• Résumé de la rédaction
• Credits

1. Description du concept
2. Pratiques probantes
3. Adaptabilité
4. Liens avec d’autres services
5. Réduire au minimum les procédures administratives
6. Facteurs physiques
7. Heures d’ouverture et établissement des rendez-vous
8. Cheminement des clients
9. Répartition du travail et conception des emplois
10. Facteurs sociaux
11. Mis en œuvre du concept
12. Bibliographie

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Le présent numéro a été préparé avec le concours de l’Office of Population and Reproductive Health de l’Initiative MAQ (Maximalisation de l’accès et de la qualité) de l’Agence des États-Unis pour le Développement international. L’Initiative MAQ appuie les interventions fondées sur les recherches et les conclusions pour promouvoir l’accès aux services de santé reproductive et de planning familial et leur qualité.

Publié par le INFO Project, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland, 21202, USA.

Les programmes de santé sont de plus en plus fondés sur une démarche déterminée par les résultats, c’est-à-dire les principes directeurs, les normes et les pratiques ayant scientifiquement prouvé leur sûreté, leur efficacité et leur fonctionnalité (18, 44). L’adoption de procédures et de pratiques probantes permet d’éliminer les obstacles inutiles aux soins, ce qui assure une prestations améliorée des services (45, 104).

Utilisation des interventions et des démarches les plus modernes : par la connaissance et l’application de démarches fondées sur les meilleures pratiques probantes et disponibles, les organismes parviennent à fournir les meilleurs services de santé de la manière la plus efficace possible. Les directives fondées sur des constats (les normes, les protocoles et les pratiques recommandées), permettent aux prestataires de la santé de prendre des décisions de qualité sur des éléments spécifiques des soins, par exemple le diagnostic des problèmes de santé ou la prestation de méthodes de planning familial appropriées (19).

L’OMS a mis au point les Critères de recevabilité médicale à titre d’orientation quant aux personnes pouvant avoir recours, en toute sûreté, aux méthodes contraceptives, ainsi que des Recommandations de pratiques sélectionnées, concernant l’utilisation sûre et efficace des méthodes. Ces recommandations se fondent sur les éléments probants concernant la sécurité et l’utilisation des contraceptifs. Elles élargissent l’accès aux services de planning familial parce qu’elles permettent de s’assurer que les personnes concernées ne se voient pas refuser, sans raison valable, une sélection intégrale de méthodes appropriées. (Pour plus de renseignements sur les Critères de recevabilité médicale et les Recommandations de pratiques sélectionnées de l’OMS, prière de consulter http://www.who.int/reproductive-health/family_planning/index.html.) Nombre d’organismes et de programmes nationaux ont intégré ces recommandations dans leurs normes.

Chaque pratique dans le domaine de la santé ne bénéficie pas toujours, pour la justifier, d’études scientifiques probantes en matière d’efficacité et d’innocuité. Les organismes peuvent s’efforcer de rester informés des directives scientifiques nationales à cet effet pour les modifier ensuite selon le contexte et les ressources locales. En l’absence de preuves scientifiques, il conviendrait que les organismes continuent de fonder leurs pratiques sur l’expérience et sur des hypothèses de travail logiques, ou encore adapter des pratiques appliquées ailleurs. Aux fins d’orientation en ce qui concerne les meilleures pratiques, « Advance Africa » offre un compendium des pratiques exemplaires, à consulter sur http://www.advanceafrica.org/compendium/.

Éviter les pratiques qui n’ont pas fait leurs preuves, sources de perte de temps et de ressources, pour adopter celles à l’impact prouvé : les programmes qui remplacent les directives obsolètes par des pratiques avérées peuvent permettre une prestation de services plus efficace (voir encadré, cette page). Par exemple : les pratiques actuelles de soins prénataux recommandent que les femmes aux grossesses normales se rendent seulement quatre fois à la clinique, au lieu de recommander des visites de routine plus fréquentes. Une analyse systématique des éléments probants disponibles indique que des visites fréquentes ne sont pas nécessaires (20). Elles surchargent inutilement le système de santé ainsi que l’emploi du temps des prestataires et des clientes (79, 124).

Un autre exemple : les nouvelles pratiques, recommandées, préconisent que les familles mettent au point des plans de préparation à l’accouchement, afin de décider au préalable des personnes qui assisteront à l’accouchement, l’endroit où se tiendra l’accouchement et que faire en cas de complications. Cette démarche de préparation remplace le modèle de la démarche axée sur les risques, qui identifiait les femmes aux grossesses à haut risque pour pouvoir les aiguiller vers des soins spécialisés. Plus de dix ans d’expérience démontrent que les facteurs de risque ne permettent pas d’indiquer avec sûreté les femmes qui seront victimes de complications et celles qui n’en auront pas (102).

En ayant recours aux pratiques fondées sur des éléments probants, les gestionnaires peuvent éviter des pratiques qui ne sont pas sûres ou qui produisent des frais inutiles. Par exemple, la gestion des syndromes des pertes vaginales s’est révélée inefficace dans l’identification des infections cervicales, par exemple la gonorrhée et la chlamydia (24, 106). Toutefois, la gestion des syndromes reste efficace pour distinguer les ulcérations génitales et, chez les hommes, les causes des écoulements de l’urètre (27, 85, 120).

Éliminer les obstacles inutiles qui entravent l’accès aux soins : les obstacles médicaux inutiles, par exemple les examens, les normes, les critères de recevabilité ou les pratiques sans aucune valeur scientifique avérée, peuvent entraver l’accès universel aux services de santé (8, 21, 54, 82, 104, 108, 110). Elles peuvent également augmenter les frais à la charge des clients, demander trop de temps ou restreindre leurs options, en limitant par exemple inutilement le choix des méthodes contraceptives qui leur sont proposées (10).

Les obstacles inutiles surgissent pour de nombreuses raisons. Les directives de prestation de service suivies sont obsolètes. Les prestataires interprètent mal ou ignorent les directives de prestation de service et produisent en retour des obstacles qui leurs sont propres. Par exemple, les prestataires peuvent imposer des obstacles fondés sur le sexe ou la race, ou encore imposer des contre-indications erronées quant à l’utilisation d’une méthode, par exemple le jeune âge d’une femme ou le nombre peu élevé d’enfants qu’elle a eu (126).

Une pratique restrictive courante et inutile consiste à refuser à une femme l’accès aux contraceptifs hormonaux ou au DIU si elle n’a pas de règles (16, 76, 104, 108, 109). Les prestataires veulent s’assurer que la femme en question n’est pas enceinte lorsqu’elle commence la méthode de contraception en question. Ils ignorent qu’ils peuvent poser tout simplement des questions supplémentaires pour s’assurer, de façon fiable, qu’elle n’est pas enceinte. Une simple liste de contrôle suffirait pour réduire cet obstacle courant (109) (voir le diagramme en bas de la page prochaine ).

Au Kenya, une étude visant à faire la preuve de l’efficacité de cette liste de contrôle indique qu’elle a permis d’éliminer la probabilité d’une grossesse chez 88 % des 1.800 nouvelles clientes n’ayant pas leurs règles des services de planning familial. En comparant les résultats de la liste de contrôle à ceux d’une méthode de test de grossesse vendue dans le commerce, 99 % des femmes non enceintes selon la liste de contrôle ne l’étaient effectivement pas (35, 109).

Les prestataires refusent souvent à certaines femmes l’accès au planning familial pour les protéger des méthodes contraceptives qu’ils estiment, à tort, constituer des sources de stérilité ou d’autres problèmes de santé (6). D’autres prestataires ont des préjugés contre certaines méthodes précises en raison de leur propre expérience, en qualité d’utilisateur ou d’utilisatrice, de l’expérience de leurs collègues ou des clients de ces derniers, ou encore de bruits qui courent. Lorsque les organismes rectifient ces fausses idées ou démontrent, en termes pratiques, dans quelle mesure ces vices de raisonnement peuvent restreindre les choix des clients, les prestataires sont à même de surmonter ces obstacles (voir encadré, à droite).

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