Razón fundamental: El iniciar el método dentro de los primeros 7 días disminuye la posibilidad de que comience a tomar la píldora cuando ya esté embarazada (aun cuando existe la posibilidad de que la usuaria esté embarazada y que se haya confundido el sangrado de la implantación con la menstruación) (66, 104, 238).

Recomendación: Para la mujer que tiene ciclos menstruales no se requiere método de respaldo alguno si se encuentra en los primeros 7 días de su ciclo menstrual y está aún menstruando. Si se encuentra en los primeros 7 días de su ciclo pero no está menstruando, es posible que algunos programas recomienden el uso de un método de respaldo por 1 semana.

Los AOC pueden iniciarse en cualquier momento en que esté razonablemente seguro de que la mujer no está embarazada (ver Cómo estar razonablemente seguros de que la mujer no está embarazada). Sin embargo, si los AOC se inician después del día 7 de un ciclo regular, debe aconsejarse además a la mujer sobre lo siguiente:

• Posibilidad de alteración de su ciclo menstrual, y
• Que debe usar un método de respaldo por 7 días.

Razón fundamental: NO SE REQUIERE un método de respaldo si el primer paquete de píldoras se comienza mientras la mujer esté menstruando ya que el riesgo de concepción es casi nulo. Después del día 5 del ciclo, el riesgo de embarazo comienza a aumentar (257).

Algunos programas podrían recomendar un método de respaldo para las mujeres que no estén menstruando en el momento de iniciar los AOC debido al riesgo muy leve de concepción por un coito sin protección en el día 7 del ciclo.

uando se requiera un método de respaldo (o practicar la abstinencia), el mismo debe usarse durante 7 días ya que se requieren 7 días de exposición a los AOC para suprimir el desarrollo folicular (195).

Recomendación: Si la usuaria está utilizando un paquete de 28 píldoras, debe comenzar el nuevo paquete al día siguiente de terminar el paquete anterior (es decir, sin interrupción). Si la usuaria está utilizando el paquete de 21 píldoras, deberá dejar pasar 7 días antes de comenzar el nuevo paquete. Si las píldoras se toman en forma correcta, la usuaria siempre comenzará un paquete nuevo en el mismo día de la semana.

Razón fundamental: Mientras más largo sea el intervalo sin píldoras, mayor será el riesgo de ovulación (por ejemplo, un intervalo libre de píldoras de 10 días implica un riesgo de ovulación del 10%) (150, 168).

Recomendación: Los AOC no deben utilizarse durante las primeras 6 semanas del posparto. Muchos expertos consideran que los AOC deben ser la ULTIMA opción durante cualquier estado de la lactancia, especialmente en las primeras 6 semanas a 6 meses.

Después de 6 a 8 semanas del posparto, debe alentarse a las mujeres lactantes que deseen usar la anticoncepción hormonal a que usen las píldoras sólo de progestágeno (PSP), los inyectables o los implantes Norplant®. (Antes de las 6 a 8 semanas del posparto no existe riesgo significativo de concepción para una mujer que esté lactando en forma completa, ver Método de la amenorrea de la lactancia.)

Razón fundamental: Incluso los AOC de dosis baja (30-35 mcg) disminuyen la producción de leche materna (311).

Recomendación: Si los AOC siguen siendo el método preferido, pero la mujer decide depender en un primer momento del método de la amenorrea de la lactancia (MELA), inicie los AOC cuando retorne la menstruación*, o cuando la mujer ya no esté lactando en forma completa o casi completa, o a los seis meses del posparto; lo que ocurra primero. Se le deben suministrar los paquetes de AOC a la mujer antes de ese momento para garantizar que pueda iniciar el método cuando lo necesite.

* En el caso de las mujeres lactantes, el sangrado en los primeros 56 días (8 semanas) del posparto NO SE CONSIDERA com o un sangrado "menstrual", ya que el mismo no está precedido de una ovulación.

Razón fundamental: En el caso de las mujeres que estén lactamdo en forma completa no existe ventaja alguna conocida para iniciar los AOC durante la amenorrea de la lactancia o mientras sean aplicables los criterios de la misma (141, 156).

De hecho, el iniciar los AOC antes de necesario podría representar una desventaja, ya que los AOC tienen un efecto negativo sobre el volumen y la composición de la leche materna, lo cual puede afectar la salud y el crecimiento del bebé (309, 311).

Recomendaciones: Si ella no desea depender del MELA pero está lactando, se le debe aconsejar que escoja un método no estrogénico. Si aun así ella hace la elección informada de utilizar los AOC, éstos podrán iniciarse, si la mujer está aún en amenorrea, en cualquier momento después de las primeras 8 a 12 semanas del posparto, o en cualquier momento en que el proveedor del servicio pueda estar razonablemente seguro de que la mujer no está embarazada. (Ver Cómo estar razonablemente seguros de que la mujer no está embarazada)

Razón fundamental: Incluso los AOC de dosis baja (30 a 35 mcg) disminuyen la producción de leche materna. El esperar al menos 8 a 12 semanas después del parto permite que la lactancia se establezca mejor. Aún se está estudiando si la exposición del recién nacido (en las primeras 8 semanas) a progestágeno y estrógenos exógenos puede, en teoría, afectar el crecimiento y desarrollo neonatal.

Razón fundamental: El alto riesgo de tromboembolismo venenoso asociado con los AOC puede ser una consideración importante para mujeres en el periodo posparto inmediato. La coagulación sanguínea y la fibrinolisis prácticamente se normalizan para las tres semanas del posparto (y se acercan a los valores normales a las dos semanas del posparto) (51).

Razón fundamental: La ovulación se reinicia casi de inmediato después de un aborto (espontáneo, o inducido): dentro de las dos semanas para un aborto del primer trimestre y dentro de las cuatro semanas para un aborto del segundo trimestre; dentro de las seis semanas postaborto, el 75% de las mujeres ya han ovulado (164).

El uso inmediato postaborto (espontáneo, o inducido) de los AOC no afecta el retorno a la fecundidad una vez que se descontinúan los AOC (161).

Recomendaciones: Si una usuaria tiene antecedentes o una indicación actual de coagulación excesiva (coagulopatía), no debe recomendarse los AOC.

Razón fundamental: Los AOC pueden iniciarse en forma segura dentro de la primera semana postaborto (espontáneo o inducido). Es probable que la hipercoagulabilidad del embarazo no se vuelva significativa desde el punto de vista clínico hasta el tercer trimestre. Sin embargo, algunos expertos recomiendan iniciar los AOC exactamente una semana después del aborto, ya que existe la sugerencia de un leve incremento mesurable en los factores de coagulación en los primeros días después de un aborto del primer trimestre en las mujeres que inician los AOC inmediatamente después del aborto. Si se COMIENZAN después de una semana, es posible que los AOC no tengan una eficacia inmediata debido a que el ovario reinicia el desarrollo folicular hasta una semana después de un aborto (espontáneo o inducido) del primer trimestre (162, 163).

Un aborto incompleto puede además resultar en una condición de coagulación sanguínea excesiva (coagulación intravascular diseminada), en la que deben evitarse los estrógenos.

Razón fundamental: Un período de descanso alteraría el método anticonceptivo exitoso y preferido por la mujer.

Recomendaciones: Si la usuaria se someterá a una cirugía electiva importante o en el caso de accidentes graves que requieran la inmovilización de las piernas, lo óptimo es interrumpir la administración de los AOC de inmediato en el caso de un accidente o dos semanas antes de la cirugía, siempre que la mujer cuente con un método alternativo confiable, y reiniciar los AOC apenas comience a caminar.

Razón fundamental: Debido a que el estrógeno puede aumentar levemente el riesgo de una trombosis postoperatoria, podría ser razonable interrumpir los AOC durante dos semanas antes de una cirugía electiva importante y reiniciarlos una vez que la mujer comience a caminar, antes de que reinicie su actividad sexual. No obstante, este pequeño riesgo tiene que sopesarse respecto al riesgo de embarazo, tomando también en consideración si la usuaria cuenta con un método alternativo confiable (224).

Recomendaciones: Las mujeres de más de 40 años de edad pueden tomar los AOC siempre que se hayan considerado los demás factores de riesgo. (Por ejemplo, hábito de fumar, hipertensión, diabetes.)

Razón fundamental: Los riesgos cardiovasculares debidos al uso de los AOC son mínimos en las mujeres de mayor edad, saludables y no fumadoras (106, 262).

Recomendaciones: El uso de los AOC no compromete la fecundidad.

Razón fundamental: En promedio, el retorno a la fecundidad después de descontinuar los AOC toma aproximadamente dos meses más que en el caso de los métodos no hormonales. El riesgo de amenorrea después de interrumpir los AOC es pequeño y más común en las mujeres que ya tuvieron irregularidades menstruales antes de usar los AOC. En vez de causar una "amenorrea pospíldora", los AOC más bien enmascaran o esconden el patrón irregular al inducir un sangrado cíclico causado por la interrupción de las píldoras. Es mayor la probabilidad de que las mujeres con menstruaciones irregulares desarrollen una amenorrea secundaria independientemente de que reciban o no los AOC (4, 29, 130, 262).

Razón fundamental: La rifampicina o la griseofulvina requieren el uso de un método de respaldo (o de una dosis mayor de AOC de no ser posible utilizar un método de respaldo) para compensar la inducción de las microenzimas hepáticas. La inducción de enzimas hepáticas por parte de la rifampicina dura cuatro semanas en el caso de un uso de corta duración y durante ocho semanas para el uso de larga duración. Si bien existen informes anecdóticos de fracaso en la prevención del embarazo para otros antibióticos, la evidencia epidemiológica sugiere que los antibióticos (exceptuada la rifampicina y la griseofulvina) no requieren un método de respaldo (204).

• Cambiar a Depo-Provera® o a un método no hormonal eficaz.
• Utilizar un método de respaldo (en el caso del uso de anticorisiales de corta duración).
• Administrar AOC de dosis más elevada (es decir, 50 mcg de etinil estradiol o dos píldoras de AOC de 30-35 mcg de etinil estradiol por día para una anticoncepción más eficaz o para producir menstruaciones regulares sin sangrado intermenstrual).

El tomar dos AOC de 30 a 35 g por día proporcionará un nivel adecuado de estrógeno para compensar el metabolismo incrementado; los niveles de levonorgestrel también se reducen con la fenitoína (y supuestamente, con otros antiepilépticos). Por ende, reviste particular importancia duplicar la dosis de los AOC que contengan levonorgestrel (204).

Razón fundamental: El efecto de los AOC sobre el moco cervical no es tan fuerte como el efecto de los métodos sólo de progestágeno. Los AOC requieren siete días para suprimir el desarrollo folicular (260).

Razón fundamental: En caso de omisión de dos o más píldoras, la usuaria tiene que utilizar un método de respaldo hasta que se haya tomado siete píldoras activas. La omisión de las píldoras puede ocurrir al inicio del ciclo (prolongando el intervalo sin píldoras de siete a nueve días y permitiendo quizás que tenga lugar una ovulación de escape) (75, 150). Se requieren siete días de exposición a los AOC para suprimir el desarrollo folicular (107, 195).

Razón fundamental: Los vómitos agudos y las diarreas severas pueden interferir con la eficacia de la píldora. En estos casos es razonable el uso de un método de respaldo (204, 205).

Razón fundamental: Los medicamentos antipaludicos estudiados hasta la fecha no han mostrado una disminución en la eficacia de los AOC. No se ha demostrado que la cloroquina ni la primaquina tengan efecto alguno sobre los niveles plasmáticos de los AOC hormonales ni sobre la inhibición de la ovulación. No se ha demostrado que la tetraciclina (usada en dosis bajas en combinación con la quinina), comprometa el efecto de los AOC (15, 50, 108, 197).

No se requiere un método de respaldo a menos que la mujer cambie a inyectables o implantes Norplant. Sin embargo, el proveedor puede recomendar que ella continúe tomando los AOC el día que reciba su primera inyección o los implantes.

Algunos proveedores recomiendan que la mujer termine su paquete de píldoras a fin de retrasar el retorno del próximo sangrado menstrual.

Razón fundamental: Los inyectables y los implantes Norplant por lo general son eficaces dentro de 24 horas, salvo cuando la mujer ya tiene un moco cervical fértil. Si no está menstruando, la mujer debe tomar la píldora como un método de respaldo, porque si tiene coito sin protección, corre un leve riesgo de concepción durante esas 24 horas hasta que el inyectable o los implantes entren en efecto (219, 270).

Si se producen síntomas u otras razones para sospechar un embarazo, tal como la omisión de píldoras, evalúe a la usuaria según corresponda. Si la evaluación del embarazo no puede efectuarse inmediatamente, puede aconsejarse a la usuaria que continúe tomando las píldoras hasta que se realice la evaluación, o puede referirse a una unidad de salud donde pueda ser evaluada.

Razón fundamental: La amenorrea puede ser un efecto secundario de los AOC. Ésta es común en las mujeres que usan píldoras de dosis baja, es decir, 35 mcg o menos de estrógeno, debido a la falta de refuerzo del revestimiento uterino.

Aunque el embarazo es una posibilidad, los AOC son más de un 99% eficaces si se usan correctamente.

Siempre se recomienda que una mujer embarazada evite tomar medicamentos innecesarios. Sin embargo, si la mujer está embarazada y está tomando AOC, no parece haber un riesgo más elevado de que el embrión nazca con defectos (28, 114, 251).

Los proveedores comunitarios y otros proveedores no clínicos de la planificación familiar deben utilizar listas de verificación para el despistaje con el fin de identificar las condiciones que determinen la necesidad de entregarle a la usuaria un suministro limitado de AOC y que hagan necesario referirla a una clínica. Lo ideal es que dichas listas de verificación contengan sólo de 5 a 10 rubros.

Razón fundamental: Hay estudios que demuestran que los AOC pueden ser administrados en forma segura y eficaz por medio de sistemas de distribución no clínicos (231, 246, 320).

Recomendaciones: De surgir quejas o síntomas que sean preocupantes para el proveedor o para la mujer, (y que puedan ser debidos o no a los AOC), ésta debe referirse a un centro médico apropiado. Si la mujer desea continuar con los AOC, debe proseguirse con los mismos a menos que se sospeche un problema grave con los estrógenos (como por ejemplo, una coagulopatia).

Razón fundamental: Es grande el daño que puede provocarse al interrumpir innecesariamente la administración de los AOC (por ejemplo, riesgos de embarazo y riesgos de aborto).

El total de las dos dosis debe ser de por lo menos 200 mcg de EE y 1,0 mg de levonorgestrel (ó 2,0 mg de norgestrel). Este es el método Yuzpe, que es el régimen recomendado de píldoras de anticoncepción de emergencia (PAE).

Píldoras con 50 mcg de EE (p.ej., Ovral, Feminal) cada una con 250 mcg (0,25 mg) de levonorgestrel ó 500 mcg (0,5 mg) de norgestrel:

No. de píldoras en la primera dosis: 2
No. de píldoras en la segunda dosis (12 horas después): 2

Razón fundamental: Se recomienda el método Yuzpe porque se ha demostrado que es un 75% eficaz en evitar el embarazo y porque los AOC son accesibles y seguros. La seguridad y eficacia de los métodos alternativos actualmente está bajo investigación (274, 291).

El cálculo de la eficacia del 75% está basado en el número previsto de embarazos comparado con el número observado de embarazos. Los embarazos previstos se calculan cruzando el día del ciclo en el que hubo coito con las tasas previstas de concepción específicas al día del ciclo. Por lo tanto, si 100 mujeres tienen coito sin protección una vez durante la segunda o tercera semana del ciclo menstrual, aproximadamente ocho mujeres quedarán embarazadas. Si esas mismas 100 mujeres usaran PAE, sólo dos quedarían embarazadas (reducción de un 75%) (274).

Recomendaciones: Si se usan píldoras que contienen 30 mcg de EE y 150 mcg de levonorgestrel (ó 300 mcg de norgestrel), debe tomarse cuatro tabletas seguidas por cuatro tabletas más, 12 horas más tarde.

Píldoras de 30 mcg ó 35 mcg de EE cada una con 150 mcg (0,15 mg) de levonorgestrel ó 300 mcg (0,3 mg) de norgestrel:

No. de píldoras en la primera dosis: 4
No. de píldoras en la segunda dosis (12 horas después): 4

Razón fundamental: Se recomiendan dos dosis, cada una consistiendo en cuatro píldoras de 30/150 mcg, porque cada dosis por lo menos satisface el mínimo del régimen de Yuzpe, es decir, 100 mcg de EE y 0,5 mg de levonorgestrel (ó 1,0 mg de norgestrel) por dosis.

El norgestrel contiene dos isómeros, de los cuales sólo uno es bioactivo (levonorgestrel); por ende, 0,5 mg de levonorgestrel es bioequivalente a 1,0 mg de norgestrel (44, 128, 326).

Razón fundamental: Se teoriza que la eficacia de las PAE tomadas después de las 72 horas es menor que la eficacia de las PAE tomadas dentro del período recomendado de 72 horas. Hasta la fecha, en casi todos los estudios sólo se ha medido la eficacia de las PAE hasta las 72 horas siguientes al coito. Si el régimen se inicia después de las 72 horas siguientes al coito, es posible que la tasa de fracaso aumente.

Sin embargo, si el mecanismo principal de acción de las PAE es la prevención o el retraso de la ovulación, las variaciones en el período de tiempo en que se inicia el uso de las PAE en relación con la ovulación podrían llevar a que las PAE fueran eficaces más allá del período de 72 horas. Actualmente se está investigando el límite de 72 horas (44,105, 273, 351).

No obstante, puede recetarse el uso de antieméticos, si están disponibles, con instrucciones para tomarlos una hora antes de la primera dosis de PAE, especialmente en el caso de una mujer con antecedentes de náusea y vómitos después de tomar estrógenos.

Para que los antieméticos sean eficaces con las PAE, deben tomarse antes de que se manifiesten los síntomas.

Razón fundamental: Aproximadamente 50% de las mujeres que toman PAE tienen náusea, y del 20% a 30% vomita. El uso de un profiláctico antiemético puede evitar las náuseas y los vómitos, pero los antieméticos orales no son apreciablemente útiles después que se ha producido la náusea (290, 328, 330).

¿Vómitos? Recomendaciones: Si una paciente vomita dentro de las dos horas siguientes a haber tomado PAE, algunos proveedores recomiendan que repita la dosis.

Si se trata de un caso grave de vómitos, algunos proveedores recomiendan que las píldoras se administren por vía vaginal.

Razón fundamental: Es posible que una dosis eficaz de hormonas no se haya absorbido en la corriente sanguínea dentro de las dos horas. Si las PAE se administran por vía vaginal, los niveles sanguíneos de estrógeno y progestágeno probablemente sean equivalentes a los de una administración oral, según la frecuencia de los efectos secundarios inducidos por estrógeno y según los estudios preliminares sobre la eficacia (44, 128).

Razón fundamental: Es posible que un caso intenso de diarrea por más de 24 horas interfiera con la absorción de las PAE y reduzca la eficacia del régimen (204).

Razón fundamental: Los anticonvulsivantes, especialmente las hidantoínas (por ejemplo, la fenitoína), los barbituratos (por ejemplo, la primidona, el fenobarbital) y la carbamacepina (no barbituratos) llevan a un aumento en el metabolismo hepático y, por ende, eliminan el estrógeno y el progestágeno en la bilis y disminuyen la eficacia de los AOC (entre ellos no figuran los antiepilépticos recién llegados al mercado, es decir, la vigabatrina, lamotrigina y el ácido valproico) (204, 291, 326).

La rifampina/rifampicina (antituberculosa) y la griseofulvina (antifúngica) causan una inducción de microenzimas hepáticas y, por ende, reducen los niveles sanguíneos de AOC. Se cree que la eficacia del régimen de PAE también se reduce (204, 327).

Recomendaciones: Las mujeres que toman fármacos inductores de enzimas hepáticas, principalmente tratamientos anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital y carbamacepina) así como el antibiótico rifampicina, quizás tengan que tomar una dosis más alta que el régimen recomendado de PAE. Sin embargo, es posible que una dosis más elevada de PAE aumente la gravedad o la duración de los efectos secundarios.

Razón fundamental: En el caso de las mujeres que toman anticonvulsivantes y rifampicina, y requieren anticoncepción de emergencia (AE), algunos expertos han recomendado duplicar la dosis de PAE (339, 350).

Recomendaciones: Dado que la mayoría de los anticonvulsivantes están asociados con el riesgo de defectos natales, la prevención del embarazo no planeado es de especial importancia.

Razón fundamental: Casi todos los anticonvulsivantes son teratogénicos (9, 185).

Recomendaciones: Es improbable que los antibióticos de amplio espectro afecten en medida apreciable la acción de los AOC, incluso las PAE. Razón fundamental: Se ha comprobado que los antibióticos de amplio espectro no disminuyen la eficacia de los AOC; por ende, dada la ausencia de datos sobre las PAE, los expertos suponen que tampoco hay efectos clínicamente importantes en el uso de las PAE (16, 334, 337, 343).

Por ejemplo, cuando una mujer visita a un profesional de salud para recibir atención ginecológica, un método anticonceptivo o tratamiento para una enfermedad de transmisión sexual (ETS), se le puede ofrecer PAE y orientación sobre su uso.

El proporcionar información sobre las PAE y suministros (o una prescripción) por adelantado podría ser especialmente pertinente para las mujeres que dependen de los métodos de barrera o de la abstinencia periódica.

Razón fundamental: El régimen de Yuzpe es bastante seguro. Si el profesional de salud sigue las directrices sobre la prescripción, es muy improbable que la mujer sufra efectos adversos debido al régimen. Además, las PAE ayudan a proteger a una mujer contra el embarazo y el aborto, los cuales conllevan más riesgos que el uso de las PAE.

La dificultad de obtener acceso a las PAE dentro de las 72 horas siguientes al acto de coito sin protección es un obstáculo a su uso. El proporcionar información sobre las PAE y suministros (o una prescripción) por adelantado puede ser conveniente tanto para los proveedores como para las mujeres, educa a las mujeres sobre cómo usar las PAE, elimina la necesidad de otra visita a la clínica y asegura que las PAE estén disponibles con prontitud después del coito sin protección (274, 291, 336, 350, 353).

El uso de los anticonceptivos orales puede iniciarse inmediatamente después de usar las PAE (si se realizan exámenes de rutina). Cuando se realizan exámenes de rutina, algunos proveedores administran DMPA inmediatamente debido al bajo riesgo de embarazo (2%) después de usar las PAE y al bajo riesgo de los efectos teratogénicos. Otros proveedores esperan el retorno de la menstruación antes de administrar anticonceptivos inyectables.

El uso de los métodos de largo plazo, tales como el DIU o los implantes de Norplant®, pueden iniciarse cuando se pueda estar razonablemente seguro que la mujer no está embarazada despues del uso del PAE (por ejemplo, si se reanude la menstruación).

Si el DIU es la opción apropiada, puede ser usado como un anticonceptivo de emergencia. Según el OMS, los DIU con cobre pueden ser insertados hasta después de 5 días de haber tenido relaciones sexuales sin protección.

Razón fundamental: No existe ningún dato clínico que indique que un método es más apropiado que otro para usarse después de las PAE. La usuaria y el proveedor deben elegir. Si la cliente usaba píldoras cuando llegó a la unidad de salud para obtener PAE, debe averiguarse la razón por la cual se olvidó de tomarse sus píldoras.

Siempre se recomienda que una mujer embarazada evite tomar medicamentos innecesarios. Sin embargo, si la mujer ya está embarazada o queda embarazada debido al fracaso de las PAE y escoge un método hormonal, la mejor evidencia indica que no habrá ningún aumento en el riesgo de que el feto nazca con defectos (28, 251, 291, 302).

El uso del DIU como anticonceptivo de emergencia no es recomendado para mujeres que no son elegibles médicamente para el uso continuo del DIU; ni para mujeres con un embarazo establecido (302).

Razón fundamental: Es difícil saber cuándo ocurre la ovulación en un ciclo dado, particularmente en el caso de una mujer con ciclos irregulares. El riesgo de concepción alcanza su punto máximo entre los seis días antes y un día después de la ovulación (290, 355).