Las barreras legales, médicas, de la prestación de servicios y demás pueden impedir el acceso a la planificación familiar. Algunas barreras existen por razones bien fundadas, para proteger a las personas de algún posible daño, pero otras tienen poco fundamento médico o científico y son, por tanto, innecesarias. Las barreras que se oponen al uso de AO incluyen no sólo restricciones a la elegibilidad que son innecesarias, sino también procedimientos engorrosos para la prestación de servicios, estatutos y reglamentos restrictivos y los prejuicios de los dispensadores de asistencia (198). Si se actualizan las directrices sobre la prestación de servicios, se adoptan nuevos procedimientos, se incita a introducir cambios en las reglas y reglamentos anticuados y se fomenta el mejoramiento de la actuación, los programas de planificación familiar pueden eliminar las barreras innecesarias que impiden el uso eficaz de los AO.

Barreras impuestas a la eligibilidad. Algunos programas o dispensadores de atención de salud exigen que las mujeres cumplan con ciertos requisitos para usar los AO que no tienen ningún fundamento científico. Los criterios de elegibilidad relacionados con la edad y la paridad, por ejemplo, no tienen ninguna base médica, no obstante estar muy difundidos (81, 200, 222). En una encuesta realizada en Pakistán en 1992, por ejemplo, 3 de cada 10 dispensadores de servicios de planificación familiar dijeron que una mujer tenía que tener por lo menos 25 años de edad para usar la píldora, mientras que 4 de cada 10 dijeron que las mujeres mayores de 35 años no podían usar la píldora (160). En realidad, la edad en sí misma no tiene nada que ver con la seguridad de la píldora.

Los criterios de elegibilidad y su interpretación deberán ser suficientemente amplios para asegurar que las mujeres que no pueden usar la píldora sin riesgos no la usen, pero también suficientemente específicos para no excluir a las mujeres que pueden usar la píldora sin riesgos (222). Por ejemplo, si la lista de verificación para el examen incluye “dolores de cabeza” como trastorno que excluye el uso de la píldora, podrían quedar exceptuadas incorrectamente del uso las mujeres que tienen dolores de cabeza comunes por tensión nerviosa (198, 210). En cambio, las que tienen que tenerse especialmente en cuenta son: 1) las mujeres que tienen verdaderas jaquecas con síntomas neurológicos focales (aura) y 2) las mujeres con verdaderas jaquecas sin aura que además tienen 35 años de edad o más (245).

Las barreras innecesarias impuestas a la elegibilidad han puesto trabas a los AO en particular, quizá porque fueron el primer método anticonceptivo hormonal. Al principio, muchos investigadores y médicos eran muy precavidos acerca del suministro de la píldora pues temían que el uso de AO podía ser malo para la salud de las mujeres o empeorar dolencias ya existentes. Los criterios de elegibilidad establecidos muchos años atrás, cuando los niveles de hormonas de las píldoras eran mucho más altos y se conocían menos los efectos de éstas, persisten hoy en numerosos lugares, pese a que las investigaciones y experiencia subsiguientes han demostrado que estas limitaciones son innecesarias (16). Por ejemplo, en los Estados Unidos muchos dispensadores de asistencia no prescriben AO a ninguna mujer diabética (198). En las investigaciones, sin embargo, no se han encontrado efectos clínicos adversos entre las usuarias diabéticas de AO que no tienen complicaciones del sistema circulatorio (25, 66, 154).

Barrera de los procedimientos. Algunas prácticas de la prestación de servicios dificultan la obtención de AO u otros anticonceptivos por parte de las clientes pese a que carecen de justificación científica (198, 199, 209). En el caso de los AO, las barreras impuestas por los procedimientos incluyen exámenes o análisis innecesarios, inadecuados o fuera de lugar, visitas ulteriores frecuentes, tratamiento inadecuado de los efectos secundarios, entrega insuficiente de suministros a las clientes e imposición de períodos de “descanso” del uso de la píldora (199).

Por ejemplo, los exámenes pélvicos y pruebas de laboratorio requeridos para las mujeres que escogen los AO son una carga para todas las que tratan de conseguirlos y un obstáculo para las que nunca han tenido un examen pélvico o que temen las agujas (222). En Jamaica en una encuesta de más de 350 médicos privados en 1993 se encontró que la cuarta parte de ellos ordenaban análisis de sangre y de orina a las mujeres que querían la píldora, a pesar de que las directrices sobre la prestación de servicios no mencionaban ninguno de esos análisis como requisito previo para el uso de la píldora (80). En Senegal los dispensadores de asistencia exigían, antes de dar la píldora a las clientes, frotis de Papanicolaou y análisis de orina y de sangre y pruebas para determinar la presencia de enfermedades de transmisión sexual, todo lo cual es facultativamente innecesario para el uso seguro de la píldora. En realidad, a menudo no permitían que las clientes usaran la píldora a menos que fuera evidente que estaban en perfecto estado de salud (81). En Ghana se encontró en un Análisis de la Situación de 1993 que 55% de los dispensadores de asistencia requerían la prueba para la hemoglobina sanguínea de las probables usuarias de AO pese a que esas pruebas no eran facultativamente necesarias para el uso seguro de la píldora (161).

Cuando se exigen estas pruebas innecesarias, los establecimientos mal equipados para realizarlas no pueden suministrar píldoras, limitando así el acceso de las mujeres a los AO. Mientras algunas pruebas o procedimientos como el examen pélvico son buenas prácticas sanitarias de prevención que benefician la salud reproductiva de las mujeres en general, no vienen al caso cuando se trata del uso seguro de los AO (70, 224). Ningún trastorno que el examen pélvico pueda descubrir puede dar motivo a que se excluya el uso de AO (245).

Requisito de la menstruación. Probablemente la barrera más común impuesta por los procedimientos sea negar los AO a las nuevas clientes a menos que estén menstruando cuando ven al dispensador de asistencia (2, 60, 209). En Jamaica, casi la mitad de los médicos privados entrevistados despedían a las mujeres sin darles píldoras si no estaban menstruando. En otra encuesta de Jamaica, 92% de los dispensadores de asistencia y supervisores clínicos dijeron que para dar a las mujeres cualquier anticonceptivo se requería que estuvieran menstruando o que la prueba del embarazo resultara negativa. En 12 dispensarios encuestados en Kenia todos los dispensadores de asistencia declararon que a menudo se envían las mujeres de vuelta a su casa para que esperen que comience la menstruación. Al mismo tiempo, más de la mitad de las clientes que visitaban 19 dispensarios de planificación familiar no estaban menstruando en el momento de visitar el dispensario (209).

Si las mujeres no deben volver a su casa porque no están menstruando, es posible que se las obligue a elegir un método no hormonal en lugar de la píldora. En un estudio de 10 dispensarios de Camerún se encontró que sólo 33% de las clientes que no estaban menstruando recibían un método hormonal, mientras 82% de las que estaban menstruando se iban con un método hormonal. De 21 dispensadores de asistencia, sólo 2 dijeron que no requerían que las clientes estuvieran menstruando para suministrarles AO (209).

El requisito de la menstruación se impone para asegurarse de que la mujer no esté embarazada cuando comienza a tomar los AO por temor a que las hormonas puedan dañar al feto. Ésta también es la razón por la cual algunos programas incluso exigen una prueba del embarazo negativa antes de suministrar los AO. No se tienen pruebas, sin embargo, de que los anticonceptivos combinados o sólo de progestágeno dañen al feto (57, 67, 236). Los criterios médicos de elegibilidad de la OMS se cambiaron recientemente para poner en claro que el embarazo actual no es un estado que sea pertinente en las decisiones sobre la provisión de anticonceptivos hormonales (245).

Las mujeres que quieren empezar a usar los AO no tienen que hacerlo cuando están menstruando. Pueden empezar a tomar la píldora en cualquier momento durante el ciclo menstrual si es razonablemente cierto que no están embarazadas (84, 85, 220) (ver el recuadro ¿Cuándo puede una mujer comenzar a usar la píldora?). Con una serie de preguntas, el dispensador de asistencia puede estar razonablemente seguro de que la mujer no está embarazada aunque no esté menstruando (208, 221). Si por las respuestas de la mujer a estas preguntas no se puede afirmar que no está embarazada, el dispensador de asistencia aún puede darle AO con instrucciones para empezar el paquete cuando comience la menstruación, y también puede entregarle condones o espermicidas para usar hasta entonces.

Barreras legales y regulatorias. En algunos países sólo los médicos pueden suministrar AO lícitamente, requerimiento éste que puede limitar seriamente el acceso a la píldora, sobre todo donde hay pocos médicos. Esas restricciones no tienen sólida base médica. No sólo los médicos, sino también muchos otros tipos de personal, como parteras, enfermeras, agentes de salud comunitarios, parteras tradicionales, farmacéuticos, proveedores de la comercialización social y empleados de farmacia, están suministrando AO adecuadamente en todo el mundo. Los AO pueden obtenerse a través de la entrega a domicilio, a centros comunitarios, y en tiendas, mercados y almacenes (183, 199, 222) (ver Capitula 6.2).

Requisitos de prescripción innecesarios. En algunos países, sobre todo el Reino Unido y los Estados Unidos, los AO sólo pueden obtenerse con receta. Dada la inocuidad probada de los AO de dosis baja, la amplia demanda de píldoras y el uso seguro de los AO entre las mujeres que los obtienen sin receta en todo el mundo, algunos expertos argumentan que los AO deberían poder obtenerse sin receta en todas partes (30, 69, 167, 224).

Cuando los AO pueden obtenerse sólo con prescripción, las mujeres deben superar una serie de obstáculos para empezar a tomar la píldora y seguir usándola. Primero deben ver a un médico o al dispensador de atención de salud correspondiente, someterse por lo común a un examen pélvico y obtener la prescripción para la píldora. Luego deben ir a una farmacia para obtener las píldoras recetadas, generalmente un solo paquete a la vez. Todos los meses deben continuar yendo a la farmacia para recibir otro paquete de píldoras y volver a ver al médico todos los años para que les renueve la receta.

Los investigadores han debatido el impacto que la disponibilidad de AO sin receta podría tener en el acceso, seguridad, eficacia, costo y atención preventiva de la salud reproductiva (28, 39, 69, 70, 79, 92, 167, 187, 189, 224, 249). Si se eliminara la visita al médico, y por consiguiente, el examen pélvico, podría ampliarse el acceso a la píldora de las mujeres a quienes intimida el examen pélvico, no pueden permitirse una visita al dispensador de atención o se avergüenzan de que las vean entrar a un dispensario de planificación familiar (69, 213, 224). Por otra parte, si estas mujeres no ven a un dispensador de atención para que les dé la receta, puede ocurrir que disminuya el número de las que reciben exámenes preventivos como los frotis de Papanicolaou anuales y los exámenes de mamas y de detección de infecciones del tracto reproductivo (79).

Hay quienes están preocupados de que, sin la visita requerida a un médico para obtener AO, las mujeres no prestarán atención a las advertencias acerca de los trastornos que excluyen el uso de la píldora, como jaquecas con aura, hipertensión arterial y otros trastornos del sistema circulatorio, y en cuanto a las mujeres de 35 años de edad o más, el hábito de fumar. El argumento es que la falta de intervención del dispensador de atención comprometería la salud de las usuarias de la píldora, puesto que las mujeres que no usarían la píldora podrían empezar a hacerlo si no hay allí un dispensador de atención para desaprobar el uso de AO (79, 213, 249). Los estudios han demostrado, sin embargo, que si se ofrece a las mujeres información correcta sobre los trastornos y riesgos para la salud se les ayuda a evaluar correctamente los riesgos para la propia salud y a decidir por sí mismas qué métodos son los más apropiados. En realidad, a menudo ellas pueden decidir tan bien o mejor que los dispensadores de atención (29, 167, 250). Otros argumentan que, por lo tanto, las mujeres son plenamente capaces de decidir acertadamente de acuerdo a los riesgos para su salud.

¿Cómo incidiría en la eficacia de la píldora el ofrecimiento de ésta sin prescripción? Algunos arguyen que las instrucciones de un médico o de una enfermera ayudan a las mujeres a usar la píldora más eficazmente (79, 213, 249). Otros sostienen que, en vista de la diferencia existente entre las tasas de embarazo del uso perfecto y las del uso habitual, tal como están las cosas parecería que las clientes reciben escasa información de los dispensadores de atención. Éso los lleva a pensar que sería más eficaz recurrir a otras formas de informar a las mujeres acerca de la manera de usar la píldora que continuar con las prácticas actuales (69, 167, 224).

En junio de 2000 la Administración de Alimentos y Medi-camentos de los Estados Unidos discutió con científicos, agrupaciones profesionales y consumidores la posibilidad de que los anticonceptivos orales, que ahora requieren prescripción, puedan obtenerse sin ella (30, 230).