Ministerio de Salud de Egipto

Table des matières

• Résumé de la rédaction
• Credits

1. Contexte
2. Emploi des contraceptifs oraux
3. Avantages des contraceptifs oraux
4. Risques des contraceptifs oraux pour la santé
• Maladies de l'appareil circulatoire
• Autres risques pour la santé
• Interactions entre médicaments
5. Pilules contraceptives d’urgence
6. Guide pratique des pilules d’urgence
7. Problèmes de santé non résolus

• Figures
• Tableaus
• Encadres
• Bibliographie

• La pilule progestative est la meilleure méthode durant l’allaitement
• Beaucoup de femmes ont utilisé la pilule
• La ventilation des méthodes change au fur et à mesure qu’augmentela pratique de la contraception
• Prévention de certains cancers
• La réduction des doses diminue le risque de maladie circulatoire
• Idées plus précises au sujet de problèmes de santé persistants

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Publié par le Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins University School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202, USA

C’est vers le milieu des années 1970 que sont apparues les premières indications prouvant que les CO combinés faisaient augmenter le risque de thromboembolie veineuse, de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral. Les recherches portaient sur des CO qui combinaient 50 µg ou plus d’œstrogène et une progestine. Ces maladies de l’appareil circulatoire sont rares chez les jeunes femmes. A l’exception du thromboembolisme, l’accroissement des risques parmi les utilisatrices de CO concernaient surtout les femmes plus âgées qui fumaient ou présentaient d’autres facteurs de risque, tels qu’une hypertension artérielle. Pour réduire le risque de ma-ladie de l’appareil circulatoire, les CO de deuxième et troisième générations renferment moins d’œstrogène. Les CO de troisième génération sont des pilules renfermant une dose d’œstrogène de moins de 50 Tg et l’une des deux nouvelles progestines, le désogestrel ou la gestodène. Toutes les autres pilules renfermant moins de 50 Tg d’œstrogène sont classées parmi les CO de deuxième génération (exception faite de celles qui renferment de l’acétate de cyprotérone ou du norgestimate, qui sont des proges-tines difficiles à classer dans une catégorie).

Crise cardiaque. La cardiopathie ischémique est le produit d’un obstacle à la circulation qui prive le cœur d’un apport sanguin suffisant. L’infarctus du myocarde — crise cardiaque — est la mort des cellules du muscle du cœur qui en résulte. La cardiopathie ischémique peut évoluer progressivement à partir d’une athérosclérose, dans laquelle des dépôts accumulés sur les parois des artères coronaires limitent la circulation du sang en direction du cœur, ou peut provenir d’un thrombus, ou caillot, qui bloque soudainement une artère coro-naire. L’infarctus du myocarde est rare chez les jeunes femmes qui ne fument pas ou n’ont pas d’autres facteurs de risque cliniques (122, 463, 540).

L’emploi des CO peut faire légèrement augmenter le risque de crise cardiaque, mais ce risque se limite, pour une large part, aux femmes d’un certain âge qui fument ou souffrent d’hypertension artérielle. Les premières études de cas avec témoins avaient constaté que les utilisatrices actuelles de CO couraient deux à quatre fois plus de risques d’infarctus du myocarde (crise cardiaque) que les non utilisatrices (286, 287, 288, 290, 431). Des études récentes semblent indiquer que le risque est moins du double de celui des non utilisatrices. Par exemple, une étude récente de cas avec témoins réalisée aux Etats-Unis a constaté que l’emploi de CO fait augmenter le risque d’environ 1,7 fois. Cette étude a établi que 5 % des cas d’infarctus du myocarde étaient imputables à l’emploi courant de CO, soit l’équivalent de moins de trois crises cardiaques supplémentaires pour 1 million d’américaines pendant une année d’emploi des CO (425). Deux études récentes de cas avec témoins, une aux USA (389) et l’autre au Royaume-Uni (465), n’ont pas constaté de risque sensiblement accru parmi les utilisatrices actuelles ou les anciennes utilisatrices de CO. Un moindre risque peut être imputable à l’emploi de CO à dose plus faible et peut-être aussi à un meilleur dépistage de facteurs de risque tels que l’usage du tabac chez les utilisatrices éventuelles de CO (463).

Si on associe l’emploi des CO à d’autres facteurs de risque de crise cardiaque, notamment le tabagisme, l’hypertension et un diabète à long terme ou non contrôlé, on augmente sensiblement le risque d’infarctus du myocarde (288, 353, 463). Le risque relatif * augmente considérablement chez les utilisatrices de la pilule qui fument (95, 163, 353, 388, 415, 463). Entre 1989 et 1993, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a effectué une grande étude de cas avec témoins portant sur la maladie cardio-vasculaire et les contraceptifs hormonaux dans 21 hôpitaux d’Europe et de pays en développement d’Afrique, d’Asie et d’Amérique latine. Les utilisatrices de CO à antécédents d’hypertension ou qui étaient grosses fumeuses couraient un risque beaucoup plus grand de crise cardiaque que les utilisatrices de CO qui ne présentaient aucun de ces deux facteurs (voir tableau 3).

*Le risque relatif est une mesure de l’influence d’un facteur donné sur un risque particulier. Par exemple, un risque relatif de 2 associé à un facteur donné signifie que les personnes présentant ce facteur courent le double de risque par rapport aux personnes dépourvues de ce facteur. Un risque relatif de 0,5 signifie que les personnes présentant ce facteur courent moitié moins de risque que les personnes dépourvues de ce facteur (effet de protection).

L’étude de l’OMS a constaté que le risque relatif de crise cardiaque associé à l’emploi de CO est plus grand chez les femmes qui n’ont pas fait contrôler leur tension artérielle avant de commencer à employer les CO, parce que certaines d’entre elles avaient, semble-t-il, une hypertension artérielle, alors que le groupe d’utilisatrices de CO qui avaient fait l’objet d’un dépistage excluait la plupart des femmes à hypertension artérielle (539).

Parmi les utilisatrices non fumeurs de CO qui avaient fait vérifier leur tension artérielle avant de commencer l’administration de CO et ne présentaient aucun autre facteur de risque, on n’a constaté aucune augmentation appréciable du risque en Europe ou dans les pays en développement (539, 540). Les chercheurs ont conclu que :

Les femmes qui ne fument pas, font vérifier leur tension artérielle et n’ont ni hypertension ni diabète ne courent aucun risque accru d’infarctus du myocarde, quel que soit leur âge, si elles emploient des contraceptifs combinés. Il n’y a pas d’accroissement du risque d’infarctus du myocarde en fonction de la durée d’emploi de contraceptifs oraux combinés. Il n’y a pas d’augmentation du risque relatif d’infarctus du myocarde chez les anciennes utilisatrices de contraceptifs oraux. Ces conclusions semblent être également valables pour les femmes de pays développés et en développement (540).

Des études récentes ont laissé entendre que, en l’absence d’autres facteurs de risque, il n’y a pas de risque accru d’infarctus du myocarde chez les utilisatrices de CO de troisième génération (222, 268, 270). Cependant, la rareté de l’infarctus du myocarde chez les femmes d’âge fécond, le grand nombre de formulations différentes de CO et les différences de répartition géographique des utilisatrices de telle ou telle formulation rendront difficile une comparaison détaillée des diverses formulations (353).

Des études récentes — et la plupart des études antérieures — ont constaté que le risque de crise cardiaque n’augmente pas en fonction de la durée d’emploi des CO. Par ailleurs, le risque ne persiste pas après que les femmes cessent d’employer des CO (3, 10, 95, 104, 288, 289, 375, 415, 425, 431, 442, 443, 465, 539).

Planned Parenthood Federation of America

L’usage du tabac fait augmenter le risque de crise cardiaque et d’accident vasculaire, notamment dans le cas des femmes plus âgées qui emploient des CO. Cette affiche américaine avertit du risque et conseille aux utilisatrices de la pilule de ne pas fumer.

Accident vasculaire cérébral. Les accidents vasculaires cérébraux se présentent sous deux formes : l’accident vasculaire thrombotique et l’accident vasculaire hémorragique. L’accident vasculaire thrombotique, également appelé accident ischémique vasculaire, se produit quand il y a blocage de l’apport de sang au cerveau. L’accident vasculaire hémorragique a lieu quand se rompt un vaisseau sanguin du cerveau. Chez les femmes d’âge fécond, l’attaque la plus fréquente est une hémorragie sous-arachnoïdienne, au cours de laquelle le sang provenant du vaisseau éclaté pénètre dans l’espace situé au-dessous de l’arachnoïde du cerveau et se répand par les passages céphalo-rachidiens. L’accident vasculaire hémorragique entraîne un plus grand risque de mort que l’accident ischémique vasculaire (281, 282, 441).

Les études effectuées avec des CO à faibles doses durant les années 1980 et 1990 semblent indiquer un moindre risque d’accident vasculaire cérébral par rapport aux études précédentes (464). En effet, les premières études des risques posés par les CO pour la santé, effectuées durant les années 1960 et 1970, avaient suggéré un risque cinq fois plus grand d’accident vasculaire cérébral de tout genre pour les utilisatrices de CO que pour les non utilisatrices (81, 213, 224, 263, 264, 355, 375, 441, 490). Désormais, sur la base des résultats d’une étude multicentrique de l’OMS (367) et d’autres études récentes (192, 354, 412), on a estimé que le risque d’accident ischémique vasculaire était d’environ 2,5 fois plus grand pour les utilisatrices de CO que pour les non utilisatrices (131). Les études plus récentes fournissent plus d’informations au sujet de l’accident ischémique vasculaire qu’à propos de l’accident vasculaire hémorragique.

Des doses plus faibles semblent avoir réduit le risque. Par exemple, dans l’étude de cohortes Oxford/FPA, le risque relatif d’accident ischémique vasculaire a semblé diminuer au fur et à mesure que progressait l’étude. En 1984, l’étude indiquait, pour les utilisatrices de CO par rapport aux non utilisatrices, des risques relatifs de 1,5 à 2 pour l’hémorragie sous-arachnoïdienne et de 2,3 à 3,2 pour les autres types d’accidents vasculaires (497) contre 5,0 pour tous les types en 1976 (490).

L’étude multicentrique de l’OMS — qui est, jusqu’ici, la plus grande étude de cas avec témoins portant sur l’accident vascu-laire et les CO — a constaté un risque relatif général d’accident ischémique vasculaire d’environ 3 parmi les utilisatrices de CO. Comme pour les crises cardiaques, d’autres facteurs de risque entraînent des différences considérables sur le plan du risque posé par l’emploi de CO (voir tableau 4). Les utilisatrices actuelles de CO qui ne fumaient pas, faisaient contrôler leur tension artérielle et n’avaient pas de tension artérielle élevée couraient un risque 1,5 fois plus grand que les non utilisatrices. Par contre, les utilisatrices de CO qui fumaient couraient un plus grand risque, environ deux fois plus grand par rapport aux utilisatrices de CO non fumeuses dans les pays en développement étudiés et environ 3,5 fois plus grand en Europe. Les utilisatrices actuelles de CO à antécédents d’hypertension couraient un plus grand risque — environ quatre à cinq fois plus grand que les autres utilisatrices de CO. Comme dans l’étude des crises cardiaques de l’OMS, le risque d’accident ischémique vasculaire était plus faible chez les femmes qui faisaient contrôler leur tension artérielle avant de prendre les CO que chez les femmes qui ne le faisaient pas (367).

L’étude de l’OMS a donné des résultats divergents au sujet du rapport entre dose et risque d’accident ischémique vasculaire. En Europe, des doses plus faibles faisaient baisser les risques, alors que, dans les pays en développement, l’inverse était vrai. Selon les chercheurs, ces tendances opposées expriment des niveaux différents d’autres facteurs de risque d’accident ischémique vasculaire. Cependant, aussi bien en Europe que dans les pays en développement, le risque n’a pas sensiblement augmenté en fonction de la persistence de l’emploi des CO, et un risque accru ne semblait pas persister après que les femmes aient cessé d’employer des CO (367).

On a lié les migraines à un risque au moins deux fois plus grand d’accident ischémique vasculaire. Plusieurs études ont observé que les utilisatrices de CO à antécédents de migraine risquaient deux à quatre fois plus d’avoir une attaque ischémique que les femmes à antécédent de migraine qui n’employaient pas de CO (69, 272, 273, 274, 411, 475). Par exemple, une étude de cas avec témoins effectuée dans des hôpitaux européens partipant à l’étude de la maladie cardiovasculaire et des contraceptifs hormonaux effectuée par l’OMS a constaté que, par rapport aux femmes qui n’employaient pas de CO et n’avaient pas d’antécédents de migraine, un accident ischémique vasculaire était 6,6 fois plus probable parmi les utilisatrices de CO à antécédents de migraine, et 2,3 fois plus probable parmi les non utilisatrices à antécédents de migraine (69). Des études semblent indiquer que le risque est plus grand pour les femmes qui ont de profondes migraines avec « aura » — symptômes neurologiques en foyer tels que vision floue, perte temporaire de vision, apparition d’éclairs et de zig-zags, ou difficultés d’élocution ou de mouvement (61, 69, 411, 475). Les études récentes (61, 69, 273, 475) ont conduit une réunion d’experts, organisée en mars 2000 par l’OMS, à recommander qu’une femme souffrant de migraines à symptômes neurologiques en foyer ne commence pas à prendre des CO combinés. Le groupe a recommandé qu’une femme de 35 ans ou plus choisisse si possible une autre méthode s’il elle a des migraines, même sans symptômes neurologiques en foyer. Des céphalées légères ou profondes qui ne sont pas des migraines n’interdisent pas l’emploi des CO (557).

En ce qui concerne l’accident vasculaire hémorragique, l’étude de l’OMS a constaté un risque légèrement accru parmi les utilisatrices de CO (voir tableau 5). La La différence était significative sur le plan statistique dans les pays en développement, mais pas dans les pays européens. Aussi bien dans les pays en développement qu’en Europe, les utilisatrices actuelles des CO âgées de 35 ans et plus couraient un risque sensiblement accru d’accident vasculaire hémorragique, avec des risques relatifs atteignant, respectivement 2,5 et 2,2, par rapport aux non utilisatrices de CO. Parmi les utilisatrices actuelles de CO qui fumaient, le risque relatif était de trois à quatre fois plus élevé que parmi les non utilisatrices qui ne fumaient pas. En outre, les utilisatrices actuelles à antécédents d’hypertension, couraient un risque sensiblement plus grand que les non utilisatrices n’ayant pas de tels antécédents. Comme dans le cas d’accident ischémique vasculaire, la durée d’emploi des CO n’intervenait pas dans le risque d’accident vasculaire hémorragique, et le risque plus élevé ne persistait pas une fois terminé l’emploi des CO. Le risque ne variait pas en fonction de la dose d’œstrogène ou de la dose ou du type de progestine (537, 540).

Parce que, en association, l’hypertension et l’emploi des CO font augmenter beaucoup plus le risque d’accident vasculaire et d’infarctus du myocarde que l’un ou l’autre facteur de risque pris isolément, l’OMS vient de réviser ses critères d’éligibilité médicale de l’emploi des CO pour recommander aux femmes de choisir une autre méthode de contraception si elles savent qu’elles souffrent d’hypertension artérielle — pression systolique de 140 mm Hg ou plus, et/ou pression diastolique de 90 ou plus — ou s’il n’est pas possible d’évaluer la tension artérielle et si elles ont des antécédents d’hypertension (557). (La tension artérielle doit être soigneusement évaluée, et une seule lecture ne suffit pas à diagnostiquer l’hypertension).

Dans les régions où il y a peu de services médicaux, les utilisatrices de CO peuvent avoir des difficultés à faire prendre leur tension. Dans ces régions, la mortalité et la morbidité maternelles posent, en général, plus de risques que l’emploi des CO (540).

Quoi qu’il en soit, l’examen systématique des utilisatrices éventuelles de CO combinés pour mesurer leur tension artérielle et empêcher les femmes à hypertension artérielle d’employer des CO ne se solderait pas par d’importants bénéfices s’il n’est pas possible de traiter l’hypertension. Une récente analyse effectuée par l’OMS a fait ressortir que ce dépistage n’empêcherait qu’environ 10 % des cas d’accidents vasculaires et de crises cardiaques imputables à l’emploi des CO. En particulier, le dépistage de l’hypertension chez les femmes de moins de 35 ans n’empêcherait pas un nombre appréciable de cas de maladie cardio-vasculaire et de morts imputables à l’emploi de CO. En même temps, des diagnostics « faux positifs » d’hypertension empêcheraient inutilement certaines femmes de recourir aux CO (556).

Sur le plan de la santé publique, la maladie cardio-vasculaire imputable à l’emploi de CO n’a qu’une importance médiocre, notamment puisque la plupart des utilisatrices de CO sont jeunes et n’ont pas d’autres facteurs de risque de cette maladie. L’analyse de l’OMS fait ressortir que le nombre supplémentaire de cas de maladie cardio-vasculaire et de morts parmi les utilisatrices de CO est fortement tributaire de l’âge. Par exemple, parmi un million d’utilisatrices de CO âgées de moins de 35 ans et dont 20 % fument, moins de 20 morts par an seraient dues à l’emploi de CO. A titre de comparaison, parmi un million d’utilisatrices de CO âgées de plus de 35 ans, et dont 20 % fument, 24 à 96 morts par an seraient imputables, selon la région, à l’emploi des CO (556).

Tromboembolia. La thromboembolie est une obstruction d’un vaisseau sanguin par un caillot. La thromboembolie la plus fréquente parmi les utilisatrices de CO, appelée thromboembolie veineuse, ou thromboembolie veineuse profonde, fait intervenir des caillots qui se forment dans les veines enfouies dans la jambe. Ces caillots se déplacent parfois jusque dans les poumons, où ils peuvent entraîner des embolies pulmonaires, qui sont susceptibles de se solder par la mort. Une étude multinationale effectuée par l’OMS de 1989 à 1993 (366) et trois études plus réduites datant du milieu des années 1990 (34, 221, 440) ont constaté que les CO modernes à faible dose entraînent moins de risques de thromboembolie que ne l’indiquaient les études antérieures, qui portaient surtout sur des pilules de première génération.

Les nouvelles études de cas avec témoins ont signalé un risque de thromboembolie trois fois plus grand chez les utilisatrices de CO de deuxième génération que chez les femmes qui n’emploient pas de CO et environ six fois plus grand chez les utilisatrices de CO de troisième génération renfermant du désogestrel ou du gestodène (131). On se demande si la différence de risque entre pilules de deuxième et troisième générations est réelle ou due à une distorsion des études (88, 131, 132, 194, 223, 267, 269, 275, 368, 440, 447, 503, 540, 554).

Quand les résultats ont été publiés en 1995, ils ont provoqué une « panique pilule » dans la presse du Royaume-Uni et d’autres pays européens où les CO de troisième génération étaient les plus largement employés. En réaction à cette publicité, beaucoup de femmes ont adopté d’autres CO ou se sont arrêtées de prendre la pilule. Durant les mois suivants, le nombre de grossesses non souhaitées et d’avortements a sensiblement augmenté (15, 75, 76, 118, 218, 257, 376, 528).

Selon les estimations, le risque de thromboembolie est faible avec tous les CO modernes à faible dose — y compris ceux qui renferment du désogestrel et du gestodène — et tous les CO à faible dose entraînent moins de risques de thromboembolie que les formulations antérieures à plus forte dose. Dans le cas des utilisatrices de CO à forte dose, les premières études laissaient entendre qu’environ 80 cas de thromboembolie par an pour 100.000 femmes pourraient être imputés aux CO (197, 221, 358, 441). A titre de comparaison, des études récentes estiment que le nombre annuel de cas de thromboembolie imputables aux CO de deuxième génération est compris entre 6,5 cas par an pour 100.000 femmes âgées de 20 à 24 ans et 12 cas par an pour 100.000 femmes âgées de 40 à 44 ans. Le chiffre imputable aux CO de troisième génération va d’environ 16 cas pour 100.000 entre 20 et 24 ans à 24 à 30 cas pour 100.000 entre 40 et 44 ans (131). Le risque de thromboembolie associé à la grossesse est d’environ 60 cas pour 100.000 grossesses (86).

Le risque de déces pour thromboembolie est faible. Dans le monde entier, parmi les femmes qui n’emploient pas de CO, on estime que 0,6 à 1,2 morts par million de femmes par an peuvent être imputées à la thromboembolie. Sur la base de récentes études de cas avec témoins, on estime qu’il peut y avoir 1,3 à 2,4 morts supplémentaires par an par million de femmes parmi les utilisatrices de CO (131).

Augmentation de la tension artérielle et hypertension. Beaucoup d’études ont constaté, chez les femmes qui prenaient des CO combinés comportant au moins 50 Tg d’œstrogène, des augmentations faibles mais statistiquement significatives de tension artérielle (42, 137, 138, 300, 435, 510, 511, 525). Les augmentations s’élevaient en moyenne à 6 mm Hg pour la tension artérielle systolique et à 2 mm Hg pour la tension diastolique (417). D’autres études ont indiqué des augmentations en général comparables de tension artérielle chez les utilisatrices de CO combinés à faible dose (162, 241, 320, 327, 525, 534).

Chez certaines femmes, ces augmentations suffisent pour conduire à un diagnostic d’hypertension (tension artérielle de 140/90 ou plus). Cependant, en règle générale, la tension reste dans des gammes normales et diminue quand la femme s’arrête de prendre des CO (55, 71, 137, 241, 510). Par exemple, une étude récente de cohortes américaines d’environ 68.000 infirmières âgées de 25 à 42 ans a constaté que, compte tenu d’autres facteurs de risque possibles, les utilisatrices de CO risquaient presque deux fois plus d’avoir de l’hypertension que les femmes qui ne s’étaient jamais servies de CO. Le risque augmentait en fonction de la durée d’emploi mais diminuait rapidement après que les femmes aient cessé de prendre des CO (71).