Recuadros

AO sólo de progestágeno para
las mujeres que amamantan

Para las mujeres que amamantan en las que se ha reanudado la menstruación, las píldoras sólo de progestágeno, o “minipíldoras” son una buena alternativa si quieren usar un método hormonal*. En contraste con las píldoras combinadas, las que contienen solo progestina no reducirán la producción de leche.

¿Por qué píldoras sólo de progestágeno?

Las mujeres puérperas quieren a menudo retrasar el embarazo siguiente y, en efecto, lo más saludable para ambos hermanos es un intervalo de al menos dos años entre un nacimiento y otro (31). Los métodos intrauterinos y de barrera ofrecen buena protección anticonceptiva en el puerperio sin ningún efecto en la lactancia. Pero muchas mujeres prefieren tomar AO. Como las píldoras combinadas pueden inhibir la producción de leche, algunos proveedores de atención de salud se resisten a ofrecerlos a las mujeres que amamantan. Por otra parte, si no se les dan AO, algunas mujeres pueden dejar de amamantar a fin de obtenerlos (21).

Las píldoras sólo de progestágeno son una buena alternativa. No producen efectos adversos en la lactancia. En la mayoría de las investigaciones se ha encontrado que tienen efectos positivos —sea aumentando la cantidad de leche o mejorando la calidad nutricional de ésta— o que no tienen ningún efecto (72, 145, 211, 296, 530, 531). Las mujeres que se deciden por las píldoras sólo de progestágeno las pueden usar y continuar amamantando hasta que cese naturalmente la lactancia.

La desventaja comparativa principal de las píldoras sólo de progestágeno —tasas de embarazo más altas que con las píldoras combinadas— se ve contrarrestada por la protección contra el embarazo que el amamantamiento mismo suministra; durante la lactancia la ovulación es poco común antes de reanudarse la menstruación y puede ser irregular aun después de reanudarse (70). Además, las pérdidas irregulares relacionadas con las píldoras sólo de progestágeno no preocupan a las puérperas pues éstas pueden ser amenorreicas o esperar pérdidas irregulares durante el puerperio (297). No obstante, los AO sólo de progestágeno quizá no sean el mejor método para las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional (diabetes temporal que se desarrolla sólo durante el embarazo). En un estudio reciente de mujeres con antecedentes de diabetes gestacional se encontró que las que habían tomado AO sólo de progestágeno durante el amamantamiento tendían tres veces más a desarrollar diabetes no dependiente de insulina que las mujeres que usaban métodos no hormonales. El uso de AO combinados no llevaba a que aumentara el riesgo de diabetes en las mujeres con una historia de diabetes gestacional (246).

Si bien los AO combinados tienen ciertos efectos en la leche materna, no parece que estos efectos dañen a los lactantes. Con los AO combinados, el volumen de leche generalmente disminuye levemente, aun con dosis reducidas de estrógeno (21, 116, 211, 297, 452). La composición de la leche materna también puede cambiar, aunque los resultados varían. En la mayoría de los estudios se comunican disminuciones del contenido de minerales (211, 296). Pero en varios estudios se ha encontrado que el volumen más bajo de leche en las usuarias de AO no afectaba el aumento de peso de los lactantes (57, 208, 452, 529). En estudios realizados en Chile se comunicó que los lactantes aumentaban de peso más lentamente, pero ningún otro efecto adverso en la salud de éstos (98, 116, 351). En el estudio de seguimiento más prolongado que se haya realizado no se encontraron efectos en la salud ni en el desarrollo físico, intelectual y psicológico hasta los ocho años de edad de niños suecos cuyas madres habían tomado AO combinados durante la lactancia (329).

Las píldoras sólo de progestágeno no afectan de manera adversa el suministro de leche de la madre, y las mujeres que toman píldoras sólo de progestágeno amamantaron por tanto tiempo como las mujeres que no usaban ninguna forma de anticoncepción o un método distinto de los AO (111, 297, 520, 551). En un estudio, 83% de las usuarias de la píldora sólo de progestágeno amamantaron por cuatro meses o más, en comparación con 40% de las usuarias de AO combinados (90).

¿Cuándo empezar?

¿Cuándo pueden comenzar a tomar píldoras sólo de progestágeno las mujeres que amamantan? Por regla general, tan sólo seis semanas después del parto, de acuerdo con los criterios médicos de elegibilidad establecidos por la Organización Mundial de la Salud para los métodos anticonceptivos (538). Si la mujer está amamantando sólo parcialmente y su hijo recibe muchos otros alimentos o líquidos, el mejor momento para comenzar a tomar las píldoras sólo de progestágeno es seis semanas después del parto. Si espera más tiempo, puede retornar la fertilidad (190, 255). En cambio, si la mujer proyecta dar exclusivamente el pecho o darlo plenamente por un largo período, algunos proveedores de atención de salud pueden aconsejarle que espere y ofrecerle más tarde píldoras sólo de progestágeno. Naturalmente, un programa puede suministrar píldoras a cualquier mujer inmediatamente después del parto con instrucciones acerca de cuándo comenzar a tomarlas si es que resulta difícil ponerse en contacto con ella más tarde. En todos los casos es importante que la mujer tenga acceso a las píldoras antes de que las necesite.

En su mayoría, los programas de planificación familiar prefieren no ofrecer ningún anticonceptivo hormonal en los primeros meses posteriores al parto. Esto se debe a que cantidades mínimas de las hormonas anticonceptivas —comúnmente menos de la décima parte de 1% de las dosis maternas— pueden llegar a los lactantes en la leche materna. No se ha relacionado, sin embargo ningún riesgo para la salud con esa exposición (500, 530, 531).

De todos modos y como ya se ha hecho notar, las mujeres que alimentan al lactante exclusivamente o casi exclusivamente con el pecho y son amenorreicas no necesitan AO al principio del puerperio. El amamantamiento exclusivo protege contra el embarazo con una eficacia superior al 98% siempre que la madre: 1) esté en los primeros seis meses posteriores al parto y 2) tenga aún amenorrea (237). Esta tasa de dos embarazos por 100 mujeres en los primeros seis meses posteriores al parto es más o menos igual a la eficacia habitual de los AO (ver Capitula 2.1).

*Las puérperas tienen poca necesidad de anticonceptivos hasta seis meses después de dar a luz si no han vuelto a menstruar y amamantan exclusiva o casi exclusivamente al hijo, o sea, dan el pecho a menudo, día y noche, y el amamantamiento representa al menos 85% de la alimentación del lactante (255, 552). En estudios recientes se ha comunicado un alto grado de protección contra el embarazo por al menos seis meses después del parto y algo menor protección hasta 12 meses después, si no ha retornado la menstruación (555).

Sobre el uso de la píldora:
¿Sabía usted que...?

• China tiene el número más grande de usuarias casadas de la píldora (7,6 millones), seguida de Alemania (6,8 millones), Indonesia (6,1 millones), Brasil (6,0 millones), Bangladesh (5,7 millones) y los Estados Unidos (5,6 millones).
• Casi la mitad de las mujeres casadas de Europa Occidental usan la píldora, o sea tres de cada 5 usuarias de anticonceptivos.
• Se estima que en los Estados Unidos 80% de las mujeres nacidas desde 1945 han usado la píldora en algún momento de la vida (106).
• Los AO son el método de mayor aceptación entre las mujeres no casadas sexualmente activas del África Subsahariana y América Latina
• Un 95% de las mujeres francesas han tomado alguna vez la píldora, en contraste con 4% de las mujeres japonesas (356).
• Japón aprobó la píldora con fines anticonceptivos sólo últimamente, en septiembre de 1999.
• En Canadá, 7 de cada 10 usuarias de la píldora mayores de 35 años de edad han estado usando la píldora por más de 10 años (38).

Cómo prevenir el cáncer del cuello uterino

Las infecciones en el cuello uterino por algunos tipos de virus del papiloma humano (VPH) parecen causar la mayoría, si no todos, los casos de cáncer del cuello uterino (126, 372). En un reciente análisis de 1.000 especímenes de cáncer del cuello uterino obtenidos en diversas partes del mundo se encontraron indicios de infección en 99,7% de las muestras (502). Muchas mujeres desarrollan infecciones por VPH, pero pocas llegan a desarrollar neoplasia cervical. La infección por VPH es habitualmente pasajera y desaparece sin tratamiento (199). Aparentemente el cáncer surge de infecciones que persisten, quizá de las que duran seis meses o más (203, 383).

Cómo evitar el VPH

La prevención primaria del cáncer del cuello uterino es lo ideal, lo que significa reducir al mínimo la exposición al VPH. Una mujer puede reducir su exposición al VPH y otros organismos de las enfermedades de transmisión sexual recurriendo para ello a un método anticonceptivo de barrera, preferiblemente condones, pero tal vez también diafragmas y espermicidas, use o no la mujer otro método de planificación familiar como los AO. La abstinencia y la postergación del primer acto sexual también reduce el riesgo (173), así como el comportamiento de los compañeros sexuales de la mujer. Los hombres que eran jóvenes cuando tuvieron relaciones sexuales por primera vez, que tenían numerosas parejas sexuales o que visitaban regularmente a prostitutas, contribuyen a aumentar considerablemente el riesgo de cáncer del cuello uterino de sus compañeras (107, 317, 462).

Para una mujer sexualmente activa puede ser especialmente difícil evitar el VPH. Sin análisis de laboratorio es imposible identificar a un compañero sexual no infectado, y saber en qué estado está ella misma. Además, los tipos de VPH que causan cáncer del cuello uterino no producen verrugas (235) ni ningún otro síntoma obvio. Al mismo tiempo, el virus es muy común. Los condones son útiles, pero el VPH puede propagarse a través del contacto entre áreas del cuerpo próximas al ano o los órganos genitales que el condón no cubre (423). Se están desarrollando vacunas contra el VPH, pero probablemente pase más de un decenio hasta que pueda obtenerse una vacuna segura y eficaz (215, 372).

Si bien las infecciones por VPH pueden iniciar casi todos o todos los cánceres del cuello uterino, el cigarrillo contribuye a aumentar el riesgo (523, 527), que puede limitarse si no se fuma. También puede ser útil una alimentación rica en vitamina C (173).

Detección

Puesto que la mayoría de las mujeres no pueden eliminar todas las probabilidades de exposición al VPH, las mujeres deberán, en lo posible, ser examinadas para determinar la presencia de lesiones cervicales. El frotis de Papanicolaou es el método de detección que se usa habitualmente. Los frotis de Papanicolaou pueden detectar neoplasias cervicales en las etapas iniciales, cuando el tratamiento resulta casi siempre eficaz. Los países que han instituido programas nacionales de detección han visto descender las muertes por cáncer del cuello uterino a la tercera parte o menos de los niveles previos (384). Lamentablemente, en los países en de-sarrollo prácticamente no existen pruebas integrales de detección con frotis de Papanicolaou, mientras que el cáncer del cuello uterino es el tipo más común de cáncer entre las mujeres.

Una técnica de detección más factible parece asomarse en el horizonte. La inspección visual del cuello uterino después de un lavado con ácido acético (vinagre) —también conocido como cervicoscopia, o VIA— ofrece un alternativa de bajo costo y tecnología. Las lesiones se ven blancas después de las aplicaciones de vinagre y son visibles con una linterna (220). En Zimbabwe las enfermeras obstétricas que usan correctamente este método detectaron más del 75% de las lesiones preinvasoras en comparación con 44% con los frotis de Papanicolaou (479). Lo mismo en la India, donde el personal paramédico pudo detectar correctamente lesiones preinvasoras e invasoras por medio de VIA (402). En este país VIA era tan específico como un frotis de Papanicolaou pues se podía detectar correctamente a las mujeres que no tenían lesiones preinvasoras ni invasoras (402), mientras que en Zimbabwe VIA era menos específico que el frotis de Papanicolaou (479). La detección temprana permite iniciar el tratamiento en las primeras etapas con métodos fáciles y de bajo costo como la crioterapia —congelando el cuello del útero con un líquido refrigerante para destruir el tejido anormal— que las enfermeras obstétricas y muchos otros trabajadores de salud pueden administrar (220).