Cada vez más mujeres y los encargados de proveerles atención para su salud se están dando cuenta de que algunas píldoras anticonceptivas orales, o las mismas hormonas empleadas en estos AO pueden servir de anticonceptivos de emergencia. Es decir, pueden ayudar a evitar el embarazo cuando se toman después del coito sin protección. Las píldoras anticonceptivas de emergencia (PAE) ofrecen la posibilidad de evitar el embarazo a las mujeres que no recurrieron o no pudieron recurrir a un método anticonceptivo o que sospechan que el método habitual no dio resultado. Tanto las formulaciones sólo de progestágeno o con estrógeno y progestágeno combinados son eficaces. Según investigaciones recientes, las PAE sólo de progestágeno son más eficaces y causan menos náusea y vómitos.

Las PAE son seguras y fáciles de usar. Prácticamente todas las mujeres pueden tomarlas, incluso las que padecen afecciones que excluyen el uso continuo de AO. Las píldoras de un paquete común de píldoras anticonceptivas orales pueden usarse para la anticoncepción de emergencia, siempre que contengan el progestágeno levonorgestrel, o norgestrel. De modo que, en efecto, las PAE se hallan disponibles dondequiera que existan estas píldoras anticonceptivas orales. Las PAE, empero, no son tan efectivas como el constante uso correcto de la mayoría de los demás métodos anticonceptivos modernos y es más probable que causen náusea y vómitos que los AO tomados diariamente. Por lo tanto, las PAE no deberán usarse regularmente, en sustitución del método anticonceptivo regular.

En muchos países líneas telefónicas de emergencia ofrecen información práctica acerca de los anticonceptivos de emergencia y dónde obtenerlos.

Una larga historia, una nueva mirada

El uso de píldoras anticonceptivas orales combinadas para la anticoncepción de emergencia no es nuevo. Citado a veces como el régimen de Yuzpe, en referencia al investigador canadiense Albert Yuzpe, que las creó (549, 550), las píldoras combinadas se han empleado segura y eficazmente para la anticoncepción de emergencia, pero no ampliamente, por más de 30 años.

Ahora las PAE están dejando de ser un “secreto bien guardado” (204). Como parte de los esfuerzos para que la anticoncepción de emergencia se conozca mejor y esté más accesible, en abril de 1995, 24 expertos médicos de diversas partes del mundo se reunieron en Bellagio, Italia. Allí formularon recomendaciones sobre la investigación, políticas, información y comunicación destinadas a ampliar el acceso a la anticoncepción de emergencia (129). En los meses siguientes siete organizaciones que se ocupan de la salud reproductiva de la mujer formaron el Consorcio para la Anticoncepción de Emergencia. El Consorcio aboga por el desarrollo y la distribución mundiales de píldoras anticonceptivas de emergencia, envasadas especialmente para la anticoncepción de emergencia, y ofrece una variedad de material informativo (85) (ver abajo). En diciembre de 1995 la Organización Mundial de la Salud (OMS) añadió el régimen de Yuzpe de AO combinados para la anticoncepción de emergencia a la lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS (541). La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (USFDA) declaró en 1997 que podían usarse segura y eficazmente como PAE seis marcas de anticonceptivos orales combinados (481). Varias más se han aprobado desde entonces. En 1998 USFDA aprobó Preven, el primer régimen de estrógeno y progestágeno que se vende en los Estados Unidos específicamente como PAE. El Plan B, consistente en un régimen de dos píldoras sólo de progestágeno, fue aprobado por USFDA en 1999 y ya ha sido aprobado en otros 39 países.

La PAE se hallan cada vez más disponibles en todo el mundo. En algunos países los AO combinados y los de sólo progestágeno se envasan con el fin específico de que se los use como anticonceptivos de emergencia. Estos envases contienen la dosificación apropiada junto con instrucciones para la usuaria y el proveedor de salud. En algunos lugares las PAE se venden sin prescripción o por referencia de un farmacéutico, mientras en otros lugares se requiere prescripción médica.

Eficacia de las PAE

Las PAE sólo de progestágeno quizá sean más eficaces que las píldoras combinadas. Las PAE que contienen estrógeno probablemente prevengan al menos tres cuartos de los embarazos que de lo contrario se hubieran producido (472). Por lo común, si 100 mujeres tienen relaciones sexuales sin protección una vez durante la segunda o tercera semana del ciclo menstrual, 8 de ellas quedarán embarazadas. Pero si todas esas mujeres hubieran tomado PAE con estrógeno, sólo dos hubieran quedado embarazadas (518).

En un estudio reciente de la OMS se encontró que la probabilidad de quedar embarazadas de las mujeres que usan PAE sólo de progestágeno es igual a un tercio de la probabilidad que tienen las mujeres que usan PAE combinadas (453). De modo que si las mismas 100 mujeres usaran PAE sólo de progestágeno, solamente 1 quedaría embarazada. Esto es una reducción del 88% de la probabilidad de embarazo en comparación con el resultado de no haber usado PAE (469). Es importante recordar que estas tasas de ineficacia son por uso y no pueden compararse con las tasas de ineficacia de los anticonceptivos continuos, incluido el uso diario de AO.

¿Cómo actúan las PAE?

No se sabe con certeza la forma precisa en que actúan las PAE, que puede estar relacionada con el momento en que se usaron en el ciclo de la mujer (133, 471). Se cree que al principio del ciclo pueden prevenir o retrasar la ovulación. Después de la ovulación, pueden interferir con la fecundación e impedir la implantación del óvulo fecundado en la pared del útero (175, 448, 518). Las PAE no resultan eficaces una vez iniciado el proceso de implantación.

Las PAE no interrumpirán un embarazo ya establecido. Además, no existen pruebas de que los anticonceptivos combinados o sólo de progestágeno dañen al feto en desarrollo (133, 160, 518). Los estudios en los que se han examinado los efectos de la exposición a los anticonceptivos orales al principio del embarazo no han encontrado vinculación de esa exposición con las deformidades congénitas (40). Sólo en un estudio se ha examinado específicamente el desenlace de los embarazos después de haber fallado la anticoncepción de emergencia. No se encontraron indicios de que las PAE afecten adversamente al feto (60).

Las PAE no ofrecen protección contra las infecciones de transmisión sexual (ITS). De estar indicado, como en casos de violación, deberá suministrarse tratamiento preventivo contra las ITS (190).

Sincronización del uso de PAE

Cuanto más temprano se empiece el tratamiento, mejor. La primera dosis deberá tomarse antes de transcurridas 72 horas después del coito. La segunda dosis, 12 horas después de la primera. En un estudio reciente se encontró que la eficacia disminuía notablemente a medida que pasaba más tiempo (453). Con cada 12 horas adicionales, la probabilidad de quedar embarazada aumentaba a razón de casi 50%. Por esta razón, las PAE eran ocho veces más eficaces si comenzaban a tomarse en las primeras 12 horas que 60 a 72 horas después del coito (357).

No se ha estudiado bien cuán eficaces serían las PAE si se tomaran 72 horas o más después del coito. Es biológicamente posible que las PAE resulten eficaces después de transcurridas 72 horas porque pasan aproximadamente seis días entre la ovulación y la implantación (175, 456). Se podrá dar PAE a las mujeres que las soliciten 72 horas después del coito sin protección, pero habrá que decirles que el embarazo puede haber comenzado y por lo tanto las PAE quizá no surtan el efecto esperado (133, 517). En el caso de que la mujer solicite anticoncepción de emergencia entre 72 y 120 horas después del coito y sea una candidata apropiada para el DIU, la mejor alternativa sería un DIU de cobre (517). En un estudio internacional del Population Council y clínicas asociadas se trata de determinar más exactamente la eficacia de las PAE después de pasadas 72 horas. El estudio también trata de determinar si las píldoras que contienen el progestágeno noretindrona pueden también usarse para la anticoncepción de emergencia y si la segunda dosis es realmente necesaria (370).

Inocuidad y efectos secundarios

Prácticamente todas las mujeres pueden tomar las PAE sin riesgo, aun las que tal vez tienen afecciones que excluyen el uso diario de AO. No se ha encontrado que las PAE aumenten el riesgo de complicaciones relacionadas con el uso continuo de AO (85, 123, 456, 486). En un estudio se examinó en particular el riesgo de tromboembolia venosa (ver Thromboembolism, Capitula 4.1)— y se encontró que no había aumentado el riesgo entre las usuarias de PAE (488). Los criterios médicos de elegibilidad de la OMS para el uso de anticonceptivos no mencionan afecciones que excluyan el uso de PAE (557).

Las mujeres que toman PAE a veces experimentan náusea, vahídos, fatiga, dolor de cabeza, flujo menstrual más abundante o más escaso, sensibilidad en los senos y dolores abdominales. Estos efectos secundarios generalmente disminuyen en un día o dos. En el estudio de la OMS, alrededor de 50% de las mujeres que usaban PAE combinadas declararon tener náusea, en comparación con 23% de las mujeres que usaban PAE sólo de progestágeno. Aproximadamente 20% de las mujeres que tomaban AO combinados y 6% de las que tomaban píldoras sólo de progestágeno tenían vómitos (453). La náusea y los vómitos pueden prevenirse con clorhidrato de meclicina. También se han recomendado el clorhidrato de difenhidramina y el dimenhidrinato (486). Puede ser aconsejable tomar las píldoras con algún alimento o leche (133, 541). Si la mujer vomita en las dos horas siguientes de tomar las PAE, deberá tomar otra dosis. Si vomita más de dos horas después de tomarlas, no es necesario que tome otra dosis (380, 517). Esta sugerencia se basa en lo que el personal de salud supone que es mejor y no en datos científicos, y es, por lo tanto, tema de debate (456, 517). En casos de fuertes vómitos se ha recomendado la administración vaginal de una segunda dosis de PAE.

Son pocas las investigaciones llevadas a cabo sobre la posible interacción de medicamentos en presencia de las PAE. Se sabe que los anticonceptivos orales continuos son menos eficaces para las mujeres que toman carbamazepina, parametadiona, fenitoína o fenobarbital (para convulsiones), rifampicina (para tuberculosis), o griseofulvina (para infecciones micóticas) (ver Capitula 4.3). Algunos expertos recomiendan suponer que con las PAE ocurren las mismas interacciones y aumentar al doble la dosis de PAE (85). No es probable que los antibióticos de espectro amplio reduzcan la eficacia de las PAE (456).

Incremento del acceso a las PAE

Más mujeres y dispensadores de atención de salud necesitan enterarse de la existencia de las PAE. Además, habrá que mejorar el acceso a las PAE, tanto de las mujeres en general como de los grupos con necesidades especiales.

Educar acerca de las PAE

Las mujeres. El público, y las mujeres en particular, necesitan estar al corriente de las PAE y saber cómo conseguirlas. En las visitas habituales al centro de salud se discutirá con las clientes la anticoncepción de emergencia (229). En un estudio de estudiantes universitarios se encontró que los que poseían información correcta sobre las PAE, en particular sobre los ingredientes y efectos secundarios, tenían una actitud más favorable hacia el uso de estas píldoras (186, 453). Los medios de difusión podrían informar al público acerca de esta “nueva” manera de evitar un embarazo no deseado, explicar dónde conseguir las PAE y cómo usarlas, destacar la necesidad de tomar la primera dosis lo más pronto posible y dentro de las 72 horas siguientes al coito y aclarar que NO causan aborto. Los dispensadores de atención de salud pueden explicar a las mujeres cómo usar la marca de AO que habitualmente toman como anticoncepción de emergencia, si la marca contiene norgestrel o levonorgestrel. Se incitará a las mujeres a tener a mano un paquete extra de píldoras para uso de emergencia en caso de necesitarlas. Si se necesita una prescripción para los AO y las PAE, puede entregarse la prescripción por adelantado. Los proveedores de atención pueden entregar a las mujeres un estuche de anticonceptivos de emergencia consistente en instrucciones y píldoras, o si no, una prescripción que pueda prepararse inmediatamente o cuando se la necesite (518).

Los proveedores de atención de salud. El personal encargado de atender la salud de las mujeres deberá conocer las PAE, inclusive qué píldoras usar, el régimen correcto y los posibles efectos secundarios. Muchos proveedores de atención de salud no saben que algunas de las mismas píldoras que se toman para la anticoncepción corriente pueden también servir para la anticoncepción de emergencia. Otros proveedores de atención pueden confundir las PAE con fármacos abortivos que, en contraste con las PAE, actúan después de la implantación para interrumpir un embarazo ya establecido (9, 79, 110, 149, 157, 231, 259, 316, 326, 406, 513). En cualquiera de los dos casos, las mujeres no recibirían información ni tendrían acceso a las PAE porque el personal de salud no está bien informado. En los establecimientos que suministran PAE, todos los integrantes del personal, inclusive los primeros en recibir a las clientes, deberán saber que las PAE se hallan disponibles.

Facilitar el acceso a las PAE

Simplificar el envío de clientes a los proveedores de PAE. El envío sin dificultades de las clientes lleva a un tratamiento más rápido. Donde el teléfono es ampliamente accesible, un servicio de consulta telefónica directa puede suministrar información sobre las PAE y el envío a los proveedores de PAE. En los Estados Unidos y México, estos servicios telefónicos gratuitos proporcionan información sobre las PAE y quienes las dispensan 24 horas por día en todo el país: 1-888-NOT-2-LATE en Estados Unidos y 01-800-EN-3-DIAS en México. El Servicio Británico de Asesoramiento sobre el Embarazo mantiene abierta una línea telefónica , 08457 304030, que ofrece servicios de envío de interesadas. En China los hospitales han instalado sus propias líneas de información y envío de interesadas (32).

Adiestrar a una variedad de proveedores. Los farmacéuticos, entre otros, pueden suministrar PAE a las mujeres que las pidan. En un proyecto piloto del estado de Washington, en Estados Unidos, se permite que los farmacéuticos suministren PAE de acuerdo con un protocolo claramente redactado. En los primeros meses los farmacéuticos han recetado más de 2.000 series de PAE y las usuarias no declararon resultados adversos (65, 212, 226). En una encuesta de mujeres que habían recibido PAE a través de estos farmacéuticos se encontró que la mitad de ellas las habían obtenido en un fin de semana o a la noche, cuando no podrían generalmente visitar el consultorio de un médico para obtener la prescripción (212). En el Reino Unido está en marcha un proyecto piloto en el que farmacéuticos de 16 farmacias han recibido adiestramiento y dispensan PAE a las mujeres de acuerdo con un protocolo específico (187).

Eliminar las barreras médicas innecesarias que impiden el acceso. Algunos dispensadores de atención de salud continúan requiriendo un examen ginecológico y una prueba de determinación de embarazo antes de dispensar PAE. Se trata de procedimientos costosos que toman considerable tiempo y pueden, en realidad, llevar a que algunas mujeres desistan de usar las PAE (470). De la misma manera, la inclusión en los estuches comerciales de anticoncepción de emergencia de una prueba para determinar a través de la orina si hay embarazo puede disuadir a algunas mujeres de usar las PAE. Esta prueba eleva el costo del estuche, requiere instrucciones que pueden confundir o desalentar a las mujeres con instrucción limitada, o, si la prueba es negativa, puede hacer suponer falsamente a la mujer que el reciente acto sexual sin protección no resultó en un embarazo (174).

Ofrecer PAE sin receta. Casi todas las mujeres deciden por sí mismas cuándo necesitan contracepción de emergencia, y no es necesario un examen físico. Por lo tanto, las PAE bien rotuladas no deberán requerir prescripción y pueden ofrecerse sin receta (123, 473). Mediante el acceso sin receta el tratamiento puede resultar más efectivo porque las mujeres pueden obtener más pronto las PAE. El 1 de junio de 1999 se autorizó en Francia el ofrecimiento sin receta de la PAE sólo de progestágeno NorLevo Este es el primer producto con fines anticonceptivos de emergencia posible de obtener sin receta en un importante mercado (52). En un estudio realizado por el Population Council de la India se encontró que las mujeres mismas estaban fuertemente a favor de la provisión de PAE sin receta (230). Hay quienes argumentan que el contacto con un proveedor de atención de salud para las PAE es un importante punto de entrada al sistema de atención de salud para algunas mujeres, así como una oportunidad de discutir las necesidades anticonceptivas corrientes (25). Si bien el asesoramiento es valioso cuando se suministra cualquier método anticonceptivo, el acceso a las PAE no deberá negarse porque el proveedor de atención de salud no puede aconsejar personalmente a la mujer. Las mujeres pueden enterarse de las PAE de otra manera. De ser necesario, los farmacéuticos pueden dar las PAE a las mujeres y remitirlas ellos mismos a otra parte, si lo desean, para que después reciban orientación sobre la anticoncepción corriente.

Atender a los grupos con necesidades especiales

Los jóvenes. Son numerosas las razones por las cuales los adolescentes especialmente necesitan acceso fácil a las PAE. Los riesgos psicológicos, sociales y para la salud de un embarazo no deseado son especialmente grandes en la adolescencia (298, 541). Al mismo tiempo, la actividad sexual entre los jóvenes tiende a ser más esporádica y menos planeada que entre los adultos, y es más probable que los jóvenes sean más arriesgados. Además, como lo revela un estudio realizado en los Estados Unidos, los adolescentes tienden a esperar algún tiempo entre el inicio de la actividad sexual y la búsqueda de atención de salud reproductiva, incluida la anticoncepción (6, 136). Puesto que la familia, la escuela y la sociedad en general desaprueban por lo común la actividad sexual de los adolescentes, muchos jóvenes carecen de información correcta y apropiada sobre la sexualidad y la planificación familiar y también de acceso a la atención de salud reproductiva (541). La anticoncepción de emergencia no sólo ayuda a prevenir los embarazos no deseados y los abortos en este grupo vulnerable, sino que además la provisión de PAE a veces puede presentar la oportunidad de ofrecer otros servicios de salud reproductiva y de orientación sobre el comportamiento sexual sano (53, 541).

Las mujeres que sufren la violencia en el hogar. La anticoncepción de emergencia es una necesidad imperiosa para muchas mujeres maltratadas (33). Las mujeres maltratadas por sus maridos o novios suelen ser incapaces de negociar la oportunidad o las condiciones del acto sexual (ver Population Reports, Para acabar con la violencia contra la mujer, Serie L, No. 11, diciembre de 1999). Un compañero sexual violento puede impedir que la mujer practique la anticoncepción corriente, exponiéndola al riesgo de un embarazo no deseado (292). Algunas mujeres no pueden tocar el tema de la anticoncepción con la pareja por temor a desatar su ira (193). Un embarazo no deseado también puede provocar un episodio violento de la pareja abusiva (266). Así, el acceso a PAE es especialmente crítico para la mujer maltratada. De modo que el acceso a las PAE deberá existir dondequiera que las mujeres busquen ayuda o refugio, como las salas de urgencia de los hospitales, centros de orientación y refugios para mujeres (129).

Refugiados. Por lo común el suministro de anticonceptivos no llega a los refugiados. Además, las mujeres son el blanco de la violencia sexual tanto mientras huyen como cuando llegan a los campamentos de refugiados. Por ejemplo, en la evaluación de refugiados de Burundi en un campamento por un Comité de Socorro Internacional se encontró que 26% de las mujeres de 12 a 49 años de edad habían sido víctimas de la violencia sexual desde que habían pasado a ser refugiadas (322). La anticoncepción de emergencia deberá, por ende, formar parte de los servicios de salud reproductiva y mental para refugiados (165). Cada vez más, las agrupaciones de asistencia humanitaria están facilitando PAE en momentos de crisis (151, 476). El nuevo estuche sanitario de emergencia (NEHK 98) y el paquete de servicios iniciales mínimos (MISP) de la OMS incluyen directrices impresas y suministros para la anticoncepción de emergencia (338). El Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados, el Fondo de Población de las Naciones Unidas y la OMS han producido un manual de salud reproductiva para refugiados en el que se incluyen directrices para el asesoramiento y tratamiento de refugiadas que son víctimas de la violencia sexual. El manual trata el tema de la provisión de PAE (477).

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