Pregunta 1: Hoy día los jóvenes empiezan la actividad sexual mucho antes que la generación anterior.
Cierto _____   Falso _____

Pregunta 2: Casi todos los jóvenes de los países en desarrollo tienen relaciones sexuales.
Cierto _____   Falso _____

Pregunta 3: Actualmente hay más adultos jóvenes que comienzan a tener relaciones sexuales antes del matrimonio.
Cierto _____   Falso _____

Pregunta 4: Para los adultos jóvenes, las ETS presentan más riesgo que nunca.
Cierto _____   Falso _____

Pregunta 5: La estructura económica y social de los países en desarrollo aún da cabida a la paternidad temprana.
Cierto _____   Falso _____

Pregunta 6: En casi todos los embarazos no planeados de las jóvenes los responsables son adolescentes.
Cierto _____   Falso _____

Respuestas a las preguntas de la anterior caja.

Pregunta 1. Hoy día los jóvenes empiezan la actividad sexual mucho antes que la generación anterior.
Falso. En la mayor parte de los países la edad mediana al tener relaciones sexuales por primera vez no ha cambiado en los últimos decenios, y en algunos países es actualmente mayor que en las generaciones anteriores (véase la Capitulo 1.3 y Cuadro 2).

Pregunta 2. Casi todos los jóvenes tienen relaciones sexuales.
Falso. La mayoría de los jóvenes no casados, especialmente en los países en desarrollo, no son sexualmente activos. En su mayor parte, los que son sexualmente activos están casados (véase la Figura 1, Cuadros 3 y 4)

Pregunta 3. Actualmente hay más adultos jóvenes que comienzan a tener relaciones sexuales antes del matrimonio.
Cierto. Entre las generaciones anteriores las relaciones sexuales estaban en gran parte limitadas al matrimonio, mientras que hoy día los jóvenes se casan más tarde y por ende son más numerosos los que tienen relaciones sexuales antes de contraer matrimonio. A raíz de este cambio, muchos jóvenes corren riesgo de desarrollar ETS, inclusive el SIDA, y de tener embarazos no planeados.

Pregunta 4. Para los adultos jóvenes, las ETS presentan más riesgo que nunca.
Cierto. Los adultos jóvenes sexualmente activos son especialmente vulnerables a las enfermedades de transmisión sexual, y en algunos países están entre los que exhiben las tasas más altas de ETS de cualquier grupo de edades. Con el advenimiento del SIDA, las posibles consecuencias de las infecciones de transmisión sexual se han multiplicado. Al menos la mitad de los infectados por el virus VIH causante del SIDA tienen menos de 25 años de edad (véase la Capitulo 2.1).

Pregunta 5. La estructura económica y social de los países en desarrollo aún dan cabida a la paternidad temprana.
Falso. La paternidad temprana generalmente lleva a que las jóvenes dejen los estudios, y las consecuencias económicas pueden persistir por toda la vida a raíz de la demanda económica creciente de trabajadores calificados (véase la Capitulo 2.5). Si bien algunas culturas tradicionales fomentan la paternidad temprana, casi todas condenan el embarazo antes del matrimonio y castigan a las jóvenes que quedan embarazadas.

Pregunta 6. En casi todos los embarazos no planeados de las jóvenes los responsables son adolescentes.
Falso. Una gran proporción de embarazos entre las mujeres menores de 20 años han sido causados por hombres mayores que ellas —generalmente mucho mayores (288, 304, 342). En los Estados Unidos, 7 de cada 10 niños de madres adolescentes tienen padres mayores de 20 años (105, 308, 401). El porcentaje es mucho más alto para las niñas menores de 15 años. Además, un número apreciable de jóvenes, especialmente mujeres jóvenes, se ven forzadas a practicar el coito (17, 63) (véase la Capitulo 2.2).

¿Qué piensan los jóvenes?
Los adultos jóvenes mismos tienen ideas erróneas acerca del comportamiento sexual de sus coetáneos. Por ejemplo, en una encuesta reciente realizada en Estados Unidos de 1.269 jóvenes de 12 a 19 años de edad se encontró que la mayoría de ellos sobreestimaban la actividad sexual de sus coetáneos. Además, la suposición de un joven acerca de la actividad sexual de los demás jóvenes era la mejor variable predictiva de la actividad sexual de ese individuo. O sea, los jóvenes que pensaban que casi todos los de su edad estaban "haciéndolo" tenían más probabilidad de ser ellos mismos sexualmente activos (189).

Más allá de las suposiciones
Las falsas suposiciones sobre el comportamiento sexual pueden impedir que una comunidad dispuesta y capaz satisfaga las necesidades de salud sexual y reproductiva de los adultos jóvenes. En lugar de seguir ideas preconcebidas, los que se interesan por los jóvenes pueden responder mejor cuando comprenden la situación de los jóvenes en la comunidad y basan sus respuestas en los hechos.

Los muchachos y la actividad sexual: se los saca del apuro pero se los deja a oscuras

El comportamiento y actitudes sexuales de los varones reflejan el doble patrón que existe en la mayoría de las sociedades —que aprueban tácitamente e incluso estimulan la actividad sexual de los hombres jóvenes y la actividad sexual extramarital de los hombres de más edad mientras desaprueban ese comportamiento en las niñas y las mujeres, y a menudo las penan por ello (13, 334). Es probable que los amigos e incluso los familiares alienten a los muchachos a ser sexualmente activos o a acudir a las prostitutas, mientras advierten a las niñas que deben permanecer castas (502, 555).

En casi todas las sociedades los hombres jóvenes suelen enfrentar menos repercusiones que las jóvenes cuando se produce un embarazo no planeado fuera del matrimonio. En algunas sociedades el engendrar un hijo, aun a edad muy temprana o fuera del matrimonio, le confiere prestigio a un joven (157, 376). No sorprende entonces que los muchachos tienden menos que las niñas a preocuparse por un embarazo involuntario (513).

En general, los varones están menos enterados de la sexualidad, el embarazo y la anticoncepción que las niñas, aunque tengan igual acceso a la educación sexual (140). En muchas sociedades, mientras las niñas reciben información de sus madres o tías, los varones tienen menos probabilidad de hablar con sus familiares acerca de cuestiones sexuales. En su mayoría, reciben la información de sus amigos o de los medios de difusión (310, 362) (véase el recuadro de la ¿Dónde reciben su educación sexual los jóvenes?). Además, la presión de los coetáneos parece influir más en el comportamiento sexual y el uso de anticonceptivos de los varones que en el de las niñas (255).

Normas sociales: definición de masculinidad

El estereotipo actual de los jóvenes es un compañero sexual irresponsable que no muestra interés por el bienestar de la pareja ni por los hijos que ha engendrado (9, 70, 322, 568). Pero culpar a los jóvenes y tacharlos de "irresponsables" sin reconocer ni satisfacer sus necesidades sirve tanto para modificar el comportamiento como penar a las niñas. Raramente se les presenta a los jóvenes (o a las jóvenes) ejemplos claros de lo que se entiende por responsabilidad masculina, y raramente se incluye la responsabilidad sexual en las definiciones de masculinidad (383). Demasiado a menudo los muchachos ven solo ejemplos, por lo común en la propia familia, de formas de comportamiento irresponsable o injurioso hacia las mujeres y las niñas. Cuando estas cuestiones no se abordan al comenzar la vida sexual del joven, este puede desarrollar hábitos de comportamiento malsanos e irresponsables que pueden ser más difíciles de cambiar más adelante.

Cómo llegar a los jóvenes

• Información correcta y pertinente sobre la sexualidad y la salud reproductiva, inclusive información completa sobre el riesgo que corren de adquirir ETS y cómo evitar las ETS.
• Acceso a anticonceptivos y servicios de atención de ETS donde se sientan cómodos y aceptados. Igual que las niñas, los muchachos se siente incómodos en los dispensarios y temen que sus visitas no mantengan su carácter confidencial (187). Aun donde hay programas para niñas, los servicios para varones son escasos (145, 268). Será necesario realizar esfuerzos especiales para llegar a los grupos con gran riesgo de contraer ETS, como los niños de la calle en todo el mundo o los jóvenes asistentes de los camioneros que recorren largas distancias en Africa (354, 403). Los dispensadores de servicios acostumbrados a trabajar con mujeres deben desarrollar técnicas para trabajar también con hombres jóvenes. Se necesitarían dispensadores de servicios especialmente adiestrados, sobre todo hombres, para llegar a algunos hombres jóvenes y niños.
• Estímulo para postergar la actividad sexual hasta que estén mejor preparados para enfrentar las necesidades emocionales, anticonceptivas y sanitarias. Para este cambio de comportamiento se requiere influir no solo en la manera en que los varones perciben la masculinidad, sino también en la manera en que la sociedad, incluidos los padres, los modelos de comportamiento y las novias definen la masculinidad.
• Educación y empleos que fomenten la postergación de la paternidad (9).
• Técnicas de comunicación para conversar honestamente con las novias acerca de cuestiones sexuales y la anticoncepción, así como técnicas de negociación necesarias para negarse a participar en relaciones sexuales inoportunas (422).
• Ideas acerca de la masculinidad que no estén ligadas a la capacidad sexual ni a la paternidad. Los programas y la sociedad en general tienen que encontrar maneras de enseñar y presentar modelos de responsabilidad a los hombres jóvenes. En algunos estudios se ha encontrado que cuando los jóvenes creen que comparten la responsabilidad de prevenir el embarazo, tienden más a usar condones (396, 457).

Padres, autoridades y directores de programas debaten si las escuelas deberán enseñar o no a los jóvenes las cuestiones relativas a la sexualidad y la reproducción o si deberán dejar eso a las familias. Mientras tanto, los jóvenes de ambos sexos de todas partes del mundo dicen que lo que saben lo aprendieron no en la escuela ni en el hogar sino en conversaciones con sus amigos, otros jóvenes de la misma edad y a través de libros, revistas y los medios de difusión (39, 72, 283, 294, 307, 361, 390). Mucha de la información que los jóvenes reciben de estas fuentes es engañosa, incompleta o errónea. En todo el mundo los jóvenes dicen que aprendieron demasiado poco y demasiado tarde lo relacionado con la actividad sexual y la sexualidad.

¿En el hogar, con los padres y otros familiares?

¿En los programas de la escuela?

¿A través de los medios de difusión?

Las imágenes que prevalecen en los medios de entretenimiento dan a entender que la actividad sexual está en gran parte libre de riesgos, que todos lo hacen y que los preparativos para protegerse arruinan el romance. En los Estados Unidos el adulto joven medio ve 15.000 referencias sexuales en la televisión por año y menos de 175 de estas mencionan la anticoncepción (465). El impacto no se limita a los Estados Unidos. Muchos programas de televisión de este país se doblan a otros idiomas y se transmiten en todo el mundo. Algunos proyectos innovadores están tratando de contrarrestar las imágenes sexuales comunes de los medios de difusión mediante programas atrayentes y a menos que presentan modelos más responsables y realistas de comportamiento saludable. (Véase el suplemento titulado "Cómo llegar a los adultos jóvenes mediante el entretenimiento" que se adjunta en este número.)

Otros jóvenes y amigos son los mencionados con más frecuencia

Los amigos pueden ser una fuente aún más importante de información para los varones que para las mujeres (505, 527). En Quito, Ecuador, y Santiago, Chile, había más hombres jóvenes que mencionaban a sus amigos como fuente principal de información, mientras que las mujeres jóvenes tendían a nombrar a sus madres. Como los amigos y coetáneos son tan influyentes, algunos programas de salud están capacitando jóvenes para que trabajen como educadores de sus compañeros (véase la Llegar a la gente joven dondequiera que se encuentre. en Capitulor 5.2).

No basta con nombrar fuentes de información

Comprender cómo aprenden los jóvenes las cuestiones relativas a la sexualidad no es tan simple como pedirles que nombren fuentes de información. Además, las diferencias que presentan las preguntas de las encuestas influyen en las respuestas de los jóvenes y dificultan la comparación. Por ejemplo, en algunos estudios se pregunta acerca de las fuentes de conocimiento de la biología de la reproducción, mientras que en otros se pregunta sobre las fuentes de información sobre la sexualidad y la planificación familiar. En algunos se pide una sola fuente de información, mientras que en otros se pide a los entrevistados que mencionen en orden de importancia las distintas fuentes. Un mejor conocimiento de la influencia que ejercen las distintas fuentes de información en los valores, actitudes y percepciones de las normas de comportamiento de los jóvenes podría ayudar a los programas no solo a aumentar los conocimientos sino también a influir en el comportamiento.

En las conferencias recientes de las Naciones Unidas sobre población y sobre la mujer se exhortó a proporcionar a los jóvenes mejor protección contra los peligros y mejor acceso a los recursos, incluida la atención de salud reproductiva. La Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (CIPD), celebrada en El Cairo en 1994, instó a los países miembros a tomar estas medidas (Capítulo VI, Sección B):

• Proteger a los jóvenes de las enfermedades, la malnutrición y otros efectos de la pobreza;
• Asegurar la igualdad de oportunidades para los varones y las niñas;
• Abordar el abandono y explotación de los jóvenes, incluida la explotación sexual;
• Promulgar y poner en vigor legislación que prohiba el maltrato de los niños;
• Promulgar y poner en vigor legislación que prohiba el matrimonio de los niños;
• Eliminar la discriminación contra las jóvenes embarazadas;
• Proteger a los niños perjudicados por conflictos armados o desastres;
• Asegurar el futuro de los jóvenes mediante el suministro de educación, capacitación, empleo, vivienda y atención de salud;
• Apoyar a las organizaciones que asisten a los jóvenes;
• Hacer participar a los jóvenes en las actividades que influyen en su vida; y
• Proteger la salud reproductiva y sexual de los jóvenes mediante la provisión de acceso a información y servicios confidenciales (485).

La Conferencia Internacional sobre la Mujer que tuvo lugar en Beijing en 1995, reafirmó la importancia de satisfacer las necesidades de salud de los jóvenes, especialmente de las mujeres jóvenes (595). Los delegados exhortaron a proporcionar a los jóvenes mejor acceso a la información sobre la asistencia sanitaria, especialmente sobre la atención de salud reproductiva, teniendo en cuenta las responsabilidades de los padres y tutores legales. Los delegados también observaron que las mujeres jóvenes son especialmente vulnerables al matrimonio y el embarazo tempranos, la mutilación genital, el maltrato sexual, la violencia y la prostitución, todo lo cual contribuye a que tenga mayor necesidad de recibir atención de salud reproductiva (Capítulo IV, Sección C).

Si son sexualmente activos, los jóvenes necesitan usar anticonceptivos eficaces para evitar embarazos involuntarios y abortos peligrosos. Muchos jóvenes sexualmente activos no mantienen una relación mutuamente monógama, de modo que necesitan usar condones para evitar las enfermedades de transmisión sexual (ETS). Las necesidades de los jóvenes pueden variar ampliamente, y los dispensadores de servicios de planificación familiar pueden ayudar mejor a los clientes si comprenden la situación concreta de cada uno de ellos.

Un grupo científico de trabajo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) advirtió recientemente que la juventud por sí sola no constituye una razón médica para evitar el uso de cualquier método anticonceptivo. Si bien existen algunos problemas de salud relacionados con la edad temprana, las ventajas de evitar el embarazo generalmente pesan más que los riesgos teóricos o probados (543). Por supuesto, muchos de los criterios de elegibilidad de métodos específicos que se aplican a los clientes de más edad también se aplican a los jóvenes (57, 193, 543). Algunas afecciones, como las enfermedades del sistema circulatorio, que podrían limitar el uso de algunos métodos son, sin embargo, raras entre los jóvenes.

Factores sociales y personales relacionados con la edad temprana influyen, efectivamente, en la elección de métodos. Al discutir las circunstancias de la actividad sexual del joven de manera cordial, confidencial y exenta de crítica, los dispensadores de asistencia pueden evaluar las necesidades anticonceptivas del joven y el riesgo de contraer ETS. Los dispensadores de atención y los consejeros deberán tener en cuenta la posibilidad de maltrato sexual y establecer medidas para ayudar a los clientes maltratados (463).

Abstinencia

Métodos de barrera

Los condones generalmente se hallan más fácilmente disponibles para los jóvenes que otros métodos. Pueden comprarse en las farmacias, mercados y otras tiendas sin prescripción y pueden obtenerse gratis en los dispensarios de planificación familiar y en centros de juventud o de los agentes de extensión y compañeros educadores (388). Los adultos jóvenes deberán usar condones prelubricados, de hallarse disponibles, para prevenir que se rasguen y para reducir las molestias que puedan ocasionar a la joven compañera (278, 531).

Cuando los dispensadores de servicios de planificación familiar suministran condones a adultos jóvenes, deberán explicar claramente la forma de usarlos, repitiendo las instrucciones, y mejor aún, demostrando el uso del condón, para lo cual abrirá un paquete y desenrrollará un condón en un modelo, un palo u objeto similar (278). Las instrucciones impresas concisas, con ilustraciones y texto explícito impreso pueden reforzar las instrucciones verbales y las demostraciones (5, 278). Los dispensadores de servicios pueden alentar a los jóvenes a practicar la colocación del condón cuando estén solos.

Espermicidas. Idealmente, los espermicidas se usarán con los condones para obtener protección adicional si el condón se rompe o resbala durante el coito. Los espermicidas solos, si bien no tan eficaces como los condones usados constantemente, ofrecen alguna protección y están bajo el control de la mujer. Otros métodos de barrera, incluidos el diafragma, capuchón cervical, condón femenino, generalmente previenen el embarazo algo más eficazmente que los espermicidas y también protegen en cierta medida contra las ETS.

Métodos hormonales.

Anticonceptivos orales combinados (AOC). La OMS y otras directrices no recomiendan restringir el uso de la píldora solo a causa de la edad temprana (26, 111, 543). Donde hay numerosas fuentes de suministro de anticonceptivos orales sin prescripción, estos pueden ser más fáciles de obtener que los demás métodos hormonales (388). Algunas jóvenes, sin embargo, como las mujeres de más edad, tienen dificultad en acordarse de tomar la píldora todos los días, o las píldoras se les acaban antes de obtener más ciclos (388, 467). Los dispensadores de servicios pueden ayudarlas explicándolas qué hacer cuando se olvidan de tomarlas. También pueden sugerirles que se habitúen a tomar la píldora cuando están realizando alguna de las actividades diarias, y pueden entregarles ciclos de 28 días en lugar de ciclos de 21 días (347, 483). Habrá que explicarles a todas las usuarias de píldoras, incluidas las jóvenes, los posibles efectos físicos como náusea y ligero dolor de cabeza, y advertirles que esos no son signos de peligro.

Anticonceptivos orales para la anticoncepción de emergencia. Puede recurrirse a varios regímenes de anticonceptivos orales combinados (AOC) poco después del coito para prevenir el embarazo (48). La anticoncepción postcoital puede lograrse con AOC que contienen 50 mg de etinil estradiol más el progestágeno levonorgestrel si se toman dos píldoras dentro de las 72 horas (3 días) posteriores al coito sin protección y dos píldoras más 12 horas después (559), o también con AOC que contienen menos de 50 mg de etinil estradiol más levonorgestrel, si se toman cuatro píldoras dentro de las 72 horas (3 días) posteriores al coito sin protección y cuatro píldoras más 12 horas después. Se supone que los AOC que contienen otros progestágenos también son eficaces, pero estas píldoras no han sido estudiadas como anticonceptivos postcoitales. No hay ninguna condición, excepto el embarazo, que excluya el uso de AOC como anticoncepción de emergencia (543).

La anticoncepción oral postcoital no sustituye otros métodos de planificación familiar, pero puede ser crucial para prevenir el embarazo cuando la joven ha sido forzada o violada, ha practicado el coito sin usar anticonceptivos, se rompe el condón o el DIU sale de su lugar; o se ha quedado sin anticonceptivos. El pedido de una mujer de anticoncepción de emergencia es una oportunidad crucial para ayudarle a elegir un método anticonceptivo apropiado para que lo use habitualmente.

sustituye otros métodos de planificación familiar, pero puede ser crucial para prevenir el embarazo cuando la joven ha sido forzada o violada, ha practicado el coito sin usar anticonceptivos, se rompe el condón o el DIU sale de su lugar; o se ha quedado sin anticonceptivos. El pedido de una mujer de anticoncepción de emergencia es una oportunidad crucial para ayudarle a elegir un método anticonceptivo apropiado para que lo use habitualmente.

Anticonceptivos orales con progestágeno solamente. También llamados minipíldoras, son apropiados para las jóvenes madres que quieren usar un método hormonal durante la lactancia, que por sí misma ofrece alguna protección contra el embarazo (388). Para las demás mujeres, ocupan el segundo lugar después de los AOC por ser menos eficaces que estos y por la hemorragia de disrupción que comúnmente provocan (386, 388).

Inyectables e implantes. Los inyectables con progestágeno solamente y los implantes son muy eficaces y no requieren tomar diariamente una píldora ni prepararse en el momento del coito. Las inyecciones deben aplicarse solo cada tres meses en el caso de Depo-Provera® o cada dos meses en el caso de Noristerat®. Los implantes de Norplant® una vez colocados, pueden usarse por cinco años como máximo. Los inyectables mensuales, que contienen un progestágeno y un estrógeno pueden obtenerse en algunas regiones, especialmente en América Latina. (See Population Reports, Decisiones que encaran los programas de Norplant, Serie K, Número 4, noviembre 1992, and Una nueva era para los inyectables, Serie K, Número 5, agosto 1995.) Las usuarias necesitan entender las alteraciones del flujo menstrual que los métodos con progestágeno solamente probablemente causen (287, 315, 388). Para ambos métodos se requiere tener acceso a dispensadores de asistencia, y la calidad de los servicios es importante. En la mayoría de los países los inyectables —y los que pueden suministrarlos— se hallan más fácilmente disponibles que los implantes. Además, las jóvenes que quiere dejar de usar inyectables pueden interrumpir la aplicación de inyecciones, mientras que las que usan implantes de Norplant deben hacerse sacar las cápsulas por un dispensador de asistencia que ha recibido capacitación para ello. Mientras no haya servicios de implantes ampliamente disponibles, puede ser un problema encontrar una persona que pueda extraerlos o reemplazarlos al cabo de cinco años para evitar el riesgo de embarazo ectópico (217). Los implantes de Norplant reducen considerablemente el riesgo absoluto de embarazo ectópico, pero cuando se produce un embarazo, es mayor la probabilidad de que sea ectópico que entre las usuarias de otros métodos o de ningún método (315).

Dispositivos intrauterinos

Métodos tradicionales

Pero apropiados o no, los métodos tradicionales son generalmente los que los jóvenes conocen y usan más frecuentemente (144, 204, 254, 306, 338, 358). Por ejemplo, una encuesta realizada en 1989 en Ecuador reveló que 20% de las mujeres no casadas sexualmente activas de 15 a 24 años de edad usaban la píldora, pero una proporción dos veces mayor recurría a la abstinencia periódica (144). Los jóvenes y los que no están casados tal vez recurran más que los grupos maduros a los métodos tradicionales debido a la falta de acceso real o percibida a los suministros y servicios, o porque no son capaces de planear por adelantado. A menudo, sin embargo, los jóvenes están deficientemente informados acerca de estos métodos y lo que hacen es simplemente adivinar cuál es el período fértil (39, 255, 307).

Los jóvenes de ambos sexos deberán tener acceso a información, instrucción y asesoramiento sobre la abstinencia periódica y el retiro. También necesitan saber, sin embargo, que la eficacia del método depende mucho del usuario. Los dispensadores de servicios no deberán subestimar la eficacia potencial de estos métodos ni disuadir por completo a los jóvenes de usarlos puesto que proporcionan alguna protección y su uso ya se halla muy difundido (437). Los dispensadores de servicios tendrán que comparar estos métodos con los métodos folclóricos, como practicar el coito de pie o recurrir al lavado vaginal postcoital, ninguno de los cuales previene el embarazo.

1. Identifique y evalúe la audiencia. En los esfuerzos iniciales encaminados a atender a los adultos jóvenes se suponía que este grupo era homogéneo —y que los profesionales adultos sabían qué era lo mejor para ellos. Ambas suposiciones demostraron estar erradas. Existen profundas diferencias entre los jóvenes, incluso dentro del mismo país o región (véanse la Capitulo 1). Estas diferencias requieren respuestas distintas de los programas.
    Los programas pueden responder de manera apropiada solo cuando lo aprenden de la presunta clientela. Esto es especialmente cierto cuando se trata de adultos jóvenes, que a menudo constituyen una subcultura propia, con sus propios puntos de vista, valores, y aun su propio vocabulario. ¿Qué es lo que quieren saber, y cómo quieren aprenderlo? ¿Qué orientación y servicios necesitan y quieren? ¿En quién confiarán? Las respuestas no pueden rechazar la opinión de los profesionales, pero son un importante punto de partida. Cuando los programas no consultan a los clientes potenciales, dejan lagunas entre lo que los jóvenes quieren y lo que los programas ofrecen. Por ejemplo, en Kenya y Nigeria los estudiantes encontraron que las lecciones sobre fisiología de la reproducción no eran pertinentes. Querían aprender más acerca del "período seguro" y la prevención del embarazo (39).

2. Planes y productos probados sobre el terreno. La investigación inicial con los clientes no es suficiente. Planes, servicios y mensajes deberán someterse a prueba —a menudo de manera reiterada— con el grupo que se ha de atender. Por ejemplo, en los Estados Unidos algunos dispensarios de planificación familiar lamentaban la escasez de clientes jóvenes, pero un estudio reconoció los problemas: se requería una cita para concurrir a los dispensarios, había que esperar largo rato hasta ser atendidos y rara vez estaban abiertos en las horas fuera de clase.

3. Integre y colabore—pero atinadamente. La integración de un nuevo servicio deseable en un programa en marcha puede atraer nuevos clientes y contribuir a que aumente el uso general de los servicios. La integración, por otra parte, puede llevar a que un elemento controversial del programa, como serían los servicios para adultos jóvenes, sean mínimos e ineficaces, especialmente si el verdadero propósito de la integración es sanear el componente controversial. Eso fue lo que ocurrió en un cierto momento al establecerse la educación sexual. Las cuestiones referentes a la sexualidad se fundieron en la más amplia —y más aceptable— educación para la vida familiar (EVF). Los cursos de EVF proliferaron, pero en algunos casos se redujo mucho o incluso se perdió la parte relativa a la sexualidad. Un nuevo enfoque, "planificación para la vida", que combina la familia y la planificación vocacional, es un intento de crear un programa políticamente aceptable mientras se mantiene fuerte el componente de la sexualidad y la planificación familiar. La integración debe considerarse muy atentamente. ¿Ayudará u obstaculizará el objetivo principal del programa?
    La colaboración, en contraste con la integración, puede ayudar a alcanzar nuevas y más numerosas audiencias. Por ejemplo, la Asociación de Planificación Familiar de Tailandia ha ayudado al proyecto de EVF del gobierno a llegar a cerca de un millón de estudiantes— 80% de los que estudian en las escuelas secundarias públicas (228). La clave puede ser elegir colaboradores con fuerza política, especialmente si la atención de los adultos jóvenes es nueva y controversial.

4. Comunicación y divulgación: tácticas gemelas. La comunicación con los adultos jóvenes reviste especial importancia. Están aprendiendo las cuestiones relativas a la sexualidad y desarrollando valores. Al mismo tiempo están influidos por sus compañeros, sujetos a influencias contradictorias y son muy selectivos respecto de las personas que les inspiran confianza. Los programas pueden llegar a los adultos jóvenes mediante el uso estratégico de los medios de difusión y la divulgación.
    Mediante la elección cuidadosa de voceros y medios de difusión, los programas pueden dirigirse a las jóvenes audiencias con mensajes sobre la responsabilidad sexual, como se ha hecho en América Latina, Nigeria, las Filipinas y otros lugares (véase el suplemento "Cómo llegar a los adultos jóvenes con programas que entretienen").
    Al mismo tiempo, el personal de los programas también debe esforzarse por llegar a los adultos jóvenes. En México, trabajadores capacitados que viajaban a las escuelas y otros lugares de reunión de los jóvenes demostraron ser más eficaces y económicamente más eficientes en la tarea de alcanzar a los muchachos que un centro juvenil (479). La divulgación puede ser la única manera de llegar a algunos grupos, como los niños de la calle y los trabajadores del comercio sexual y los jóvenes.

5. Considere el contexto cultural—pero no se deje regir por él. Es axiomático que cada proyecto necesita tener en cuenta el entorno cultural en que se lleva a cabo. Pero al mismo tiempo, las prácticas y valores culturales no deberán aceptarse simplemente porque son tradicionales. Algunas prácticas, como la mutilación genital femenina, son evidentemente dañinas y es menester abordarlas. Menos tangibles son las actitudes perjudiciales, el machismo y el doble patrón con que se mide el comportamiento sexual, las actitudes autoritarias hacia la juventud, y el fatalismo de la juventud misma de que la mala salud o las calamidades personales son inevitables (472). Dado que las influencias sociales y culturales producen más impacto en la salud de los jóvenes que las condiciones biológicas, un importante objetivo de los programas será capacitar a los adultos jóvenes para que tomen buenas decisiones respecto de su salud.

6. No prometa más de lo que pueda cumplir. Muchos programas son demasiado optimistas cuando establecen sus objetivos. Los objetivos ambiciosos pueden atraer donantes pero causar decepciones más adelante. Al fijar los objetivos recuerde: primero, las campañas de salud pública tardan mucho —aun decenios— en cambiar las actitudes y el comportamiento en gran escala. El deseo de los donantes de efectuar reducciones estadísticamente significativas en las tasas de embarazo durante un proyecto para jóvenes de uno a cinco años de duración no siempre es realista; el cumplimiento de objetivos intermedios es más factible. Segundo, si la reducción de la incidencia del embarazo es una meta, la educación y la orientación deben estar ligadas a los servicios de planificación familiar. Demasiados programas han logrado educar a los clientes pero, por falta de servicios, no han conseguido reducir las tasas de embarazo.

7. Haga uso de las políticas para habilitar; no deje que sean un obstáculo. La legislación y las políticas no siempre determinan la reforma social o la preceden, y a menudo se las ignora si no están en consonancia con las realidades culturales. Aun así, la legislación y las políticas pueden educar al público acerca de la importancia de la salud reproductiva y estimular el apoyo al comportamiento saludable. Pero cuando las declaraciones de política o los intentos por legislar pueden provocar una reacción, los programas para adultos jóvenes generalmente prosiguen lenta pero constantemente, sin legislación habilitante. En otras situaciones no hay actividades posibles sin apuntalamiento legal, y a la larga el debate público ayuda a posibilitar la reforma social. En uno u otro caso, los que abogan por ella deben armarse de datos, argumentos y experiencias pertinentes de entornos similares.

8. Arriésguese y comprométase a introducir cambios. Hay gran necesidad de contar con líderes audaces que aboguen en favor de la satisfacción de las necesidades de salud reproductiva de los adultos jóvenes. Esos líderes se arriesgan y, si bien reconocen la importancia de la cultura y las tradiciones, se comprometen a introducir cambios. Muchos programas fracasan por no tener el coraje de abogar públicamente por la resolución de problemas nuevos o delicados. Un riesgo que vale la pena tomar es suministrar desde temprano información a los jóvenes —idealmente antes de que tengan su primera relación coital. Pocos programas han estado dispuestos a hacerlo, pese a que los estudios muestran que esos programas obtienen los mejores resultados (véase la Capitulo 4.2).

9. Haga participar a los jóvenes en la planificación y ejecución de programas. Otro riesgo que vale la pena tomar es dejar a los jóvenes que hablen por sí mismos haciéndolos participar en el diseño de los programas. En todas las regiones los adultos jóvenes han actuado de "educadores de los compañeros", pero en muchos lugares su participación en el diseño de programas es una idea nueva. Estos jóvenes pueden aportar ideas interesantes para el diseño del programa por las mismas razones que han tenido éxito como educadores de sus compañeros. Hablan el mismo "idioma" de estos y comprenden qué es lo que los motiva (134).
    Los jóvenes pueden argumentar de manera convincente por qué hay que introducir cambios en su mundo cambiante, y pueden actuar en favor de ello. Por ejemplo, conmovidos por la muerte de una compañera de estudios después de un aborto peligroso, estudiantes de medicina de la Universidad de Ibadan, en Nigeria, pusieron en marcha el proyecto MUDAFEM (del inglés: Método Multidimensional de Tratamiento de la Fertilidad de las Adolescentes) (16).

10. Respete a los jóvenes que le toca atender. El contenido y la prestación de servicios del programa deberán mostrar respeto por las percepciones y preferencias de los jóvenes adultos. Estos necesitan profesionales ecuánimes, solícitos, que mantengan el secreto profesional. Pero los educadores y los dispensadores de servicios demasiado a menudo adoptan una actitud moralista y condenatoria hacia los jóvenes. Hay varias formas seguras de perder la confianza de los jóvenes: ignorar sus necesidades, excluirlos de la planificación de los proyectos y predicar "qué es bueno para ellos".
    El igual y pleno respeto para las mujeres jóvenes es absolutamente crucial. Mientras todos los proyectos deben asegurar la igualdad de los géneros, algunos deberán esforzarse por superar el impacto de la discriminación en la cultura en general. En todos los países las jóvenes sufren de falta de autoestima. En algunos países las jóvenes también padecen enfermedades físicas y deficiencias nutricionales a causa de la desigualdad del tratamiento (316).
    A la larga los programas educacionales y de servicios para adultos jóvenes florecerán allí donde las normas de la comunidad apoyen la franqueza y el respeto. Esas normas estimulan la comunicación dentro de la familia y la comunidad. Estas nuevas normas permitirán que los programas vayan más allá de las campañas simplistas que solo condenan el comportamiento malsano y aborden en cambio la complejidad de las necesidades educacionales y de desarrollo de los adultos jóvenes. Juntos, programas y comunidades pueden ayudar a los jóvenes a encontrar la senda que los lleve a un comportamiento sano y libre de riesgo.

Judith Senderowitz, M.A., fundó el Center for Population Options (llamado ahora Advocates for Youth) y actuó de presidenta del Centro por 12 años. Bajo su dirección la organización fue la precursora de numerosos enfoques para mejorar la salud de los jóvenes, incluida la educación para "planificar la vida", el uso de programas de entretenimiento para informar a los jóvenes, dispensarios en las escuelas, y el International Center on Adolescent Fertility. Recientemente ha trabajado con el Banco Mundial y el Fondo de Población de las Naciones Unidas en cuestiones relacionadas con los jóvenes.

Los padres pueden...

• Asegurarse de que ellos mismos están bien informados sobre las cuestiones relacionadas con la salud reproductiva;
• Hablar con sus hijos acerca de la salud reproductiva y la responsabilidad sexual y contestar a sus preguntas completa y correctamente;
• Escuchar a sus hijos con compasión, sin desechar sus preocupaciones por considerarlas pueriles ni condenar sus preguntas por considerarlas impropias;
• Buscar y apoyar los esfuerzos nacionales, comunitarios y escolares encaminados a suministrar a los adultos jóvenes información y servicios sobre la salud reproductiva;
• Fomentar la salud, seguridad y desarrollo intelectual de sus hijas tanto como de sus hijos y estimular en ellos el sentido de autoestima;
• Enseñar a sus hijos varones que es irreponsable dejar embarazada a una muchacha si no están preparados para casarse o para mantenerla a ella y a su hijo, y
• Adoptar ellos mismos un comportamiento sexual responsable, especialmente hacia los hijos.

Los líderes políticos pueden promulgar y poner en vigor legislación y políticas que...

• Mejoren el acceso de los jóvenes a la información y servicios de salud reproductiva;
• Prohiban el maltrato de los jóvenes, incluido el maltrato sexual y la mutilación genital femenina;
• Prohiban el matrimonio de los niños y eleven la edad legal mínima para casarse;
• Hagan declaraciones públicas que pongan de relieve la importancia de la salud reproductiva de los adultos jóvenes;
• Respalden y apoyen soluciones caritativas para los problemas de los adultos jóvenes;
• Insistan en que los medios de difusión de noticias y programas de entretenimniento demuestren más responsabilidad en el tratamiento del comportamiento sexual; y
• Acrecienten el compromiso de mantener a las niñas en la escuela.

Los líderes comunitarios y religiosos pueden...

• Encarecer la comprensión, compasión y preocupación por los jóvenes.
• Hacer entender a la comunidad que los problemas en materia de salud reproductiva de los jóvenes tienen causas sociales como también personales;
• Informarse e informar a los demás sobre las necesidades de salud de los jóvenes;
• Iniciar esfuerzos para suministrar a los jóvenes información y servicios de salud reproductiva;
• Propugnar y organizar un número apreciable de programas de salud reproductiva en las escuelas;
• Condenar el doble patrón que alienta la actividad sexual de los varones mientras castiga a las niñas; y
• Exigir una descripción responsable de la sexualidad en los medios de difusión pública.

Los líderes de programas de salud reproductiva pueden...

• Establecer protocolos de atención de salud que satisfagan las necesidades de los adultos jóvenes;
• Responder a las preocupaciones de la comunidad mientras actúan en defensa de la satisfacción de las necesidades de los adultos jóvenes;
• Hacer participar a los jóvenes en el diseño, prestación y evaluación de programas;
• Impartir capacitación a los dispensadores de asistencia para ofrecer atención de alta calidad a los adultos jóvenes de manera ecuánime y confidencial;
• Decir a las claras al personal y al público que los jóvenes clientes son bienvenidos y que su atención tiene un alto grado de prioridad;
• Suministrar información y servicios en horas y maneras aceptables y convenientes para los adultos jóvenes;
• Eliminar otras barreras innecesarias en los servicios, inclusive la limitación del acceso a anticonceptivos por razones de edad o estado matrimonial;
• Ayudar a los medios de difusión a informar al público sobre la sexualidad y la reproducción de manera correcta y alentar a los medios de entretenimiento a que describan tipos de comportamiento sexual responsable; y
• Saber adónde enviar a los jóvenes para que obtengan más información y servicios de salud.

Los medios de difusión pueden...

• Cesar de glorificar el comportamiento sexual irresponsable;
• En los programas de entretenimiento, presentar personas que se benefician con el uso de anticonceptivos y que, por otra parte, se comportan de manera responsable en asuntos relacionados con la sexualidad;
• En los programas de noticias e informativos, suministrar información correcta y orientación saludable sobre la salud reproductiva y los anticonceptivos, y enterar al público de las necesidades de salud de los jóvenes;
• Proporcionar tiempo de transmisión o espacios gratuitos para los mensajes que informan a los jóvenes adultos y estimulan el comportamiento saludable; y
• Dirigirse a los padres con información y orientación correctas sobre la manera de hablar con sus hijos adolescentes.

Los jóvenes adultos mismos pueden...

• Colaborar con los padres, líderes de la comunidad, maestros y dispensadores de asistencia sanitaria en el diseño de métodos mutuamente aceptables para satisfacer sus necesidades de salud reproductiva;
• Actuar con responsabilidad en materia sexual, por su propio bien y el de los demás; y
• En situaciones sexuales, respetar los derechos, deseos y preocupaciones de los otros, lo cual incluye el uso de anticonceptivos para evitar embarazos no deseados y de condones para protegerse contra las ETS.