Razón fundamental: Se han llevado a cabo dos estudios sobre un diafragma sin espermicida de un sólo tamaño (60 mm). Según el primer informe, un análisis de uso previo del diafragma, el índice de Pearl de embarazos fue de 1 por cada 100 mujeres durante un año de uso. En el segundo estudio, la tasa de embarazo en tabla de vida de 12 meses fue de 24,1 por cada 100 mujeres, y la alta tasa de falla llevó a que el estudio se terminara antes de lo proyectado. No se ha confirmado la eficacia de este enfoque modificado en cuanto al uso del diafragma (256, 266).

Razón fundamental: Mientras no haya un capuchón de un sólo tamaño que pueda ajustarse a cualquier persona, se recomienda que cada usuaria use un capuchón que quede a su medida. Entre los nuevos capuchones de barrera cervical, figura al menos uno que puede adaptarse a cualquier individuo, y además se están llevando a cabo estudios en uso humano (124, 186).

Razón fundamental: Dado que el diafragma viene en tamaños de 50 mm a 105 mm, en diferentes modelos, para casi todas las vaginas se puede encontrar un diafragma que quede a la medida. No obstante, puede ser que el tamaño y tono del músculo de la parte superior de la vagina cambie después del embarazo y que, por ende, la mujer necesite otro diafragma.

No está claro si la eficacia del diafragma varía según la paridad. En un estudio importante sobre usuarias del diafragma, las mujeres multiparas tuvieron una menor tasa de embarazo que las mujeres nulíparas; en otro estudio, la tasa entre las mujeres multiparas fue más alta que entre las mujeres nulíparas. No es necesario orientar a las mujeres multiparas de que corren mayor riesgo de embarazo (114, 278).

Razón fundamental: El capuchón cervical viene en cuatro tamaños: 22, 25, 28 y 31 mm. La mayoría de las mujeres pueden encontrar un capuchón que les quede a la medida, pero quizás un 10% de las posibles usuarias no logran hacerlo y deben usar otro método.

En una importante prueba clínica, la tasa de embarazo fue marcadamente más elevada entre las mujeres multiparas que entre las mujeres nulíparas, tanto en el caso del uso típico como en el del uso perfecto (114, 240, 278).

Si la mujer tiene relaciones sexuales antes de las seis semanas, debe recomendarse el uso de otro método apropiado (es decir, el condón).

Razón fundamental: Es posible que la forma del cérvix, el tamaño de la bóveda vaginal y el tono del músculo vaginal cambien después de un embarazo y parto o después de un aborto en el segundo trimestre. La involución uterina se demora de cuatro a seis semanas en completarse, y además el sangrando o las manchas de sangre pueden continuar por un período de hasta ocho semanas (el uso del capuchón está contraindicado durante el sangrado).

Además, después del parto ocurre una reducción marcada de peso, y muchos profesionales de salud recomiendan que se vuelva a realizar la medición en la usuaria si ha perdido más de siete kilogramos (114, 240, 296, 302).

Hasta que haya mejores datos sobre la eficacia anticonceptiva que refutan las recomendaciones tradicionales, se debe aconsejar a las usuarias que agreguen espermicidas a los diafragmas colocados a la medida.

Razón fundamental: Dos estudios sobre diafragmas que no fueron colocados a la medida y que se usaron sin espermicidas tuvieron resultados contradictorios. Los resultados de las investigaciones sobre el uso de los diafragmas colocados a la medida y usados sin espermicidas también han sido contradictorios. En un estudio retrospectivo de los registros de pacientes, las mujeres que usaban continuamente un diafragma colocado a su medida (quitándoselo sólo para lavarse) sin espermicidas, tuvieron una tasa de embarazo menor que las mujeres que siguieron las instrucciones tradicionales. En una prueba aleatoria que comparaba el uso de diafragmas colocados a la medida con espermicidas vs. sin espermicidas, las tasas de embarazo con uso típico y uso perfecto fueron más bajas en el grupo de mujeres que usaron el diafragma con espermicidas, pero el estudio fue pequeño y la diferencia no fue estadísticamente significativa.

Algunos profesionales de salud creen que el costo de los espermicidas, la falta de confort por el exceso de lubricación que producen y la posibilidad de que causen irritación han resultado en que no haya mucho acatamiento por parte de las usuarias, y recomiendan el uso del diafragma sin espermicidas a fin de mejorar su aceptabilidad. Pero otro atributo importante del diafragma es que si se usa con espermicidas, protege contra las infecciones cervicales, y puede ser que el uso de los espermicidas disminuya el riesgo de infección por el VIH. Si el uso de espermicidas es parcialmente responsable de reducir el riesgo de infección por las ETS en una usuaria del diafragma, sería un daño instruir a las mujeres a omitir los espermicidas (27, 33, 82, 227, 256, 266).

Al removerse, el diafragma debe lavarse (y secarse antes de almacenarse).

Razón fundamental: Los espermatozoides permanecen viables en la vagina por varias horas, pero la gran mayoría de células de esperma que pueden introducirse en el cérvix lo hacen dentro de las dos horas después de la eyaculación. El espermicida N-9 puede retener su efecto anticonceptivo por más tiempo: es decir, por más de un día dentro de un capuchón cervical y por 12 horas dentro de un diafragma. No se ha puesto bajo prueba el tiempo óptimo que el diafragma y el capuchón cervical deben permanecer en su sitio; dada la ausencia de evidencia que pruebe lo contrario, la recomendación tradicional de seis horas es una concesión sensata (114, 174, 175, 207).

Razón fundamental: No se ha llevado a cabo ninguna investigación para comparar las usuarias del diafragma que introducen más espermicida antes de un segundo episodio de coito con las que no lo hacen. Es posible que el espermicida N-9 retenga su efecto anticonceptivo por más de un día dentro de un capuchón cervical, y por 12 horas dentro de un diafragma, pero se desconoce el efecto que puedan surtir múltiples eyaculaciones en la potencia del N-9. Dada la ausencia de datos concretos, sería prudente introducir una nueva dosis de espermicida cada vez que ocurra el coito (114, 174, 175).

Razón fundamental: Según la mayoría de los estudios, el índice de desarrollo de una ITU en las usuarias del diafragma es de dos a tres veces más alto que en las que no usan el diafragma. No obstante, no se sabe por qué es así. Aparentemente, el juego sexual y el coito introducen la bacteria Escherichia coli en la vagina. El espermicida, y probablemente el mismo diafragma, estimulan la colonización vaginal y uretral del Escherichia coli.

Hay varias estrategias que pueden resolver el problema de la ITU. Es posible que la micción justo antes y justo después del coito ofrezca cierto grado de protección. También puede que ayude el dejarse el diafragma adentro por menos tiempo. Puede ser que un diafragma más pequeño, o en otro estilo, disminuya la presión en la uretra. El cambiar al capuchón cervical quizás sea una opción que conserva muchas de las mismas ventajas del diafragma (89, 114, 118).

Recomendaciones: No existe evidencia alguna de que el capuchón cervical incremente el riesgo de contraer una ITU, aunque es posible que así sea.

Razón fundamental: Dado que hay relativamente pocas usuarias del capuchón cervical, es difícil estudiar los efectos secundarios del uso del capuchón. Debido a que el capuchón cervical compar te con el diafragma la característica de exposición prolongada al espermicida, es posible que el uso de un capuchón incremente, en forma semejante, el riesgo de contraer una ITU (118).

En el caso de una mujer que sostiene relaciones sexuales durante las cuales no puede usar condones femeninos ni masculinos, es improbable que si usa un diafragma, un capuchón con espermicida o sólo el espermicida, corra un riesgo mayor que si tuviera coito completamente desprotegida, y puede ser que hasta ayude a evitar una infección del tracto genital (ITG) en la parte superior del mismo.

Razón fundamental: Se desconoce la eficacia del diafragma y del capuchón contra el VIH. En gran parte depende del sitio de la infección; si la puerta de entrada del virus es el cérvix, el diafragma y el capuchón han de conferir una buena protección. Hasta que se determine la eficacia del espermicida N-9, no se puede recomendar el uso del diafragma ni del capuchón con el espermicida N-9 para la prevención del VIH (264, 281).

El mayor riesgo de infección por VIH adquirida sexualmente está asociado con tener coito sin protección. La mujer necesita métodos para protegerse contra el VIH y otras ETS, aunque la protección sólo sea parcial (71, 81, 230).