Lamia Jaroudi pour JHU/CCP

Table des matières

• Résumé de la rédaction
• Credits

1. Description du concept
2. Pratiques probantes
3. Adaptabilité
4. Liens avec d’autres services
5. Réduire au minimum les procédures administratives
6. Facteurs physiques
7. Heures d’ouverture et établissement des rendez-vous
8. Cheminement des clients
9. Répartition du travail et conception des emplois
10. Facteurs sociaux
11. Mis en œuvre du concept
12. Bibliographie

Le présent numéro a été préparé avec le concours de l’Office of Population and Reproductive Health de l’Initiative MAQ (Maximalisation de l’accès et de la qualité) de l’Agence des États-Unis pour le Développement international. L’Initiative MAQ appuie les interventions fondées sur les recherches et les conclusions pour promouvoir l’accès aux services de santé reproductive et de planning familial et leur qualité.

Publié par le INFO Project, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland, 21202, USA.

Credits

Le présent rapport a été préparé par Vidya Setty, MPH. Directeur de publication : Bryant Robey. Rédacteur en chef : Stephen M. Goldstein. Analyste principal pour la recherche : Richard D. Blackburn. Maquette : Linda D. Sadler. Production : John R. Fiege, Deborah Hall, Peter Hammerer et Mónica Jiménez.

Le présent numéro du Population Reports a bénéficié de la collaboration des membres du sous-comité de l’Initiative MAQ sur l’Organisation du travail : William Boyd, Alison Ellis, Marc Luoma, Rashad Massoud, Erin Mielke, Edgar Necochea, James D. Shelton, Amy Shire, Sarah Thomsen, et Marcel Vekemans.

Nous remercions les réviseurs suivants de l’assistance qu’ils ont apportée : Bruno Benavides, Elizabeth Ekochu, Pape Gaye, Benjamin Lozare, W. Henry Mosley, Malcolm Potts, Pramilla Senanayake, Shalini Shah, et Monica Jasis Silberg.

Citation suggérée : Setty, V. Amélioration de l’organisation du travail. Population Reports, Série Q, No 2. Baltimore, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, The INFO Project, hiver 2004.

Jane T. Bertrand, PhD, MBA, professeur et directeur, Center for Communication Programs et enquêteur principal, le INFO Project

Ward Rinehart, directeur de projet, le INFO Project

Linda D. Sadler, responsable de la rédaction des éditions en langues étrangères des Population Reports

Population Reports (USPS 063-150) is published four times a year (winter, spring, summer, and fall) at 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202, USA, by the INFO Project of the Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health. Periodicals postage paid at Baltimore, Maryland and other locations. Postmaster to send address changes to Population Reports, INFO Project, The Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202, USA.

Population Reports a pour mission de brosser un tableau d’ensemble exact et fiable des développements importants dans le domaine du planning familial et de questions de santé qui y sont apparentés. Les opinions qui y sont exprimées sont celles de leurs auteurs et ne reflètent pas nécessairement les points de vue de l’Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID) ou de l’université Johns Hopkins.

Publié avec le soutien de l’Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID), Global, GH/POP/PEC, aux termes du don Nº GPH-A-00-02-00003-00.

Amélioration de l’organisation du travail

Les organisations de planning familial, tout comme d’autres organismes de soins de santé du monde en développement, doivent sans cesse faire davantage avec la même quantité de ressources, voire avec moins. La réorganisation des procédures de travail représente une manière rationnelle d’aider les employés à tous les niveaux à faire face à une demande croissante.

Que l’on soit directeur de clinique, prestataire de services de première ligne, chargé de programme ou responsable de district, il est possible d’améliorer la manière dont le travail est organisé et exé-cuté. Souvent, des changements très simples permettent aux organisations de mieux répondre aux besoins de leurs clients, d’offrir un travail plus intéressant au personnel, de fonctionner de manière plus efficace, de réduire le gaspillage et même de réduire ou de recouvrer les coûts des services.

La décentralisation, l’intégration des services, l’épidémie du SIDA et les efforts croissants pour desservir les besoins des communautés les plus démunies et les plus isolées représentent autant de défis pour les organisations de santé du monde entier. Pour y faire face, les organisations se doivent de fonctionner de manière plus efficace et de répondre aux besoins sans cesse changeants de leurs clients.

Une option consiste à organiser une démarche fonctionnelle. Il s’agit d’encourager les administrateurs et les prestataires de services à considérer leur organisation comme un ensemble de ressources et de procédures et à se poser les questions suivantes : les ressources et les procédures fonctionnent-elles bien ensemble ? Répondent-elles aux besoins des clients et des prestataires ? Comment peut-on en renforcer la productivité ? En examinant toutes ces questions, les services parviennent souvent à mettre au point des méthodes plus efficaces de travail. L’amélioration de l’organisation du travail n’a pas besoin d’être longue, compliquée ou coûteuse.

Dans le domaine des soins de santé, la prestation des services est de plus en plus définie par le désir de satisfaire les besoins des clients. L’Initiative MAQ (Maximalisation de l’accès et de la qualité) a maintenant réussi à identifier neuf éléments clés de la prestation des services auxquels l’application de la démarche fondée sur l’organisation du travail permet de mieux répondre aux besoins des clients en matière de santé reproductive.

Recours à des pratiques probantes : les organisations qui fondent leurs pratiques cliniques sur les meilleurs exemples disponibles parviennent à éliminer les obstacles inutiles aux soins et à fournir des services de meilleure qualité.

Adaptabilité : prévoyance et souplesse permettent aux administrateurs de faire face aux fréquentes fluctuations dans le domaine de la prestation des services de santé.

Liens avec d’autres services et sites : des systèmes d’aiguillage de qualité aident les organisations à fournir un accès à une gamme complète de services.

Simplification des procédures administratives, optimisation de l’utilisation de l’information : la collecte et l’utilisation exclusives des données requises pour la prise de décisions permettent de réduire le temps consacré aux procédures administratives.

Facteurs physiques : les prestataires de services peuvent améliorer leur utilisation des espaces et des ressources pour garantir la disponibilité d’établissements bien organisés, bien approvisionnées et confortables.

Heures ouvrables et programmation des rendez-vous : la situation des clients et des prestataires se trouve améliorée lorsque l’établissement des calendriers se fait en prenant leurs besoins en considération.

Cheminement des clients : l’amélioration du cheminement des clients à l’intérieur des cliniques permet souvent de réduire les délais d’attente tout en renforçant la durée des interactions entre les clients et les prestataires de services.

Répartition du travail et conception des postes : les prestataires de services et les administrateurs sont souvent plus productifs — et plus satisfaits — lorsque chacun connaît ses responsabilités et dispose de l’autorité nécessaire pour s’en acquitter.

Facteurs sociaux : le leadership, le développement des ressources humaines et l’ouverture des canaux de communication permettent de motiver les employés.

L’amélioration de l’organisation du travail exige que les employés évaluent leurs programmes et leurs emplois dans une nouvelle optique, qu’ils en tirent des enseignements et qu’ils acceptent de travailler ensemble selon des schémas améliorés. Une bonne organisation du travail est le résultat de la satisfaction des neuf éléments de la prestation de services, de leur intégration et de leur gestion d’ensemble. Parmi les principes fondamentaux qui fournissent des recommandations pratiques figurent notamment les suivants :

• liminer les obstacles inutiles qui limitent les soins fournis,
• Établir l’équilibre entre les besoins des clients et ceux des prestataires,
• Promouvoir le travail en équipe et non un raisonnement hiérarchique,
• Prendre des mesures pour faire face aux fréquentes fluctuations dans l’industrie de la prestation des soins de santé,
• Assurer chaque service dans l’établissement du niveau le plus élémentaire possible,
• Donner aux employés l’autorité nécessaire pour le recueil et l’utilisation des données, et
• Utiliser les interventions et les démarches les plus modernes.

Lorsque les programmes appliquent les principes d’une bonne organisation du travail, ils répondent mieux aux besoins de leurs clients, les prestataires sont plus productifs et plus satisfaits, et les ressources sont utilisées de manière plus efficace.

Comment fonctionne l’organisation du travail

Un grand nombre de problèmes qui se posent au niveau de la prestation des services sont plus faciles à comprendre et à résoudre si l’on examine l’organisme dans son ensemble. Le plus souvent, le système de prestation des services de santé se répartit en plusieurs unités géographiques, départements et niveaux — dont les niveaux central, régional et communautaire. L’évaluation de la manière dont le travail est organisé aide les administrateurs et les prestataires de services de l’ensemble du système à envisager leur organisation comme un ensemble de ressources (dont les infrastructures, les approvisionnements et les centres d’aiguillage) et de processus interdépendants (dont les rendez-vous des clients et la gestion de l’information) qui changent et évoluent en réponse aux besoins des clients comme des employés. Au lieu de se pencher sur des outils ou des procédures individuels, le concept de l’organisation du travail détermine si les différents éléments d’une organisme arrivent à fonctionner ensemble, s’ils fonctionnent de manière efficace et s’ils sont axés sur les besoins des clients ainsi que sur ceux des prestataires.

Dans le secteur privé, le concept qui aide les organismes à se concentrer sur l’amélioration du service aux clients a supplanté depuis longtemps les anciennes démarches de gestion qui se concentraient sur l’exécution de tâches spécifiques. De même, dans le secteur des soins de santé, les démarches axées sur les clients et les concepts à orientation de services déterminent la prestation des services, au lieu des démarches axées sur des tâches particulières. Et maintenant, l’Initiative MAQ a mis en application le concept de l’organisation du travail pour encourager la prestation des services axés sur le client dans le domaine du planning familial et d’autres services de santé reproductive.

L’amélioration de l’organisation du travail n’a pas besoin d’être une opération longue, ni compliquée. Souvent, de légères modifications des procédés et des procédures suffisent pour résoudre des problèmes majeurs sur le lieu de travail. Par exemple, la redistribution de la charge de travail entre prestataires, l’élimination d’étapes de procédure inutiles, ou l’exécution simultanée de certaines tâches au lieu de les réaliser l’une après l’autre, permet parfois d’améliorer les services et d’économiser du temps et de l’argent.

Le concept de l’organisation du travail permet la prise en compte de neuf éléments essentiels qui, s’ils sont négligés, entravent l’accès aux services et portent préjudice à leur qualité. Ces éléments s’appliquent aux différents niveaux de prestation des services — le système de santé, les établissements et le personnel (voir la figure en bas de la page prochaine).

Pour chacun de ces éléments, le sous-comité de l’Initiative MAQ pour l’organisation du travail a identifié plusieurs principes fondamentaux permettant au personnel d’apporter les améliorations nécessaires. Ces principes sont le reflet de l’expérience et de l’opinion éclairée du sous-comité. Bien que déterminés essentiellement à partir des programmes de planning familial et d’autres programmes pour la santé reproductive, ils sont tout aussi applicables à divers autres services de santé.

Le reste du présent rapport se compose de neuf sections traitant chacune de l’un des neuf éléments essentiels de l’organisation du travail. Chaque section présente et détaille les principes qui guident une performance efficace. Elles contiennent également chacune un ou plusieurs encadrés concis intitulés « Principes et actions », qui présentent de brefs exemples tirés de l’expérience des divers pays. Une dernière section propose des suggestions et des instruments susceptibles d’aider les administrateurs et les prestataires de services à mettre ces éléments et ces principes en pratique.

1. Utilisation de pratiques probantes Appliquer des recommandations fondées sur des incidences avérées et éliminer les obstacles relevant des procédures administratives inutiles (voir Pratiques probantes); 2. Adaptabilité Faire preuve de souplesse pour gérer les changements fréquents de conditions dans l’industrie de la prestation des services de santé (voir Adaptabilité); 3. Liens avec d’autres services et d’autres sites Améliorer les systèmes d’aiguillage internes et externes (voir Liens avec d’autres services); 4. Réduire au minimum les procédures administratives et optimiser l’utilisation de l’information Recueillir, enregistrer, communiquer et appliquer efficacement les informations adéquates (voir Réduire au minimum les procédures administratives); 5. Facteurs physiques Encourager les membres du personnel à faire preuve d’ingéniosité dans l’uti-lisation des établissements et le suivi de l’approvisionnement (voir Facteurs physiques); 6. Heures d’ouverture et établissement des rendez-vous Adapter les horaires des cliniques, les rendez-vous et les visites de suivi pour qu’ils répondent aux besoins des clients et des prestataires (voir Heures d’ouverture et établissement des rendez-vous); 7. Cheminement des clients Réduire les attentes, améliorer les schémas de cheminement et faire l’équilibre entre le nombre de clients et leur cheminement entre les services (voir Cheminement des clients); 8. Répartition du travail et conception des emplois Définir clairement les responsabilités et les fonctions du personnel soignant, sa hiérarchie et les structures de gestion (voir Répartition du travail et conception des emplois); 9. Facteurs sociaux Assurer la direction et la motivation, encourager le renforcement des aptitudes et des relations positives entre les personnes (voir Facteurs sociaux).

Les programmes de santé sont de plus en plus fondés sur une démarche déterminée par les résultats, c’est-à-dire les principes directeurs, les normes et les pratiques ayant scientifiquement prouvé leur sûreté, leur efficacité et leur fonctionnalité (18, 44). L’adoption de procédures et de pratiques probantes permet d’éliminer les obstacles inutiles aux soins, ce qui assure une prestations améliorée des services (45, 104).

Utilisation des interventions et des démarches les plus modernes : par la connaissance et l’application de démarches fondées sur les meilleures pratiques probantes et disponibles, les organismes parviennent à fournir les meilleurs services de santé de la manière la plus efficace possible. Les directives fondées sur des constats (les normes, les protocoles et les pratiques recommandées), permettent aux prestataires de la santé de prendre des décisions de qualité sur des éléments spécifiques des soins, par exemple le diagnostic des problèmes de santé ou la prestation de méthodes de planning familial appropriées (19).

L’OMS a mis au point les Critères de recevabilité médicale à titre d’orientation quant aux personnes pouvant avoir recours, en toute sûreté, aux méthodes contraceptives, ainsi que des Recommandations de pratiques sélectionnées, concernant l’utilisation sûre et efficace des méthodes. Ces recommandations se fondent sur les éléments probants concernant la sécurité et l’utilisation des contraceptifs. Elles élargissent l’accès aux services de planning familial parce qu’elles permettent de s’assurer que les personnes concernées ne se voient pas refuser, sans raison valable, une sélection intégrale de méthodes appropriées. (Pour plus de renseignements sur les Critères de recevabilité médicale et les Recommandations de pratiques sélectionnées de l’OMS, prière de consulter http://www.who.int/reproductive-health/family_planning/index.html.) Nombre d’organismes et de programmes nationaux ont intégré ces recommandations dans leurs normes.

Chaque pratique dans le domaine de la santé ne bénéficie pas toujours, pour la justifier, d’études scientifiques probantes en matière d’efficacité et d’innocuité. Les organismes peuvent s’efforcer de rester informés des directives scientifiques nationales à cet effet pour les modifier ensuite selon le contexte et les ressources locales. En l’absence de preuves scientifiques, il conviendrait que les organismes continuent de fonder leurs pratiques sur l’expérience et sur des hypothèses de travail logiques, ou encore adapter des pratiques appliquées ailleurs. Aux fins d’orientation en ce qui concerne les meilleures pratiques, « Advance Africa » offre un compendium des pratiques exemplaires, à consulter sur http://www.advanceafrica.org/compendium/.

Éviter les pratiques qui n’ont pas fait leurs preuves, sources de perte de temps et de ressources, pour adopter celles à l’impact prouvé : les programmes qui remplacent les directives obsolètes par des pratiques avérées peuvent permettre une prestation de services plus efficace (voir encadré, cette page). Par exemple : les pratiques actuelles de soins prénataux recommandent que les femmes aux grossesses normales se rendent seulement quatre fois à la clinique, au lieu de recommander des visites de routine plus fréquentes. Une analyse systématique des éléments probants disponibles indique que des visites fréquentes ne sont pas nécessaires (20). Elles surchargent inutilement le système de santé ainsi que l’emploi du temps des prestataires et des clientes (79, 124).

Un autre exemple : les nouvelles pratiques, recommandées, préconisent que les familles mettent au point des plans de préparation à l’accouchement, afin de décider au préalable des personnes qui assisteront à l’accouchement, l’endroit où se tiendra l’accouchement et que faire en cas de complications. Cette démarche de préparation remplace le modèle de la démarche axée sur les risques, qui identifiait les femmes aux grossesses à haut risque pour pouvoir les aiguiller vers des soins spécialisés. Plus de dix ans d’expérience démontrent que les facteurs de risque ne permettent pas d’indiquer avec sûreté les femmes qui seront victimes de complications et celles qui n’en auront pas (102).

En ayant recours aux pratiques fondées sur des éléments probants, les gestionnaires peuvent éviter des pratiques qui ne sont pas sûres ou qui produisent des frais inutiles. Par exemple, la gestion des syndromes des pertes vaginales s’est révélée inefficace dans l’identification des infections cervicales, par exemple la gonorrhée et la chlamydia (24, 106). Toutefois, la gestion des syndromes reste efficace pour distinguer les ulcérations génitales et, chez les hommes, les causes des écoulements de l’urètre (27, 85, 120).

Éliminer les obstacles inutiles qui entravent l’accès aux soins : les obstacles médicaux inutiles, par exemple les examens, les normes, les critères de recevabilité ou les pratiques sans aucune valeur scientifique avérée, peuvent entraver l’accès universel aux services de santé (8, 21, 54, 82, 104, 108, 110). Elles peuvent également augmenter les frais à la charge des clients, demander trop de temps ou restreindre leurs options, en limitant par exemple inutilement le choix des méthodes contraceptives qui leur sont proposées (10).

Les obstacles inutiles surgissent pour de nombreuses raisons. Les directives de prestation de service suivies sont obsolètes. Les prestataires interprètent mal ou ignorent les directives de prestation de service et produisent en retour des obstacles qui leurs sont propres. Par exemple, les prestataires peuvent imposer des obstacles fondés sur le sexe ou la race, ou encore imposer des contre-indications erronées quant à l’utilisation d’une méthode, par exemple le jeune âge d’une femme ou le nombre peu élevé d’enfants qu’elle a eu (126).

Une pratique restrictive courante et inutile consiste à refuser à une femme l’accès aux contraceptifs hormonaux ou au DIU si elle n’a pas de règles (16, 76, 104, 108, 109). Les prestataires veulent s’assurer que la femme en question n’est pas enceinte lorsqu’elle commence la méthode de contraception en question. Ils ignorent qu’ils peuvent poser tout simplement des questions supplémentaires pour s’assurer, de façon fiable, qu’elle n’est pas enceinte. Une simple liste de contrôle suffirait pour réduire cet obstacle courant (109) (voir le diagramme en bas de la page prochaine).

Au Kenya, une étude visant à faire la preuve de l’efficacité de cette liste de contrôle indique qu’elle a permis d’éliminer la probabilité d’une grossesse chez 88 % des 1.800 nouvelles clientes n’ayant pas leurs règles des services de planning familial. En comparant les résultats de la liste de contrôle à ceux d’une méthode de test de grossesse vendue dans le commerce, 99 % des femmes non enceintes selon la liste de contrôle ne l’étaient effectivement pas (35, 109).

Les prestataires refusent souvent à certaines femmes l’accès au planning familial pour les protéger des méthodes contraceptives qu’ils estiment, à tort, constituer des sources de stérilité ou d’autres problèmes de santé (6). D’autres prestataires ont des préjugés contre certaines méthodes précises en raison de leur propre expérience, en qualité d’utilisateur ou d’utilisatrice, de l’expérience de leurs collègues ou des clients de ces derniers, ou encore de bruits qui courent. Lorsque les organismes rectifient ces fausses idées ou démontrent, en termes pratiques, dans quelle mesure ces vices de raisonnement peuvent restreindre les choix des clients, les prestataires sont à même de surmonter ces obstacles (voir encadré, à droite).

©Family Health International, 2002; P.O. Box 13950, Research Triangle Park, N.C. 27709 USA;
Fax:(919) 544-7261; http://www.fhi.org

Les organismes de santé sont aujourd’hui confrontés à de nombreux défis, notamment l’épidémie du VIH-SIDA, une évolution sociale rapide, des lacunes de personnel et des carences de fonds, ainsi que le changement de la prestation de services de soins elle-même, par exemple la décentralisation. En outre, les organismes de santé, les prestataires et les administrateurs doivent adopter une gamme de démarches particularisées selon les différents besoins et la situation changeante de clients divers. En consultant régulièrement les clients, les chefs des communautés, les décideurs et autres administrés importants des programmes, on peut mieux axer les programmes sur la satisfaction des besoins actuels essentiels.

Modifier les démarches selon les besoins : les organismes doivent se préparer aux divers changements qui se produisent dans la santé, afin de mieux faire face à la gamme de besoins de leurs clients. Pour ce faire, ils doivent être disposés à modifier leur mode de prestation de services. Par exemple : de nombreuses maternités, dans différents pays, doivent aujourd’hui décider de la manière dont elles abordent la transmission du VIH de la mère à son enfant. Autre exemple : les prestataires du planning familial doivent modifier leurs services-conseil et inclure la question de la double protection.

Il est nécessaire de mettre des services de santé à la disposition de populations dans les régions plus éloignées, ce qui comporte des difficultés spécifiques. Toutefois, armés de prévoyance et de souplesse, les programmes peuvent s’organiser de manière à rendre les services accessibles et commodes. Par exemple, à Acarape (Brésil), le centre de santé a modifié ses horaires pour recevoir les clients arrivant de zones rurales. Le personnel du centre a également collaboré avec le maire pour modifier les horaires des transports publics afin de mieux répondre aux besoins des clients ruraux (64)

Prévoir les fluctuations courantes de la prestation de services de santé : tous les organismes de soins de santé subissent des variations diverses (volume de la demande des clients, stocks de fournitures, disponibilité du personnel et autres facteurs) ayant une incidence sur la prestation de services. D’ailleurs, ces changements sont souvent la norme. Il convient que les administrateurs et les prestataires prévoient ces manifestations courantes et établissent des procédures pour y faire face. Par exemple : les programmes de planning familial peuvent mettre en place des plans de secours pour faire face aux crises de la prestation de services, telles les ruptures de stocks de contraceptifs. Les cliniques peuvent emprunter des fournitures à d’autres points de distribution, ou passer des commandes d’urgence auprès d’une pharmacie locale. En Moldavie, deux centres de santé régionaux ont échangé leurs stocks entre eux pour éviter de mettre au rebut des contraceptifs dont la date de péremption approchait (52). En dépit de filières d’approvisionnement solides, les programmes peuvent tirer parti de mécanismes permettant de faire face aux problèmes de rupture de stocks.

Les organismes doivent également faire face aux problèmes de lacunes, temporaires ou permanentes, de personnel. Dans ces situations, il est possible de réorganiser le travail et de réaffecter des tâches spécifiques à d’autres collaborateurs afin d’assurer une prestation de services ininterrompue. Pour s’assurer que d’autres collaborateurs peuvent prendre le relais lorsque le prestataire principal du service concerné est indisponible, il suffit de faire de la formation d’équipe, et non pas individuelle, c’est-à-dire une démarche nommée « formation de site intégrale » (14). Les personnes ainsi formées peuvent alors être chargées de faire part de leurs connaissances, de leurs compétences et d’assurer la formation de tiers. En outre, l’élaboration de plans de recrutement de personnel de secours permet de pallier rapidement aux carences.

Solliciter un appui pour opérer le changement : Il convient que les organismes demandent aux clients et aux autres parties concernées importantes des programmes, c’est-à-dire les intéressés, leurs opinions et leurs suggestions sur la manière d’opérer le changement (61). Toute une gamme d’intéressés peut apporter son appui, notamment les membres du conseil de direction, les chefs des communautés, les organismes partenaires, les décideurs et les bailleurs de fonds.

Les clients et les autres parties concernées peuvent produire des idées et dégager un consensus sur les changements, renforcer l’acceptation et diminuer la résistance (72). Les parties concernées sont plus à même de s’engager envers de nouvelles activités de programme si elles sont consultées au début du processus et si elles sont investies de bout en bout dans la planification. En apportant leurs conseils et en exprimant leurs intérêts, les intéressés peuvent prendre en charge les services améliorés et s’y investir.

Les clients et autres parties concernées peuvent produire un feedback, à titre individuel et à titre communautaire, par diverses techniques, notamment les entretiens de fin d’activité, les entretiens de suivi, les débats des groupes de réflexion, les boîtes à suggestions et les réunions communautaires (55, 96, 122) (voir encadré, à droite). La participation communautaire permet aux membres de la communauté de prendre en charge le règlement de problèmes et de s’assurer que les besoins des clients déterminent les améliorations apportées (29, 65).

Des systèmes d’aiguillage de qualité permettent aux cliniques de planning familial et autres d’offrir à leurs clients les bons soins, en des lieux appropriés. En reliant les services à leur lieu de prestation, on donne aux clients accès à des soins appropriés, à tous les niveaux du système de soins de santé, allant des établissements communautaires (soins de base) aux établissements locaux, régionaux ou nationaux (soins spécialisés).

Les systèmes d’aiguillage pourront offrir aux clients accès à une gamme intégrale de services, sans interruption et sans répétition inutile de diagnostic et de traitement. Ils permettent également aux systèmes de santé d’offrir des services en un lieu central, lorsque la demande est insuffisante pour offrir ces services dans chaque clinique.

Renforcer les liens entre services : les dispositions d’aiguillage entre établissements de soins de santé donnent aux clients un meilleur accès, plus rapide, aux services spécialisés et aux soins de suivi. Il conviendrait que tous les établissements, à tous les niveaux du système de santé, soient en mesure d’aiguiller les clients vers les établissements locaux et régionaux, les établissements publics devraient être en mesure d’aiguiller les clients vers les cliniques non gouvernementales ou locales, etc.

Les systèmes d’aiguillage sont essentiels car tous les services ne peuvent, ni de devraient, être offerts dans tous les établissements (voir encadré, à droite). Par exemple : les établissements de prestation de services ne possèdent pas tous le matériel ou les prestataires formés à la pose de DIU ou d’implants, ou à l’exécution d’opérations de stérilisation.

Pour certains types de services, par exemple les soins en cas de complications obstétriques graves, la capacité du système de santé à faire transporter la patiente constitue une partie essentielle de ses liens de prestation de services. Les établissements peuvent prendre des dispositions, à l’avance, avec les organisations communautaires ou les syndicats, pour assurer le transport d’urgence des patientes en cas de complications obstétriques (87). Dans la région de Kolokani (Mali), par exemple, les contributions versées par la communauté et des particuliers financent un système de transports et d’aiguillage des patientes devant recevoir des soins d’urgence pour leur accouchement (7).

Il convient que les organismes s’assurent que leurs collaborateurs saisissent l’intérêt des services d’aiguillage et qu’ils connaissent les procédures d’aiguillage. Les listes de personnes à contacter selon les services et les établissements d’aiguillage, ainsi que les horaires d’ouverture et les barèmes de coûts, facilitent souvent l’aiguillage des clients par les collaborateurs.

Avoir recours à des services d’aiguillage internes et externes : les programmes peuvent établir des procédures visant à faire un meilleur usage des aiguillages internes (c’est-à-dire des aiguillages au sein d’un même établissement) et des aiguillages entre établissements. Un établissement offrant divers services peut coordonner les services et le calendrier des procédures entre ses différents départements. Ainsi, lorsque les clients viennent voir un praticien, ils peuvent également prendre rendez-vous avec d’autres prestataires dans l’établissement, ou bénéficier d’un aiguillage le même jour. Les établissements peuvent également offrir des services connexes, ensemble, pour que les clients n’aient pas à revenir et attendre plus d’une fois pour voir différents praticiens.

Assurer la prestation de chaque service dans l’établissement de soins au niveau le plus élémentaire possible et pratique : les programmes peuvent offrir des services dans divers établissements et points de prestation, commodes, dans toute la communauté, afin de réduire au minimum la distance que devront parcourir les clients pour voir le prestataire. Par exemple, la distribution au porte-à-porte de préservatifs et autres contraceptifs pourra réduire les délais et les frais pour les clients. Les démarches communautaires sont souvent les seuls moyens pour toucher les femmes qui ne peuvent quitter leur domicile (22, 23). Ces méthodes sont également utiles dans les zones rurales qui ne sont pas suffisamment peuplées pour y établir un poste sanitaire.

Lorsque les programmes ne peuvent offrir des services à domicile, ils peuvent offrir des services d’instruction et d’aiguillage communautaires. Au Botswana, par exemple, le premier point de contact le plus fréquent du grand public, en matière de planning familial, reste le professeur d’économie domestique. Il n’est pas autorisé à offrir des services cliniques, ni à fournir des contraceptifs, mais il offre en revanche des cours sur la santé, des conseils aux clients sur les options de planning familial et assure les aiguillages vers les cliniques de planning familial (8).

Les programmes peuvent encourager les partenariats entre les communautés qu’ils desservent et le système de la santé publique. Au Ghana, le ministère de la Santé et le Service de santé ghanéen se sont associés aux systèmes de soins traditionnels. L’un de ces projets a permis d’améliorer les services d’aiguillage et de transport des femmes ayant besoin de soins obstétriques d’urgence. Les sage-femmes traditionnelles (SFT) ont été reliées aux médecins des centres de santé au moyen de talkies-walkies. Un trois roues à moteur a été aménagé pour transporter les femmes. Grâce à ce système, en 1996, les SFT ont été en mesure d’envoyer plus de 1.000 femmes aux centres de santé pour des soins obstétriques d’urgence, soit une augmentation de trois cent pour cent, par rapport aux 342 femmes aiguillées en 1995 (51, 83).

La collecte d’informations à jour, fiables et pertinentes, est essentielle pour permettre l’analyse des opérations, résoudre les problèmes, cerner les tendances, fixer les objectifs et utiliser les ressources à bon escient. Les administrateurs peuvent encourager leurs collaborateurs à rassembler et à utiliser uniquement des données essentielles. Le recueil de trop de données produit des pertes de temps, des formalités administratives inutiles et entrave la prise de décision au lieu de la faciliter.

Recueillir les informations nécessaires, sans plus : les informations que recueillent les administrateurs et les prestataires doivent avoir directement trait aux décisions qu’ils doivent prendre. Les responsables de l’approvisionnement, par exemple, ont besoin uniquement d’informations provenant de leur propre organisme, c’est à dire le niveau actuel des stocks, le taux de consommation, les dates de commande et de réception, les quantités commandées, etc., pour savoir quand passer la commande suivante (36, 115).

Les responsables de programmes départementaux ou provinciaux ont besoin de données sur le nombre de femmes en post-partum qui bénéficient de services de planning familial ; ces chiffres permettront aux gestionnaires de comparer les résultats de leur programme à ceux d’autres programmes et de cerner éventuellement les améliorations à apporter (99).

Le recueil exclusif des données essentielles permet de réduire les procédures administratives : les gestionnaires et les prestataires peuvent décider des données qui seront recueillies en examinant les objectifs de leur organisme et en sélectionnant les indicateurs permettant de mesurer les progrès accomplis dans ce sens (73).

Faire bon usage des informations recueillies : les administrateurs doivent être en mesure d’analyser les données qu’ils rassemblent et d’agir en conséquence à partir de ces informations. Une fois rassemblées, il convient que les données soient totalisées et récapitulées sous forme de comptes-rendus facilitant leur accès et leur analyse. Pour être utiles, les données doivent être converties en informations qui pourront être facilement comprises et remises au personnel du programme qui les appliquera à la prise de décision (voir encadré, à droite). Toutefois, trop souvent, les directeurs globalisent les données et les communiquent à leurs supérieurs.

Il est important de mettre au point un plan de partage de l’information pour transmettre les données applicables, aux bonnes personnes, sous forme utile. Première étape : création d’un tableau de transmission des informations récapitulant la manière dont les informations se déplacent dans l’établissement ; ceci aidera les directeurs à savoir quels sont les collaborateurs qui ont besoin de quel type d’information, la manière dont ces collaborateurs s’en serviront et quel est le degré de détail de ces informations. Ce tableau de cheminement permettra aux collaborateurs de comparer les pratiques actuelles aux pratiques souhaitées et de combler les lacunes (123).

Habiliter les collaborateurs à recueillir et à utiliser les données : plus les données sont pertinentes pour le travail des collaborateurs, plus ces collaborateurs sont à même de recueillir des données de façon exacte et opportune (66). Lorsque les collaborateurs comprennent comment les données du programme peuvent servir à identifier les problèmes ou à améliorer les services, ils sont plus disposés à s’en servir (15). Les tableaux et les diagrammes sont utiles.

Fournir un feedback sur les données rassemblées : les gestionnaires peuvent indiquer aux prestataires l’importance des données recueillies en leur fournissant un feedback sur les données rassemblées et utilisées. Le feedback indique également que l’effort des collaborateurs dans ce domaine est apprécié et cela motive ces derniers à entretenir le sys- tème d’information à intervalles réguliers. Pour assurer un feedback constructif, les gestionnaires ont intérêt à déterminer si les données sont fournies sur tous les indicateurs essentiels, si toutes les lacunes du rassemblement des données ont été identifiées, si les informations sont exactes et fiables et si les décisions ou les mesures prises se fondent sur les données (123). Au cas où les collaborateurs font de nombreuses erreurs dans le rassemblement, le total ou l’analyse des données, il incombe aux gestionnaires de modifier ou de simplifier les formulaires cliniques ou de former les collaborateurs pour réduire ces erreurs (115).

Les facteurs physiques qu’il convient de gérer pour mieux organiser le travail englobent les fournitures et le matériel nécessaires à la prestation de soins et les installations physiques où se déroule le travail des collaborateurs. Le personnel soignant peut tirer parti des ressources disponibles lorsqu’il est ingénieux. Il conviendrait que la commodité, tant pour les prestataires que pour les clients, guide l’utilisation de l’espace clinique disponible.

Encourager les collaborateurs à faire preuve d’ingéniosité en ce qui concerne les fournitures et le matériel : dans le monde entier, la quasi-totalité des organismes de santé est confrontée à des pénuries de ressources, qu’il s’agisse du financement, du matériel, des fournitures médicales ou d’autres articles nécessaires à la prestation de soins. Les organismes ingénieux ne laissent pas ces contraintes entraver leurs meilleurs efforts. L’ingéniosité signifie l’identification de moyens créatifs permettant de résoudre les problèmes à l’aide des ressources disponibles. Par exemple, lorsqu’un hôpital en Tanzanie s’est trouvé à court de lits, le personnel a réparé les lits endommagés en soudant du grillage acheté localement aux montants des lits (30). En Mongolie, pendant un hiver rigoureux, le personnel hospitalier a scellé les fenêtres pour empêcher les courants d’air, cousu des cagoules pour les nouveau-nés et demandé à une entreprise locale de faire un don de vêtements chauds et de couvertures (52).

L’eau et l’électricité manquent souvent. Les cliniques peuvent recueillir l’eau de pluie et se servir du gaz ou du bois de chauffe pour le chauffage ou de systèmes solaires, le cas échéant, aux fins de chauffage et de réfrigération (8, 74, 80). Dans un centre de santé rurale au Cambodge, la pompe à eau locale est tombée en panne. La clinique était en mesure d’obtenir de l’eau à partir d’un puits voisin et d’une citerne d’eau de pluie. Mais l’eau du puits était boueuse et la citerne d’eau de pluie était dénuée de couvercle : les moustiques et la poussières venaient contaminer l’eau. Pour s’assurer une source d’eau saine, les membres de la communauté ont fabriqué un couvercle en bois pour la citerne pendant que la clinique dressait des plans pour creuser un nouveau puits (92).

Garantir des stocks adéquats de contraceptifs, de médicaments et autres fournitures essentielles reste encore plus important (53, 97) : pour conserver des stocks constants, il convient que les cliniques possèdent de bonnes stratégies de gestion de l'approvisionnement (101) (voir encadré, à droite). La mise en place de procédure d’urgence peut être utile à cet effet (voir Prévoir les fluctuations courantes de la prestation de services de santé in chapitre 3). En outre, le personnel chargé des devis et de l’obtention des fournitures doit communiquer avec les prestataires concernés, qui connaissent le mieux les besoins de leurs clients, pour se procurer les produits qui seront les plus demandés.

Particulariser l’espace en clinique pour la commodité des clients et des prestataires : Particulariser l’espace en clinique pour la commodité des clients et des prestataires : les clients préfèrent les cliniques propres, organisées et confortables (96). Des solutions simples, peu onéreuses, peuvent souvent rendre le cadre de la clinique plus agréable pour les clients. Les efforts visant à rendre les visites en clinique plus commodes pour les clients et pour agencer les salles d’attente de manière à refléter le sexe et les normes culturelles les aident à s’y sentir plus à l’aise. Lorsque les maris accompagnent leurs épouses, mais qu’ils ne peuvent entrer dans la clinique parce que c’est la coutume, il conviendrait d’installer une salle d’attente séparée, avec des documents d’information, ce qui pourrait encourager les couples à venir à la clinique ensemble (52).

Le remaniement de l’espace de travail permet d’assurer un meilleur respect de la vie privée des clients : il suffit par exemple de déplacer la table d’examen pour que les pieds du client ne fassent pas face à la porte, on peut installer des paravents et des rideaux et réduire la circulation aux environs des aires d’examen. On peut également renforcer la confidentialité en installant les gonds des portes de manière à ce que les portes des salles d’examen s’ouvrent vers l’extérieur (12).

En remaniant l’espace clinique, on peut faciliter le travail du personnel soignant : par exemple, la proximité des bureaux des collaborateurs peut avoir une incidence sur la facilité et la durée des procédures médicales. (94) (voir encadré, à droite).

Les organismes de soins doivent tenir compte des besoins tant des clients que des restataires en définissant les horaires des prestations de services. Les clients peuvent se prévaloir des services plus facilement s’ils sont offerts à des heures commodes, si les horaires sont souples et si le suivi permet d’assurer la continuité des soins (17). Les prestataires sont en mesure d’accomplir au mieux leur travail lorsqu’ils bénéficient de suffisamment de temps, pendant la journée, pour s’acquitter de leurs responsabilités, en dehors des visites des clients, par exemple tout le travail administratif, et lorsqu’ils bénéficient de pauses adéquates.

Fonder les horaires des services et l’établissement des rendez-vous sur les besoins des clients et des prestataires : il est plus facile aux clients et aux prestataires de s’acquitter de leurs tâches lorsque les horaires d’ouverture et l’établissement des rendez-vous tiennent compte de leurs besoins. Les heures ouvrables de la clinique peuvent, par inadvertance, restreindre l’accès des clients (48, 78, 100). Par exemple, l’accès peut être difficile pour les hommes si les horaires ne correspondent pas à leurs horaires de travail et les forcent ainsi à choisir entre des soins et une perte de revenus (119).

Les clients bénéficient d’un meilleur accès aux services de santé lorsque les cliniques font connaître leurs heures ouvrables et les respectent (75). Les clients souhaitent également disposer de suffisamment de temps pour parler aux prestataires. Ils sont plus satisfaits, et plus à même de revenir pour une visite de suivi lorsqu’ils bénéficient de suffisamment de temps avec les prestataires (5, 56). En ayant suffisamment de temps, les prestataires peuvent encourager les clients à poser des questions et s’assurer qu’ils comprennent leurs instructions (59, 118).

Il est tout aussi important de tenir compte de la situation des prestataires que de prévoir des rendez-vous en fonction des besoins des clients. Les prestataires ne sont pas, par exemple, en mesure de recevoir des clients à certaines heures de la journée parce qu’ils doivent s’acquitter des formalités administratives ou qu’ils doivent passer moins de temps avec chaque client parce que leur charge de travail est trop lourde (66, 67, 86). Les prestataires pourraient devoir prendre des clients le matin un peu plus tard parce qu’il leur faut préparer leur travail de la journée. Dans ce cas, les cliniques peuvent changer leurs procédures, en prévoyant des activités de préparation des services, par exemple, avant l’ouverture des portes, le matin, ou après la fermeture de leurs portes, le soir (75).

Faire connaître clairement les règles des visites de suivi : il convient que les cliniques possèdent un système organisé, en place, pour aider les clients à revenir à la clinique, si nécessaire (voir encadré, à droite). Les prestataires de services de planning familial peuvent expliquer les motifs des visites de suivi de routine, par exemple le réapprovisionnement en contraceptifs ou la prochaine piqûre, et préciser la fréquence de ces visites de suivi. Il leur faut également s’assurer que le suivi est approprié par rapport à la méthode contraceptive choisie et qu’un suivi trop fréquent ne dissuade pas une utilisation ininterrompue. Les prestataires peuvent, par exemple, donner à une femme suffisamment de contraceptifs oraux pour un an. Elle n’aura pas ainsi à revenir à la clinique avant un an, à moins de problèmes (125).

Lorsque l’on dit aux clients quand et où revenir pour une visite de suivi, cela précise si des soins de suivi sont nécessaires ou pas, chose que nombre de clients ignorent : les prestataires doivent faire une distinction entre les soins ordinaires de routine et les soins d’urgence et qu’ils expliquent, séparément, les raisons d’une consultation immédiate avec un médecin ou une infirmière, par exemple en cas de signes de complications éventuelles, associées à la méthode de planning familial choisie par le client (46). Selon les études, bon nombre de prestataires parlent des consultations suivantes et surveillent le retour du client, alors que d’autres ne s’en assurent pas uniformément (6, 58, 75, 112).

L’établissement de rendez-vous à l’avance encourage les clients à revenir pour une visite de suivi : les programmes disposant de liens communautaires permettent d’entretenir les relations avec les clients grâce à des visites à domicile effectuées par le personnel médical, plutôt que de faire venir les clients à la clinique (113). Le suivi à la suite d’une opération de stérilisation, ou d’une vasectomie, peut se faire par une visite à domicile (46).

Faire correspondre l’observation aux besoins : le rôle du prestataire à titre de protecteur du public affecte souvent la manière et le moment de la prestation de service pour les clients, et parfois même l’obtention des services (103). Les prestataires sont les protecteurs du public car ils gèrent le plan de traitement des clients. Ils ont compétence de décision en matière de soins et ils peuvent soit assurer les soins eux-mêmes ou aiguiller les clients sur un autre centre. Les prestataires doivent s’assurer que leurs rôles de protecteurs du public ne produisent pas d’entraves médicales inutiles aux soins (voir Éliminer les obstacles inutiles qui entravent l'accès aux soins en chapitre 2.). Puisque les clients connaissent leurs propres besoins en matière de services de planning familial par exemple, ce sont donc les préférences des clients et non pas celles des prestataires, qui doivent orienter les décisions des soins de santé, pour autant que faire se peut (118).

Les prestataires de services ne sont pas les seuls protecteurs du public à la clinique : les réceptionnistes, gardiens et tous ceux qui ont une incidence sur l’accès des clients aux services sont des protecteurs du public. Les gardiens, par exemple, peuvent empêcher certaines personnes qui souhaitent des soins d'entrer dans la clinique. Les gestionnaires peuvent s’assurer que ces protecteurs du public facilitent, pour autant que faire se peut, l’obtention des services par les clients. Ils peuvent informer le personnel du lieu et des heures ouvrables des services, établir et afficher les procédures d’inscription des clients et demander que les gardiens s’assurent que la clinique est ouverte à tous et à toutes pendant les heures ouvrables.

L’amélioration du cheminement des clients, c’est-à-dire le passage des clients à l’intérieur d’une clinique et des services, permet d’éviter les embouteillages qui produisent des retards et diminuent la qualité des soins. Bien souvent, des cheminements médiocres des clients produisent de longues attentes qui les dissuadent de solliciter des services (26, 122). Les cliniques peuvent améliorer le cheminement de leurs clients en adoptant une meilleure planification et une meilleure affectation des ressources.

Établir un équilibre entre le volume de clients et leur cheminement : l’amélioration du cheminement des clients peut permettre de raccourcir la durée de leur attente, augmenter le nombre de clients reçus par les prestataires par jour ou permettre à ces derniers d’accorder davantage de temps à chaque client (52) (voir encadré, ci-dessous). Les clients sont plus satisfaits des services lorsqu’ils passent moins de temps à attendre et davantage de temps avec le prestataire, en consultation (96).

L’analyse du cheminement des clients est utile : cette analyse comporte l’enregistrement d’un échantillon des heures d’arrivée des clients et de la durée du temps passé en contact avec le personnel de la clinique (70). En récapitulant et en dressant le graphique de ces données, les administrateurs peuvent calculer combien de temps les clients attendent par rapport au temps de consultation avec les prestataires, pour relever où se situent les délais d’attente ou les retards les plus importants.

Les motifs des attentes de longue durée varient, tout comme leurs solutions : si les prestataires ont trop de clients à certains moments de la journée, mais qu’ils en reçoivent moins à d’autres heures, il suffirait de changer les heures de rendez-vous pour réduire la durée de l’attente (5, 50, 121). Si les prestataires doivent recevoir des clients sans rendez-vous avec les clients qui ont pris rendez-vous, la clinique pourrait encourager les clients à prendre rendez-vous, d’avance, ou prévoir davantage de temps entre les rendez-vous pris d’avance (52).

Il arrive parfois qu’aucune procédure d’inscription ou d’enregistrement n’ait été prévue : on peut raccourcir la durée d’attente et améliorer la satisfaction des clients par rapport aux services en leur remettant un ticket numéroté lors de leur entrée, pour les recevoir dans l’ordre d’arrivée, comme le fait une clinique au Cambodge (91). On peut également projeter des vidéos ou distribuer des dépliants d’information dans la salle de réception pour occuper les clients pendant qu’ils attendent.

Améliorer le cheminement des clients par des pancartes, en affichant des instructions ou en simplifiant les itinéraires : les organismes peuvent améliorer la marche du travail et orienter les clients dans les cliniques en affichant des pancartes et des affiches. Des pancartes précisant les règles en vigueur à la clinique peuvent indiquer aux clients le moment auquel ils pourront voir leur prestataire de service. Il serait donc utile d’afficher une pancarte précisant que les clients qui ont pris rendez-vous d’avance sont reçus en premier, suivis des clients qui n’ont pas de rendez-vous (12).

Les organismes peuvent souvent améliorer le déroulement du travail en réduisant le nombre d’étapes exigées pour assurer la prestation d’un service donné, en raccourcissant la durée d’attente des clients entre les différentes étapes et en éliminant les goulots d’étranglement des procédures. Par exemple, en 1999, en Jordanie, le personnel hospitalier a divisé le service des urgences en trois parties : tout d’abord les patients étaient examinés dans une salle de dépistage, pour passer ensuite dans une salle de triage refaite à neuf, afin de déterminer la priorité des soins à effectuer et aiguiller les autres patients vers les services ambulatoires. Ces modifications ont permis de rationaliser la prestation de services, faire passer les clients d’une étape à la suivante et réduire les files d’attente (107). Les établissements de planning familial peuvent mettre en place des files d’attente accélérées pour les clientes qui viennent pour des piqûres contraceptives, pour que ces clientes qui reviennent à la clinique pour une piqûre de routine n’aient pas à attendre, si elles n’ont pas de problèmes, avec les clientes qui reçoivent des services plus poussés.

Le personnel soignant s’acquitte mieux de son travail et en est plus satisfait s’il sait ce que l’on attend de lui et qu’il a la compétence pour s’en acquitter. En outre, les collaborateurs sont plus efficaces et l’organisme peut mieux remplir ses objectifs lorsque la culture et l’organigramme de l’organisme encouragent le travail en équipe et prennent pour point de mire le service à la clientèle.

Déléguer, le cas échéant, les responsabilités au prestataire de proximité du premier niveau : avec une formation appropriée, les infirmières et les sages-femmes peuvent s’acquitter de nombreux actes médicaux, par exemple la pose d’implants contraceptifs ou de DIU (2, 34, 38, 98). Les règlements ou les politiques qui affectent ces actes uniquement aux médecins peuvent restreindre l’accès des clients à ces services. En formant et en autorisant les infirmières et les sages-femmes à poser des DIU ou à assurer la prestation de conseils aux fins de stérilisation peut, simplement, étendre l’accès aux services (voir encadré, à droite)

Aligner autorité et responsabilité : bon nombre de collaborateurs de la santé estiment être responsables de l’accomplissement de certaines tâches sans avoir la compétence de prendre des décisions ou de résoudre des problèmes, compétence qui leur permettrait de mieux de s’acquitter de leur travail (41, 68). Lorsque le personnel soignant est habilité à prendre les décisions que son emploi exige, il est davantage en mesure de résoudre seul les problèmes au quotidien, au lieu de demander les recommandations ou la permission de leurs supérieurs (30, 31, 52). Au centre de santé régional de Dar Es-Salam (Tanzanie), certains clients avaient honte de se faire soigner pour des maladies sexuellement transmissibles (MST). Armée de sa compétence, la clinicienne responsable a décidé d’éliminer l’obligation, pour les clients, de passer tout d’abord en consultation avec le médecin des admissions. À partir de là, les clients ont pu se rendre directement au bureau des soins liés aux MST. Cette modification a amélioré la confidentialité et réduit la possibilité de gêne dans la demande de traitement, pouvant amener les clients à éviter ce traitement (114).

Les prestataires ainsi habilités sont plus investis dans leur travail et le maîtrisent mieux, plutôt que de se considérer comme suivant des instructions ou des ordres (39). Pour permettre au personnel soignant de prendre des décisions et d’agir, il convient que les administrateurs élucident les responsabilités grâce à des profils de poste, écrits, pour informer le personnel soignant que la direction escompte et apprécie leurs initiatives et leur participation, et offre une formation et une supervision pour renforcer les compétences décisionnelles.

Relier les responsabilités des postes aux buts de l’organisme : les administrateurs peuvent définir et circonstancier clairement les responsabilités du personnel soignant, lui expliquer la mission de l’organisme et le faire participer à l’interprétation de cette mission par rapport à leur propre travail (84). Lorsque les cadres et les prestataires collaborent à la définition des responsabilités, les prestataires sont plus à même de comprendre ce que l’on attend d’eux et d’agir en conséquence.

Lorsqu’il n’existe pas de profil de poste officiel, l’énoncé de la mission de l’organisme, un mot d’ordre ou un slogan institutionnel peut offrir une solution complémentaire ou temporaire pour aider les membres du personnel à saisir ce que l’on attend d’eux (4, 39). Selon une étude réalisée au Kenya, les prestataires et les cadres d’établissements de soins de pointe connaissent, d’ordinaire, les mots d’ordre de leur organisme, par exemple : « servir nos clients pour qu’ils rentrent chez eux satisfaits », « faites-le vous-même », et « faire partie d’une famille, un sentiment agréable ». Ces slogans ont encouragé les collaborateurs à être sensibles aux besoins des clients, ont promu l’initiative personnelle et ont produit des attentes par rapport à la performance d’ensemble, en dépit même de l’absence de profils de postes officiels et écrits ou encore de rôles bien définis (90).

Encourager le travail en équipe et éviter les formules hiérarchiques : les organismes ont souvent trop de strates hiérarchiques, trop peu de coordination ou encore une mauvaise communication interne. Cette structure peut entraver des résultats de qualité.

Les organismes hiérarchisés, en particulier, encouragent uniquement le transfert vertical d’information, allant d’ordinaire du haut vers le bas, en partant des directeurs aux superviseurs aux prestataires de service et à leurs subordonnés. La communication verticale permet peut-être de bien définir les postes et les rapports avec les subordonnés (77). Mais le partage des informations et la coordination des activités au plan horizontal, c’est-à-dire entre employés d’un même niveau, dans différents services, permettent d’encourager le travail en équipe et le règlement des problèmes (111).

Par exemple, les employés de différents services, qui accomplissent des tâches différentes, peuvent s’associer dans des équipes plurifonctionnelles (25, 59). En rassemblant tous ceux qui prennent part à un processus donné, les équipes horizontales peuvent composer un tableau souvent plus complet que ne le ferait une organisation verticale, hiérarchique. En outre, les équipes peuvent examiner le système dans son intégralité, pour relever les points faibles et recommander de meilleures solutions (voir encadré, à droite).

Les employés constituent la ressource la plus précieuse d’un organisme de soins de santé. Lorsque les prestataires sont motivés et qu’ils sentent que leur travail est utile aux clients, ils assurent une meilleure prestation de services (49). Lorsque les administrateurs habilitent leurs collaborateurs à acquérir et à entretenir les compétences et l’appui dont ils ont besoin pour rester productifs, ils appuient également la satisfaction des besoins des clients (63).

Prestation d’un leadership et d’une motivation : e leadership est essentiel pour obtenir des résultats. Les dirigeants inspirent les employés par leur propre comportement, leur déontologie et leurs valeurs positives, et constituent donc des exemples. Cette optique commune donne aux employés un but et une orientation dans leur travail.

Les administrateurs qui sont des leaders motivent le personnel et l’encouragent à prendre la responsabilité de résoudre les problèmes et d’améliorer les services. Ils améliorent le moral des « troupes » et leur performance en leur apportant un feedback encourageant et en les aidant à voir en quoi leur travail est utile aux clients et permet à l’organisme d’atteindre ses objectifs. Ils organisent également les effectifs pour qu’ils travaillent ensemble, dans la collaboration et l’efficacité.

Pour bien accomplir leur travail, les employés doivent pouvoir mesurer leurs résultats par rapport aux attentes. Les administrateurs doivent préciser ce que l’on attend d’eux en préparant et en distribuant des recommandations, en rédigeant des profils de poste et en en débattant avec les collaborateurs (11, 47, 62) (voir encadré, à droite). Le feedback concernant les résultats des collaborateurs peut venir non seulement des évaluations réalisées par les supérieurs, mais également des observations des clients et d’autoévaluations ou encore d’évaluations entre collègues (9, 71).

Développer le potentiel des employés : le personnel des programmes est plus satisfait et obtient de meilleurs résultats lorsqu’il sait que l’organisme s’investit dans leur développement personnel et professionnel (84). L’organisme peut encourager son personnel à améliorer ses compétences et ses résultats, en constance, par la formation et grâce aux documentations de travail (57). L’acquisition de nouvelles compétences permet aux employés de prendre des décisions sans avoir recours aux cadres aux fins de recommandations (13, 31). Les administrateurs peuvent également prévoir des ré-compenses et autres rétributions pour bonne performance (62).

Faciliter les rapports humains positifs : les prestataires de soins de santé doivent être en mesure d’entretenir des contacts et une communication de qualité avec leurs clients ainsi qu’avec leurs supérieurs et leurs collègues. Lorsque les clients et les prestataires entretiennent une communication ouverte, des échanges d’information, que les questions et les réponses sont franches et ouvertes, les clients sont plus satisfaits, ils comprennent et retiennent mieux les informations (28, 56, 118). Les employés qui sont en mesure de communiquer ouvertement avec leurs supérieurs et leurs collègues s’acquittent mieux de leur travail (49, 71). La promotion de rapports aimables et constructifs entre les collaborateurs constitue un élément vital du travail en équipe et d’autres démarches de recherche commune de solutions aux problèmes.

Mis en œuvre du concept

Que peuvent faire les administrateurs et les prestataires de soins pour appliquer les principes d’organisation du travail à leur propre organisme ? Un bon point de départ consisterait à réunir un groupe de collaborateurs venus de différents services et de différents niveaux de l’organisme, tant le personnel en contact avec les clients que la direction supérieure. Ce groupe peut examiner la manière dont le travail est agencé et exécuté par rapport aux neufs éléments du présent rapport. En étudiant les étapes des processus actuels, on peut relever ceux qui opèrent bien ou pas. Le choix de principes d’organisation du travail concordant avec la situation permettra aux collaborateurs de définir de meilleures méthodes de travail (voir encadré, en bas de la page prochaine).

En réunissant toutes les personnes prenant part à un processus, on permet ainsi à chaque participant de décrire le travail à son propre niveau, dans le contexte plus large du processus total, et de dresser ensemble le tableau du processus entier. La visualisation du déroulement réel du processus, pour le comparer au processus idéal, pourra révéler qu’une étape y manque, ou qu’il existe davantage d’étapes que nécessaire pour accomplir le travail, que le processus produit un goulot d’étranglement dans les soins, ou encore qu’il n’existe aucun processus clair et net. Cela peut également révéler que certaines étapes prêtent à confusion pour les collaborateurs ou qu’elles restreignent l’accès des clients aux services, que des tâches ne sont pas affectées de façon efficace, ou encore qu’il n’existe pas de mécanisme pour réaffecter le travail lorsque certains collaborateurs sont absents. Réunis, les collaborateurs peuvent également être encouragés à parler de leurs propres pratiques exemplaires que l’on pourrait appliquer plus largement.

Ce type de processus pas à pas peut permettre aux administrateurs de revoir ou d’améliorer l’organisation du travail (voir encadré, à droite). Diverses méthodes et différents moyens peuvent aider les administrateurs et les prestataires à aborder des éléments précis de l’organisation du travail, débattus au présent rapport (voir tableau 1).

Pour améliorer l’organisation du travail, il est nécessaire que les collaborateurs et les organismes acquièrent des connaissances et procèdent au changement. Un modèle courant de gestion du changement identifie un processus en huit étapes que l’on peut appliquer à la démarche d’organisation du travail (60). Citons ces étapes :

Établir le sentiment d’urgence : le sentiment d’urgence découle d’ordinaire d’un changement opéré à l’extérieur de l’organisme. Les changements dans la prestation de services de soins, représentent quelques-unes des difficultés auxquelles sont confrontés les organismes de santé et de soins. La démarche d’organisation du travail propose plusieurs approches qui permettent aux organismes de trouver de nouveaux moyens pour mieux accomplir des travaux usuels, réduire le gaspillage et fonctionner plus efficacement.

Constituer une coalition directrice robuste : les collaborateurs et les parties concernées doivent prendre part au processus de changement. Ils connaissent le travail et son déroulement mieux que quiconque. Ils peuvent ainsi avoir les idées les plus pratiques sur l’amélioration de leur travail, les changements les plus opérants et les erreurs éventuelles.

Produire des perspectives d’avenir : en produisant des perspectives d’avenir du changement, l’on permet à ceux qui seront le plus touchés d’en comprendre la nécessité et les avantages directs. Les employés seront alors plus à même d’accepter le changement accompagné de motifs impérieux ou d’avantages manifestes, directs.

Communiquer les perspectives d’avenir : les administrateurs, par leurs explications ou en donnant l’exemple, peuvent motiver leurs collaborateurs à adopter et garder de nouveaux modes, meilleurs, de travail. Il convient que les cadres soulignent en constance ces perspectives d’avenir, pour qu’elles deviennent le principe directeur de tous.

Habiliter les autres à agir pour la réalisation des perspectives d’avenir : les cadres doivent amener leurs collaborateurs, en félicitant ceux qui mettent en œuvre ces perspectives d’avenir et qui opèrent des changements constructifs.

Planifier des résultats rapides et les produire : le changement prend souvent du temps. En définissant des buts à court terme et en les accomplissant (victoires rapides), on peut maintenir le niveau de motivation des employés. Grâce aux récompenses et aux félicitations de ceux qui appuient l’accomplissement de ces buts, on peut étayer la détermination des collaborateurs à plus longue échéance.

Consolider les améliorations et produire un changement plus profond : il convient que les gestionnaires obtiennent le feedback de leurs employés. Il leur faut diffuser les informations sur ce qui est opérant et ce qui ne l’est pas pour pouvoir continuer à produire des améliorations.

Institutionnaliser les nouvelles démarches : et enfin, pour que le changement soit couronné de succès et qu’il soit durable, il doit devenir partir intégrante des normes et des valeurs de l’organisme. Lorsque les prestataires des services de santé s’engagent eux-mêmes à améliorer l’organisation du travail, ils sont en mesure d’offrir de meilleurs services et de tirer davantage de satisfaction de leur travail.

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Un astérisque (*) dénote une publication qui a été particulièrement utile pour préparer le présent numéro de Population Reports.

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