Recuadros

Los avances de los últimos estudios han permitido comprender mejor cuándo corren mayor riesgo de quedar embarazadas las mujeres que olvidan tomar píldoras: la extensión del intervalo libre de hormonas es lo que aumenta más el riesgo de ovulación de disrupción (122, 140, 233). Esto puede ocurrir si la mujer saltea píldoras en la tercera semana inmediatamente antes del período de siete días libre de hormonas, o si empieza tarde el paquete siguiente. Las funciones hormonales preovulatorias normales de la mujer se reanudan durante los siete días en que no se toman las píldoras hormonales. Comienzan a desarrollarse folículos en el ovario, precursores de la ovulación.

Los investigadores retiraron distinto número de píldoras de diferentes lugares del paquete de píldoras a fin de determinar cuántos días sin píldoras hormonales se necesitan para que las mujeres ovulen. De algunos paquetes se sacaron dos, tres o cuatro píldoras hormonales a partir de la tercera semana. De otros se las retiró al comienzo del paquete, en los días 1–4, 3–6, ó 6–9.

En estos estudios se emplearon diversas formulaciones de dosis reducida, tanto multifásicas como monofásicas, incluidas las que contienen 20 µg de etinilestradiol, una de las dosis más bajas existentes. Aunque se obtuvieron diferentes resultados —desde nada de ovulación hasta ovulación en 10% de las mujeres en un estudio— en todos los estudios las mujeres desarrollaron folículos ováricos (48, 112, 121, 122, 127, 140, 203, 219).

Basándose en una revisión de los resultados de estos estudios y en las observaciones acerca de la toma de la píldora y la ineficacia de ésta, se han sugerido varias conclusiones:

• Algunas mujeres son biológicamente más propensas a quedar embarazadas que otras. Estas mujeres recuperan rápidamente los niveles hormonales normales durante el intervalo libre de hormonas, de modo que si dejan de tomar algunas píldoras en una u otra fase de ese intervalo se exponen a un riesgo extremo (118). En efecto, las variaciones del desarrollo folicular son tan grandes entre una mujer y otra que algunos investigadores creen que la química corporal puede ser un factor de riesgo de embarazo más grande que la omisión de un número determinado de píldoras (112, 118, 219).
• Si bien las mujeres recobran la función hormonal preovulatoria durante el intervalo de siete días libre de hormonas, esto no compromete la eficacia de la píldora. No se ha encontrado que los niveles hormonales se eleven a los requeridos para la ovulación, el moco cervical sigue siendo espeso y la mucosa del útero permanece delgada durante los siete días libres de hormonas (112, 118, 140, 203).
• Para la mayoría de las mujeres, basta con tomar siete píldoras hormonales seguidas para obtener la máxima eficacia anticonceptiva, aun inmediatamente después del intervalo libre de hormonas de siete días (118). En los estudios en los que se observa el desarrollo folicular de las mujeres que olvidan tomar píldoras se encontró que los folículos experimentan regresión en la mayoría de las mujeres después de tomar las píldoras con hormonas (112, 118, 140, 203). No obstante, algunas mujeres podrían necesitar más de siete píldoras para que los folículos en el ovario experimenten regresión y se establezca así la plena eficacia anticonceptiva (118).

Los resultados obtenidos en estos estudios sobre las píldoras que se dejan de tomar han servido para revisar las directrices destinadas a remediar el efecto de ese olvido. Como el riesgo de embarazo de las mujeres llega al máximo cuando éstas pasan más de siete días consecutivos sin tomar las píldoras hormonales, las directrices de los “siete días” se centran en evitar la prolongación del intervalo libre de hormonas (ver el recuadro Guía de los “siete días” para compensar por las píldoras olvidadas).

Acortamiento del intervalo libre de hormonas

El acortamiento del intervalo libre de hormonas, es decir, reducir a menos de siete días el intervalo durante el cual la mujer no toma píldoras hormonales , puede ayudar a disminuir el riesgo de ovulación de disrupción si la mujer deja de tomar píldoras inmediatamente antes o después del intervalo libre de hormonas (216, 252). Este régimen Minesse®, se aprobó en Europa en marzo de 2000 y contiene 24 píldoras hormonales y 4 píldoras no hormonales (252). Se trata de una píldora de dosis ultrarreducida que contiene sólo 15 µg de etinilestradiol y 60 µg de gestodeno.

Al compararse con la formulación de píldoras hormonales con 20 µg de etinilestradiol y 150 µg de desogestrel por 21 días, el paquete de píldoras hormonales por 24 días resultó igualmente eficaz para prevenir el embarazo (252). Las mujeres que usaban el paquete hormonal de 24 días experimentaron hemorragias por privación menos abundantes y de menos duración así como más hemorragia de disrupción que las mujeres que usaban los paquetes hormonales de 21 días. Además disminuyó el número de mujeres que interrumpían el uso por sensibilidad dolorosa en los pechos o náusea (252).

La simple instrucción básica para el uso eficaz de la píldora es, por supuesto: tome una píldora por día. Además, sería útil que la mujer piense en términos de siete días para evitar equivocarse cuando toma la píldora y para corregir los errores que cometa. Para una completa protección, no pase más de siete días sin tomar las píldoras hormonales. Si deja de tomar dos o más píldoras, siga tomando las píldoras hormonales por al menos siete días seguidos para mantenerse protegida. Mediante esta guía, la mujer puede evitar el error más peligroso cuando se toma la píldora, extender el período sin píldoras entre los ciclos, y compensar por las píldoras que no tomó.

La guía de los “siete días” deriva de los estudios sobre la manera en que los ciclos hormonales de la mujer responden a la píldora. Se basa en la observación de que comúnmente hay que tomar píldoras por siete días seguidos para suprimir el ciclo hormonal de la mujer al comienzo del paquete de píldoras (112, 118, 140, 203). También se reconoce en ella que las mujeres no corren riesgo de embarazo durante los siete días en que no están tomando píldoras hormonales al final del paquete a pesar de que el cuerpo está produciendo las hormonas que dan comienzo al proceso de ovulación (112, 118, 140, 219). Estas investigaciones indican que lo más peligroso es olvidar la píldoras que alargan el número de días en que la mujer no está tomando píldoras hormonales, los días al principio y al final del paquete de píldoras (ver el recuadro Píldoras omitidas y embarazo: ¿cuándo es mayor el riesgo para las mujeres?).

A lo largo de los años se han propuesto una variedad de reglas para ayudar a las mujeres a compensar por las píldoras olvidadas, pero no se ha establecido un consenso. Crearon la guía de los “siete días” John Guillebaud y la Asociación de Planificación de la Familia del Reino Unido.

Se comienza tarde un nuevo paquete de píldoras

La guía de los siete días destaca la importancia de comenzar puntualmente el nuevo paquete de píldoras, no más de siete días después de la última píldora hormonal del paquete anterior. Si la mujer comienza tarde el paquete, un método de respaldo o la abstinencia la protegerán hasta que haya tomado píldoras por siete días (ver el diagrama A).

Se ha olvidado una píldora

Si la mujer olvida una píldora, deberá tomar una tan pronto se dé cuenta. Tal vez tome así dos píldoras el mismo día. Continuará tomando las píldoras restantes como de costumbre, una por día.

Se han omitido dos o más píldoras

Primera o segunda semana. Si la mujer deja de tomar dos o más píldoras consecutivas durante la primera o la segunda semana del paquete, tendrá que seguir la guía de los siete días: tomar una píldora tan pronto lo recuerde y seguir tomando el resto de las píldoras como de costumbre, una por día. Cuando llegue a la última píldora hormonal de ese paquete, habrá tomado píldoras por al menos siete días seguidos (ver el diagrama, B).

Tercera semana. La tercera semana del paquete de píldoras es el período más importante para seguir la guía de los siete días pues si se agregan siete días de píldoras olvidadas al intervalo habitual de siete días libres de hormonas entre un paquete y otro, algunas mujeres pueden experimentar ovulación de disrupción.

Si una mujer deja de tomar dos o más píldoras seguidas durante la tercera semana del paquete de píldoras, deberá estar segura de tomar al menos siete píldoras seguidas. Las usuarias de paquetes por 21 días pueden tomar, en ese caso, una píldora tan pronto se den cuenta y terminar luego las píldoras hormonales del paquete que están usando. Al día siguiente deberán comenzar un nuevo paquete sin el intervalo de espera habitual de siete días (ver el diagrama, C).

Las mujeres que usen paquetes de píldoras de 28 días deberán saltear las píldoras en la cuarta semana pues estas píldoras no contienen hormonas y no sirven para los siete días seguidos de píldoras hormonales. Al día siguiente deberán comenzar un nuevo paquete, después de tomar la última píldora hormonal (ver el diagrama C).

Cuarta semana (usuarias del ciclo de 28 días). Si la mujer se olvida de tomar algunas píldoras en la cuarta semana, puede tirarlas. Deberá continuar tomando las píldoras restantes puntualmente, asegurándose de no dejar pasar más de siete días entre una toma y otra de píldoras hormonales (ver el diagrama, D).

Los dispensadores de atención desempeñan un papel clave

Los dispensadores de atención desempeñan un papel clave en el empleo satisfactorio de la guía de los siete días por parte de las mujeres. Las instrucciones sobre la manera de proceder cuando se deja de tomar alguna píldora son por lo común las más difíciles de recordar para los dispensadores y usuarias de las píldoras. Las instrucciones serán lo suficientemente detalladas para prevenir los embarazos involuntarios, pero bastante fáciles de recordar y seguir.

Algunos dispensadores de atención pueden pensar que la guía de los siete días es demasiado difícil de recordar y seguir puesto que las mujeres actúan de distinta manera según en qué momento se olvidan dos o más píldoras. Pero cuando las mujeres comprenden el principio de la guía de los siete días, son capaces de aplicarlo correctamente si se olvidan de tomarlas. Esta guía es ahora la norma en el Reino Unido, donde los dispensadores de atención informan que las mujeres pueden recordarla fácilmente y, además, aplicarla (71, 74, 252).

A fin de que las usuarias de las píldoras comprendan el principio en que se apoya la guía de los siete días, los dispensadores de atención deben explicarles cómo actúan las píldoras y que durante siete días de cada mes no están tomando píldoras hormonales. Esto es algo que sobre todo las usuarias del ciclo de tratamiento de 28 días deben recordar. Una buena orientación sirve de ayuda. Una explicación fácil de comprender sería, por ejemplo, decir que las píldoras hacen dormir a los ovarios y que si no se toman, éstos pueden despertarse.

De acuerdo con estimaciones para los Estados Unidos de Michael Rosenberg y colegas (181), de 106 millones de usuarias de AO en el mundo, 10 millones quedarán embarazadas en el término de un año (ver la Figura 2). El embarazo mientras se usa la píldora, por otra parte —sea a causa del uso incorrecto o irregular o a la falla técnica— representa sólo un embarazo aproximadamente por esa causa de cada cinco.

El 80% restante de embarazos en los 12 meses siguientes al comienzo del uso de AO tendrá lugar entre un tercio de las mujeres que interrumpen el uso de la píldora. En particular, 68% de los embarazos involuntarios se producirán entre el 12% que interrumpe el uso de la píldora y no la cambia por otro método. (Otro 11% de usuarias de la píldora no necesitarán otro método una vez que dejen de usar la píldora: ya no son fértiles, quieren quedar embarazadas, no tienen relaciones sexuales o ya han quedado embarazadas. Aproximadamente 5% adoptarán un método de planificación familiar menos eficaz después de abandonar la píldora, y alrededor de 7% la cambiarán por un método más eficaz.)

Entre las mujeres que abandonan el uso de AO y no adoptan otro método en el término de 12 meses pese a la continua necesidad de planificación familiar, más de la mitad —casi 7 millones de mujeres— quedarán embarazadas. Esta estimación se funda en un estudio de usuarias de la píldora en Ghana en el que se encontró que 53% de las que interrumpieron el uso quedaron embarazadas algunos meses después (227).

De modo que en la mayoría de las usuarias de la píldora que quedan embarazadas el embarazo se produce cuando dejan de tomar los AO sin recurrir a otro método. Los programas de planificación familiar deberán ocuparse de ayudar a las mujeres a continuar con los métodos que estén usando o a adoptar nuevos métodos sin interrumpir la continuidad de la protección anticonceptiva. En particular, los dispensadores de atención pueden asesorar a las usuarias de AO sobre los efectos secundarios comunes y su tratamiento e insistir en que están cordialmente invitadas a regresar en cualquier momento que necesiten ayuda u otro método.

Ministerio de Salud, Familia y Acción Social de Burkina Faso

Los hombres pueden ayudar

Las mujeres pueden usar la píldora más eficazmente con la participación y el apoyo del compañero. Los estudios muestran que, si el compañero participa en la selección y uso de AO, las mujeres los usan por más largo tiempo, abordan mejor los efectos secundarios e incluso usan más eficazmente las píldoras. Por ejemplo, en un estudio de 10 dispensarios de Guatemala, Hong Kong, Jordania, Kenia, Nepal y Trinidad y Tobago, las mujeres tomaban la píldora por más largo tiempo si se trataba del método preferido y la pareja estaba de acuerdo en practicar la planificación familiar (96).

También en las zonas rurales de Bangladesh las mujeres cuyos maridos participaban en la elección de AO los usaban por más largo tiempo que las mujeres cuyos maridos no participaban en la selección de un método de planificación familiar. Estas mujeres también notificaron tasas más bajas de interrupción debida a efectos secundarios comunes. Los investigadores informan que los maridos ayudaron al incitar a sus esposas a obtener más información o asesoramiento de un dispensador de atención sobre la manera de tratar los efectos secundarios. La ansiedad puede aliviarse si las mujeres hablan con el compañero acerca de los efectos secundarios. Esas conversaciones también sirven para decidir la conveniencia de cambiar de método cuando resulte apropiado (170).

Cuando los hombres ayudan a escoger un método anticonceptivo, es más probable que se interesen por su uso correcto. En un estudio realizado en China, se observó el efecto de la participación del compañero en la eficacia del uso de anticonceptivos. La tasa de embarazo de las usuarias de métodos temporales era más baja entre la mujeres que recibieron orientación anticonceptiva con los maridos que entre las que obtuvieron un método por sí solas (232).

Naturalmente, los hombres también pueden contribuir a que sus esposas dejen de practicar la planificación familiar. En Bangladesh, 37% de las mujeres que habían dejado de usar la píldora en menos de tres meses declararon que habían sido influenciadas por sus maridos (3).

Los programas de planificación familiar pueden llegar a los hombres de muy diversas maneras, especialmente en los lugares donde se reúnen, por ejemplo en espectáculos deportivos y reuniones de la comunidad, y también a través de mensajes por los medios de difusión (46). Los mensajes sobre el uso de la píldora transmitidos por los medios de difusión pueden dirigirse directamente a los hombres y hablarles sobre su participación en una mejor salud reproductiva, y decirles incluso cómo pueden ayudar a sus compañeras a usar eficazmente la píldora. (Ver Population Reports, Nuevas perspectivas sobre la participación de los hombres, Serie J, No. 46, octubre de 1998.)

Es necesario que las usuarias de la píldora reciban extensa información sobre ésta. Parte de ésta información ayudará a las clientes a elegir entre los distintos métodos y no tendrán que recordarla para tomar la píldora eficazmente. Pero hay otros mensajes que deben recordarse. En la lista siguiente se destacan algunos de los mensajes clave que las clientes llevarán a su casa.

• La píldora surte efecto si la toma correctamente.
  De usted depende que la píldora resulte lo más eficaz posible. Deberá acordarse de tomar una píldora por día hasta terminar todas las del paquete.
• Si se olvida de tomar la píldora, actúe según las instrucciones.
  Es importante compensar por las píldoras olvidadas, abstenerse de tener relaciones sexuales o usar un método anticonceptivo de respaldo si no quiere quedar embarazada. (Ver el recuadro Guía de los “siete días” para compensar por las píldoras olvidadas.)
• Los vómitos, diarrea y ciertos medicamentos pueden contribuir a restar eficacia a la píldora. (Ver el recuadro Eficacia de la píldora: cuestiones no resueltas.)
• Recuerde comenzar puntualmente el nuevo paquete de píldoras.
  Si comienza tarde un nuevo paquete, use un método de respaldo o absténgase de tener relaciones sexuales hasta que haya tomado píldoras por siete días seguidos.
• La píldora no previene las infecciones de transmisión sexual (ITS).
  Si está expuesta a las ITS, use condones o absténgase de tener relaciones sexuales. (Puede usar condones y píldoras al mismo tiempo para tener protección extra contra el embarazo.)
• Los efectos secundarios más comunes no son signo de que algo anda mal.
  Siga tomando una píldora por día. Si se omiten píldoras, los efectos secundarios pueden empeorar. Pueden pasar varios meses hasta adaptarse a las píldoras y hasta que los efectos secundarios disminuyan o desaparezcan por completo.
• Deberá ver inmediatamente a un dispensador de atención de salud si experimenta:
  
  • Intenso dolor constante en el pecho, piernas o abdomen;
  • Intenso dolor recurrente de cabeza, a menudo en un lado de la cabeza o pulsátil, que puede causar náusea y generalmente empeora con la luz y el ruido o al moverse;
  • Breve pérdida de la visión, o la vista de luces centelleantes o líneas zigzagueantes frente a los ojos (con o sin fuerte dolor de cabeza); o
  • Color amarillento de los ojos o la piel.

En el asesoramiento ofrecido a las nuevas usuarias de la píldora es importante explicar los efectos secundarios puesto que éstos son la razón principal de la interrupción del uso de la píldora. Las mujeres que consideran usar la píldora o ya están tomándola deberán estar enteradas de la posibilidad de experimentar efectos secundarios comunes como náusea, hemorragia de disrupción, pequeñas pérdidas, amenorrea, alteraciones del flujo menstrual, leves dolores de cabeza, pequeños aumentos de peso y sensibilidad o agrandamiento de los pechos (85, 235). Todas las usuarias de la píldora deberán estar informadas de que estos efectos secundarios comunes no son signos de peligro ni de serias enfermedades.

Por lo común los efectos secundarios comunes del uso de la píldora disminuyen en los primeros tres a seis meses de uso (37, 163, 179). La hemorragia de disrupción disminuye notablemente después de los primeros cuatro meses de uso de la píldora (84, 136).

¿Cómo pueden los dispensadores de atención ayudar a las mujeres que experimentan efectos secundarios? En primer lugar, pueden pedir a todas las usuarias de AO que les hagan saber si se presentan efectos secundarios y asegurarles que generalmente puede hacerse algo para tratarlos. El hecho de que las mujeres saben que pueden regresar en cualquier momento para consultar con el dispensador de atención les ayuda a usar el método por más largo tiempo pese a los efectos secundarios (93, 126). Cuando una usuaria de la píldora retorna para que le ayuden con los efectos secundarios, las estrategias siguientes pueden contribuir a reducirlos:

Hemorragia de disrupción y pequeñas pérdidas. Algunas mujeres experimentan hemorragia de disrupción o pequeñas pérdidas cuando se olvidan de tomar las píldoras o las toman en diferentes momentos del día. En ese caso, si esas mujeres toman la píldora todos los días y a la misma hora pueden conseguir reducir la hemorragia de disrupción y las pequeñas pérdidas.

Otras mujeres, empero, experimentan estos efectos secundarios aun cuando tomen las píldoras regularmente. En el caso de las mujeres cuya hemorragia de disrupción tiene lugar al principio del ciclo del tratamiento con los AO, una píldora con más estrógeno, de hallarse disponible, puede ayudar a reducir la hemorragia (84, 136). A veces puede ser útil cambiar la píldora por otra de dosis reducida.

Las mujeres con vómitos y diarrea a veces experimentan hemorragia de disrupción y pequeñas pérdidas (84, 85). La interacción con ciertos medicamentos también puede causar hemorragia de disrupción (72). Los vómitos, diarrea e interacción con medicamentos influye en la manera en que el cuerpo absorbe las hormonas de la píldora. La hemorragia de disrupción tal vez indique que la píldora no se absorbe por completo y que su efecto anticonceptivo puede estar comprometido. Estas mujeres deberán continuar tomando una píldora todos los días, y para mayor protección pueden recurrir a un método de respaldo o evitar el coito durante el período de vómitos, diarrea o uso de medicamentos y por 7 a 14 días después (74).

Náusea. La sensación de náusea suele desaparecer después de los primeros meses de usar la píldora, generalmente se presenta alrededor del primer día en que se comienza el paquete de píldoras y es más común entre las mujeres demasiado delgadas (73). La náusea puede reducirse si la píldora se toma por la noche o con la comida y también si se la toma regularmente (84, 85).

Aumento de peso. En la mayoría de los casos, el cambio de peso entre las mujeres que usan AO es mínimo y no está relacionado con el uso de la píldora. Son tantas las mujeres que pierden peso mientras toman la píldora como las que aumentan de peso (84). Por otra parte, algunas mujeres pueden aumentar apreciablemente de peso.

Mientras algunas mujeres consideran que el aumento de peso es un beneficio, otras quizá no piensen lo mismo. La reducción del nivel de estrógeno puede ayudar a las mujeres a evitar el aumento de peso (84).

Amenorrea. Un pequeño número de usuarias de la píldora dejan de menstruar cuando usan la píldora. Más a menudo, la hemorragia es tan escasa o tan breve que tal vez pase desapercibida para la mujer. Esa amenorrea aparente o real puede preocupar a las mujeres que creen que es necesario tener una menstruación regular para estar sana o que tienen ciertas creencias populares acerca de la menstruación (90, 195). Otras pueden pensar que la falta de menstruación indica que están embarazadas.

Para decidir qué medidas tomar es conveniente hacer varias preguntas a las usuarias de la píldora. ¿Tiene o no hemorragia? Quizá no la haya reconocido en la pequeña mancha encontrada en la ropa interior. De ser éste el caso, la mujer puede continuar tomando las píldoras todos los días, con la seguridad de que la falta de menstruación no es perjudicial para la salud.

Aunque la amenorrea no es comúnmente signo de que la usuaria de la píldora está embarazada, los dispensadores de atención pueden verificar si éste es o no el caso haciéndole algunas preguntas. Por ejemplo, ¿tomó este último mes una píldora todos los días? En caso afirmativo, no es probable que esté embarazada. Deberá continuar tomando las píldoras todos los días, como de costumbre. Además, algunas mujeres que usan el paquete de 21 días tal vez no tengan hemorragia si comienzan a usar otro paquete de píldoras inmediatamente en lugar de esperar siete días entre un paquete y otro. Tampoco es probable que queden embarazadas las que hayan procedido de esta manera.

En cuanto a las mujeres que hayan omitido dos o más píldoras hormonales seguidas, podrá determinarse si están o no embarazadas mediante una serie de preguntas (ver la lista de verificación). Si el dispensador de atención sospecha que la mujer está embarazada, deberá decírselo. Esta mujer deberá dejar de usar AO, y podrá recurrir a espermicidas y condones hasta que comience el período menstrual o si se pone en claro que está o no embarazada. Las mujeres que no estén embarazadas deberán sentirse libres de comenzar a usar otra vez los AO si así lo desean.

Algunas mujeres experimentan amenorrea después de que dejan de usar la píldora. A veces pasan varios meses hasta el retorno del período menstrual. No es necesario recibir tratamiento médico. Las mujeres que experimentan períodos menstruales irregulares antes de tomar la píldora quizá vuelvan a tener períodos irregulares después que dejan de tomarla (85). La ansiedad que sientan las mujeres acerca de la amenorrea puede reducirse si se les asegura que la píldora no les ha afectado la fertilidad.

¿Cuándo puede una mujer comenzar a usar la píldora?

Una mujer puede comenzar a tomar la píldora en cualquier momento en que esté razonablemente segura de que no está embarazada. No tiene que estar menstruando cuando empiece a tomar la píldora.

La mujer que comience a tomar la píldora más de siete días después del inicio de la hemorragia menstrual deberá recurrir a un método de respaldo como condones o espermicidas o si no, evitar las relaciones sexuales durante los primeros siete días del uso de la píldora. Es posible que el ritmo menstrual se altere, pero deberá continuar tomando todas las píldoras del paquete, sin tener en cuenta la fecha de la próxima menstruación.

Para estar razonablemente seguro de que la cliente no está embarazada, el dispensador de servicios puede hacer una serie de preguntas (ver la lista de verificación a la derecha). No es necesario hacer la prueba del embarazo. Tampoco es necesario pedir a la mujer que retorne cuando esté menstruando, sea que use la píldora o cualquier otro método.

Si no puede descartarse el embarazo, o sea, si la mujer no puede responder afirmativamente a cualquiera de estas preguntas, puede llevar las píldoras a su casa y comenzar a tomarlas tan pronto se inicie el período menstrual o en cualquier momento dentro de los primeros siete días después del inicio de la menstruación.

¿En qué día es mejor comenzar? El primer día de la hemorragia menstrual puede ser el más fácil de recordar, y si se empieza entonces no hay necesidad de contar los días. Pero las últimas investigaciones sugieren que si se comienza más tarde, se reduce la hemorragia de disrupción y las pequeñas pérdidas durante el primer mes. Esto podría ser una ventaja puesto que la hemorragia de disrupción es un motivo común de que las mujeres abandonen el uso de AO el primer mes (247, 248).

En dos estudios se comparó el comienzo del uso en el primer día de la hemorragia menstrual con el comienzo en el quinto día. En el primer estudio 26% de las 50 mujeres que comenzaron a tomar la píldora el primer día de la menstruación tuvieron hemorragia de disrupción en comparación con 8% de las 50 mujeres que comenzaron en el quinto día (248). En un segundo estudio, 24% de 100 mujeres que comenzaron el día 1 y 10% de 100 mujeres que empezaron a tomar los AO el día 5 experimentaron hemorragia de disrupción durante el primer mes (247). Como menos de estas mujeres experimentaron hemorragia de disrupción, menos de las que comenzaron el día 5 abandonaron el uso durante el primer ciclo de píldoras (247, 248).

En algunas instrucciones para el uso de la píldora de varios países desarrollados se aconseja a las mujeres que comiencen a tomarla un día domingo. Esta sugerencia es menos común ahora pues muchas farmacias de esos países cierran en domingo, lo que dificulta la obtención de las píldoras.

No existen pruebas concluyentes del grado en que el uso de antibióticos, los vómitos y la diarrea —o los antibióticos y las enfermedades gastrointestinales juntos— afectan la capacidad de la píldora para prevenir el embarazo. Si bien el uso imperfecto es la razón principal de la ineficacia de la píldora, estos otros factores se mencionan a menudo en las declaraciones de las usuarias de la píldora que quedan embarazadas, generalmente en segundo lugar después de las píldoras olvidadas (47, 207, 253-255, 258, 259). Como algunas mujeres que toman AO dan más de una razón para explicar la posible ineficacia de este método, es difícil interpretar en qué medida el uso de antibióticos, los vómitos y la diarrea reducen la eficacia de la píldora.

Interacción de los medicamentos

Se cree que sólo unos pocos medicamentos obstaculizan apreciablemente la eficacia de los AO (243, 245). Se ha demostrado que los medicamentos que inducen enzimas hepáticas le restan eficacia a la píldora. Son éstos el antibiótico rifampicina, el antimicótico griseofulvina, los barbituratos y los anticonvulsivos carbamazepina, fenitoína y primidona (12, 32, 34, 44, 125, 172, 202).

Antibióticos de espectro amplio

En varios estudios farmacológicos de pequeña escala destinados a evaluar el efecto de los antibióticos de espectro amplio en la eficacia de los AO no se encontró ninguna ovulación en las usuarias de AO que tomaban estos medicamentos. Mientras en algunos estudios se encontró que disminuía la concentración de etinilestradiol entre las mujeres, el nivel de estrógeno seguía siendo suficiente para prevenir el embarazo (11, 35, 42, 64, 130, 142, 145). Los medicamentos estudiados incluyen la ampicilina, ciprofloxacina, doxiciclina, fluconazol, ofloxacina, temafloxacina, tetraciclina y triazol.

No obstante, algunas usuarias de la píldora que quedaron embarazadas declararon haber tomado antibióticos alrededor de la fecha de la concepción. Por ejemplo, 21% de las mujeres que buscaban que se les practicara un aborto en Nueva Zelandia dijeron que en ese momento estaban tomando antibióticos (207). De acuerdo con las preguntas y evaluación de los dispensadores de atención, no se cree que las mujeres de ese estudio se hayan olvidado de tomar la píldora en el momento de la concepción (207). En otros estudios, 4% a 34% de las mujeres que buscaban un aborto después de fallar los AO declararon el uso simultáneo de antibióticos, aunque estos estudios no informan sobre otros factores que pueden haber contribuido a la falla de la píldora (47, 255).

Una razón por la que el uso simultáneo de antibióticos parece ser tan común entre las mujeres que experimentan la deficiencia de la píldora podría ser el uso amplio de antibióticos. Algunas mujeres quedarán embarazadas porque se olvidaron de tomar las píldoras y, por casualidad, estaban usando antibióticos al mismo tiempo (74).

Por otra parte, el uso de antibióticos afecta fisiológicamente a otras mujeres. El cuerpo de algunas usuarias de la píldora absorbe menos etinilestradiol que el de otras. En esas mujeres la flora intestinal consume el etinilestradiol y lo vuelve a circular a través del intestino delgado. Pero los antibióticos de espectro amplio eliminan esta flora y el cuerpo queda sin mecanismo para redistribuir el etinilestradiol (10, 201). Algunos investigadores concluyen que sólo estas mujeres experimentan la deficiencia de la píldora como resultado del uso de antibióticos (10, 201, 234). Lamentablemente, no hay manera de identificar por adelantado a estas mujeres (201).

Las usuarias de la píldora no deberán dejar de tomar antibióticos antes de finalizar el tratamiento completo de antibióticos prescrito aunque teman que éstos le resten eficacia a la píldora. Un número creciente de organismos patógenos se están haciendo resistentes a los antibióticos de uso generalizado porque la gente no finaliza el tratamiento completo con ellos (257).

Vómitos y diarrea

En siete estudios de usuarias de la píldora que quedaron embarazadas, 19% a 39% declararon tener vómitos, diarrea o ambos trastornos en el ciclo en que habían concebido (47, 207, 253–255, 258, 259). Entre las que buscaban que se les practicara un aborto en Nueva Zelandia y pensaban que no se habían olvidado de tomar ninguna píldora, 39% declararon haber tenido diarrea y vómitos alrededor de la fecha de la concepción (207). De manera similar, entre las mujeres danesas que experimentaron la deficiencia de la píldora y habían tomado todas las píldoras, 23% declararon haber sufrido gastroenteritis alrededor de la fecha de la concepción (253).

Los vómitos y la diarrea pueden obstaculizar la absorción del estrógeno y del progestágeno. Aunque las hormonas de los AO se absorben en el tracto intestinal superior, el movimiento mayor de los intestinos durante los accesos de malestar parece reducir la absorción homonal (63). Pero numerosas usuarias de la píldora no se dan cuenta de que los vómitos y la diarrea pueden contribuir a que la píldora sea menos eficaz (19, 47).

¿Qué aconsejar?

No existe consenso sobre cómo aconsejar a las usuarias de la píldora. En algunas recomendaciones se sugiere tomar protección extra durante esas circunstancias, mientras que en otras no se considera que eso sea necesario.

Se han ofrecido, entre otras, las siguientes indicaciones:

• Las usuarias de la píldora que toman antibióticos de espectro amplio no necesitan recurrir a un método de respaldo, puesto que los estudios farmacológicos no muestran un riesgo mayor de ineficacia de la píldora (84).

• Las usuarias de la píldora pueden usar un método anticonceptivo adicional si quieren protección extra contra el embarazo (7, 234, 241).

• Las usuarias de la píldora pueden omitir el intervalo de siete días sin hormonas entre un paquete y otro de píldoras mientras toman antibióticos (72).

• Las que toman antibióticos por largo tiempo pueden aumentar la protección anticonceptiva si toman píldoras de dosis más elevadas, como las que contienen 50 µg de etinil-estradiol (72).

• Las mujeres con enfermedades que causan vómitos y diarrea pueden recurrir a un método adicional o abstenerse de las relaciones sexuales por 7 a 14 días después de la enfermedad (85, 120, 135, 194, 206).

• Si dentro de las dos horas siguientes a la toma de la píldora se producen vómitos o diarrea, la mujer deberá tomar otra píldora. En dos horas hay tiempo suficiente para que las hormonas de la píldora se absorban y mantengan su eficacia anticonceptiva (8).