuse du profil d’un faux client et la limitations des comptes-rendus à certains comportements des prestataires et à certaines caractéristiques des établissements, permettent d’augmenter l’objectivité et la fiabilité des comptes-rendus (96, 120). À l’évidence, cette démarche ne peut évaluer le comportement des clients.

Les entretiens suscitent les opinions des clients et des prestataires. Les entretiens avec les clients immédiatement après leur consultation peuvent révéler ce qui s’est passé et si les clients s’en vont satisfaites. Les clients ne se souviendront pas nécessairement de tout ce qui s’est passé pendant la séance de counseling ou ils peuvent confondre les entretiens de groupe ou encore les autres consultations en clinique (14). Mais surtout, la conjugaison d’attentes minimes, le biais de la politesse (dire aux consultants ce qu’ils souhaitent entendre) et la crainte de critiquer les personnes au pouvoir encouragent les clients à dire qu’ils sont satisfaites des services, ce qui leur permet d’éviter d’avoir à critiquer le personnel de la clinique, ce qui fausse les résultats dans une direction positive (14, 36, 104). Les responsables de l’évaluation peuvent diminuer ce biais en procédant aux entretiens en privé (56), en dehors de l’établissement, avec des collaborateurs qui ne travaillent pas dans la clinique concernée (104).

Les entretiens structurés ou quasi-structurés avec les prestataires peuvent jauger leur connaissance du planning familial, la communication interpersonnelle et le service-conseil. Les entretiens seront particulièrement utiles pour sonder les attitudes des prestataires face à l’utilisation de contraceptifs dans différents groupes : les adolescentes, les femmes non mariées, les hommes, les travailleuses du sexe, les femmes sans enfant ou les femmes avec de nombreux enfants. Toutefois, les pratiques réelles des prestataires ne concordent pas toujours avec leurs connaissances, ni avec leurs attitudes déclarées (116).

Les vérifications dans les établissements évaluent le cadre des ICP. Les observateurs peuvent effectuer des visites de site pour juger si un établissement est prêt à fournir des services de qualité, y compris les ICP. Par exemple, les observateurs peuvent évaluer si la disposition du bâtiment permet aux consultations de conserver un caractère privé, si les directives concernant les ICP et les outils de travail sont en place et si les systèmes logistiques garantissent un approvisionnement ininterrompu de contraceptifs (104).

Pour interpréter les résultats, évaluer leurs répercussions sur le programme et faire des recommandations pratiques, il convient que les chercheurs consultent les parties prenantes (5, 112). Pour aider ces dernières à comprendre les résultats de l’évaluation, il conviendrait que les chercheurs remettent les données dans leur contexte, en comparant par exemple les résultats à la performance antérieure, aux normes nationales ou aux résultats cernés ailleurs. Il convient également qu’ils proposent d’autres explications des résultats et débattent de chacune de ces probabilités (27). En retour, les prestataires et les gestionnaires peuvent apporter au débat leurs connaissances sur les réalités pratiques, y compris leur préhension des priorités politiques et des contraintes de ressources.

En Indonésie, par exemple, lors d’une évaluation concernant l’éducation des clients sur les compétences essentielles en communication, les chercheurs ont sollicité les clients, les prestataires, les éducateurs-clients et les directeurs de programme (78) sur les compétences de communication essentielles. Les directeurs ont souligné que la méthode d’instruction mise à l’essai, l’assistance individuelle aux clients, n’était pas faisable sur une grande échelle, alors que les clients et les éducateurs, eux, ont indiqué que l’autodidactisme, les entretiens de groupe et les médias pourraient enseigner aux clients les mêmes compétences. Les chercheurs ont donc rédigé leurs recommandations dans ce sens.

Pour s’assurer qu’une évaluation a une incidence réelle sur la prestation de service, il conviendrait que les chercheurs produisent un plan stratégique pour diffuser les conclusions et convaincre les décideurs de prendre les mesures appropriées. De nombreux facteurs influent sur l’attention accordée, ou pas, par les décideurs aux résultats de l’évaluation, y compris la présentation et la diffusion des conclusions, les opinions des décideurs sur la pertinence des conclusions de la recherche, la crédibilité et l’autorité des chercheurs, les normes organisationnelles et la difficulté de la décision à prendre (88, 113, 149).

Les directeurs de programme et les décideurs sont plus à même d’appliquer les recommandations avancées s’ils ont pris part aux premières étapes du processus d’évaluation, par exemple à la formulation des questions de l’enquête, et s’ils reçoivent des récapitulatifs et des interprétations claires et compréhensibles des conclusions. Il conviendrait que le plan de communication identifie les publics visés, distinctement, par exemple les responsables du ministère de la Santé, les directeurs régionaux, les superviseurs, les prestataires de planning familial et les membres des communautés, pour ensuite particulariser les messages et les voies de communication pour chaque public (4, 5, 112).

Au-delà du planning familial

Dans le droit fil des recommandations du programme d’action de la CIPD, les services de planning familial sont de plus en plus intégrés dans les autres services de santé sexuelle et reproductive. En outre du planning familial, les services intégrés de santé sexuelle et reproductive peuvent aborder le VIH-SIDA et autres MST, les infections et les cancers de l’appareil génital, l’infécondité, les soins maternels et gynécologiques, les soins post-avortement, la violence contre les femmes et l’éducation sexuelle et parentale (51, 157). La nécessité d’aller au-delà de la contraception auprès des clientes du planning familial produit de nouvelles difficultés et de nouvelles opportunités pour les ICP.

Il convient que les prestataires s’attachent davantage à réussir les évaluations de risque, la prévention et le traitement du VIH-SIDA, et autres MST. Étant donné que le service de planning familial peut se trouver être l’un des rares contacts qu’ont les femmes avec les services de santé, les prestataires ont une possibilité unique en son genre, ainsi qu’une responsabilité, d’aider les clientes à effectuer les choix appropriés pour se protéger des grossesses non désirées et du VIH et des MST (144).

Toutefois, les prestataires hésitent peut-être à aborder des sujets parfois délicats avec leurs clientes, surtout si les clientes sont mariées et donc présumées, parfois à tort, courir peu de risques de transmission. Cette réticence explique pourquoi vers 1995, seul un quart des 3.000 clientes ont reçu des informations sur le VIH-SIDA et/ou les MST pendant les visites médicales de santé maternelle et infantile et de planning familial, dans cinq pays africains (Botswana, Ghana, Kenya, Zambie et Zimbabwe) (105).

Certaines stratégies courantes, intégrant les questions des MST et du VIH dans les services-conseil du planning familial, sont problématiques. L’ajout d’informations sur les MST et le VIH-SIDA aux informations d’ensemble courantes remises à toutes les clientes n’est pas toujours faisable en raison du temps dont disposent les prestataires. Cet ajout soulève également un danger, celui de donner aux clientes plus d’informations qu’elles ne peuvent en absorber (107). Et ne donner des informations sur les MST et le VIH qu’aux clientes correspondant au profil à haut risque (travailleuses du sexe ou femmes mariées dont les maris voyagent beaucoup), n’est pas mieux. Les profils n’identifient pas de façon fiable les personnes à risque et ils stigmatisent injustement certains clientes (141).

En revanche, l’information sur l’évaluation des risques, la prévention et le traitement des MST et du VIH devrait faire partie, normalement, des entretiens sur la santé dans les cliniques, de l’éducation communautaire et des campagnes dans les médias. Au cours des consultations, les prestataires peuvent alors s’efforcer de s’assurer que chaque cliente comprend quels sont les comportements à risque et comment se protéger d’une éventuelle transmission. En ce qui concerne les consultations de planning familial, cela signifie d’aider les clientes à évaluer leurs risques de MST pour pouvoir choisir une méthode ou une gamme de méthodes appropriées (30, 158).

Selon les estimations, dans le monde entier, une femme sur trois a été battue, forcée à des relations sexuelles ou a été victime d’autres sévices (51). La violence contre les femmes et les filles peut être physique, sexuelle, psychologique ou économique, mais les relations sexuelles forcées et les sévices matrimoniaux en sont les manifestations les plus courantes.

Les prestataires de soins de santé reproductive bénéficient de possibilités uniques et ont une responsabilité particulière d’aide aux victimes de la violence contre les femmes, pour les raisons suivantes :

• ces sévices peuvent avoir de graves répercussions sur la santé reproductive des femmes et leur bien-être sexuel,
• la violence et l’impuissance face à la violence limitent les capacités des femmes à prendre des décisions circonstanciées et volontaires concernant leur santé sexuelle et reproductive, et
• les prestataires de soins de santé reproductive sont parfois le seul lien entre ces femmes et le système de santé et les services d’appui communautaire (51).

Les systèmes de santé doivent s’engager à identifier et à remplir les besoins des femmes et des enfants victimes de sévices. De nombreux prestataires ne sont pas avertis de l’ampleur de la violence contre les femmes. Certains contribuent d’ailleurs au problème en minimisant les sévices ou en considérant qu’il s’agit d’un comportement normal, que les victimes sont les coupables, ou en violant le caractère confidentiel des informations, ou encore en mettant la sécurité des femmes en danger (117). Les victimes ont une gamme de besoins et des ICP encourageants peuvent permettent d’aborder et de remplir ces besoins.

La formation, des directives et des outils de travail peuvent aider les prestataires à reconnaître leurs propres valeurs et préjugés, faire la synthèse et améliorer leurs compétences de communication sur des questions aussi délicates que les sévices sexuels (45, 60). Par exemple au Venezuela, le pourcentage de nouvelles clientes victimes avouées de violences est passé de 7 à 38 % après que l’Asociación Civil de Planifación Familiar (PLAFAM) ait tenu des ateliers spéciaux de sensibilisation et de formation pour les prestataires, introduisant un protocole de services-conseil, un formulaire de dépistage et ait mis au point des documents d’information destinés aux clientes (46).

L’intégration du planning familial et d’autres services de santé reproductive ou sexuelle donne la possibilité d’adapter les principes des ICP et de les appliquer aux autres services de santé, tout comme les enseignements qui en ont été tirés. Les avantages potentiels sont doubles : identification accrue et protection des droits des clients et amélioration de la qualité des soins.

Le droit du client au choix et à la décision sur la procréation pilote une grande partie du travail sur les ICP dans le planning familial. Le programme d’action de la CIPD reconnaît le droit des couples et des particuliers à prendre ces décisions librement, sans discrimination, pression, ni violence (157).

Dans le domaine plus large de la santé sexuelle et reproductive, l’attention aux droits des clients est encore plus importante. Par exemple, la divulgation de renseignements confidentiels produit un plus grand risque de stigmatisation et de violence lorsqu’il s’agit de soins à la suite d’un avortement ou de soins du VIH-SIDA, que lorsqu’il s’agit de contraception (126). La préoccupation concernant la santé des autres, notamment le partenaire d’un client souffrant de MST, peut produire des pressions à l’encontre du droit des clients, homme ou femme, à prendre ses propres décisions. Si ces droits ne sont pas protégés, les clients ne solliciteront plus de soins sanitaires, ce qui en fin de compte est nuisible à la cause d’ensemble de la santé publique et, de fait, produit le refus d’accès du client aux services en question.

Des ICP de qualité peuvent améliorer la qualité des soins des autres services de santé sexuelle et reproductive, à l’instar de la communication interpersonnelle dans le planning familial et les services conseil assurés par les prestataires peuvent permettre d’aborder une grande gamme de besoins des clients, notamment :

• en apportant un soutien affectif au cours des accouchements, des soins post-avortement ou des analyses de détection du VIH,
• en établissant des relations de confiance permettant à une femme de divulguer des incidents de violence familiale, ou à une adolescente la raison pour laquelle elle aurait besoin de services de planning familial,
• en renforçant la confiance en soi d’une cliente pour qu’elle puisse demander à son partenaire d’utiliser un préservatif,
• en s’assurant qu’un client comprend la raison pour laquelle le traitement contre une MST doit se poursuivre même si les symptômes ont disparu, et
• en expliquant clairement à un client souffrant d’une MST qu’il sera à nouveau malade si son partenaire n’est pas, lui aussi, traité contre la MST.

Ces issues positives de bonnes ICP sont avantageuses pour les clients et leurs partenaires, elles permettent de prévenir et de traiter les maladies et d’établir que les cliniques de santé sont des lieux où les clients sont respectées et où leurs besoins sont remplis.

Les prestataires se demandent parfois si les droits des clients et les autres principes d’ICP mis au point dans le planning familial s’appliquent également aux autres services de santé reproductive. Les clients du planning familial sont, dans l’ensemble, des gens en bonne santé qui prennent des décisions optionnelles. En revanche, les clients qui s’adressent aux prestataires de soins pour d’autres services de santé reproductive ont besoin d’un traitement immédiat et les prestataires doivent donc prendre des décisions médicales.

Il serait donc utile de considérer que le rapport qui existe entre les clients et les prestataires des soins de santé sexuelle et reproductive constitue une interaction dynamique tributaire des éléments suivants :

• le caractère urgent du besoin sanitaire en question,
• l’incidence profonde sur la santé de la décision en question,
• la décision qui sera prise est-elle principalement médicale ou se fondera-t-elle sur les préférences et la situation personnelle du client,
• la disponibilité des différentes options de traitement ou de différentes méthodes, dont les résultats seront semblables ou comparables,
• les ramifications éventuelles pour la santé de tiers ou pour la communauté dans son ensemble, et
• la probabilité d’une influence négative exercée par les valeurs et les attitudes des prestataires ou des clients sur la communication et la prise de décision (6).

La séquence et la nature exacte des ICP varient selon ces facteurs. Même, ou plutôt particulièrement, sans les situations de vie ou de mort, le droit d’un cliente, homme ou femme, à prendre ses propres décisions et à avoir accès à des informations pertinentes reste important.

Il conviendrait que les programmes préparent les prestataires de soins de santé reproductive à tenir compte de tous ces facteurs dans leur interaction avec les clients dont les besoins varient et dont les états de santé, bonne ou mauvaise, varient tout autant (42). Alors que le planning familial est intégré dans des services de santé reproductive plus larges, les prestataires sont chargés d’offrir davantage de services. Même lorsque les prestataires sont chargés uniquement de services de planning familial, leurs clients ont probablement besoin d’autres services de santé reproductive, et d’autres préoccupations dans ce domaine, que l’on pourra mieux identifier et, souvent, aborder, au cours des consultations des services de planning familial.

Il conviendrait que les prestataires soient prêts à obtenir, évaluer et répondre aux préoccupations interdépendantes des clients, du domaine de la santé sexuelle et reproductive, quels que soient leurs besoins ou demandes, si nécessaire en les aiguillant vers d’autres services. La formation aux ICP dans les services intégrés souligne l’optique du client, vue dans son intégralité humaine, pour effectuer une évaluation exhaustive des besoins de chacune d’entre eux, tout en s’appuyant sur une même gamme de compétences essentielles de service-conseil, servant à fournir les services de planning familial (42). Lorsque la communication est véritablement « centrée sur le client » et que les prestataires sont à l’aise pour débattre de questions autres que les éléments cliniques du planning familial, les clients peuvent orienter l’interaction et le service-conseil pour que tous leurs besoins soient satisfaits.