Por lo general, no se recomienda el uso de las PSP para la mujer lactante durante las primeras seis semanas posparto. Para determinar el momento adecuado para iniciar el uso de las PSP posparto, se debe tomar en cuenta las intenciones de la mujer con respecto a la lactancia.

Razón fundamental: Para la mujer lactante, el posponer el inicio del uso de las PSP por seis semanas después del parto evita exponer al recién nacido a esteroides exógenos durante el período de mayor desarrollo neuroendocrino. La mujer lactante corre un riesgo muy bajo de ovular durante las primeras seis semanas posparto. El uso de las PSP posparto debe iniciarse según la preferencia de la mujer, su experiencia previa con la lactancia y sus intenciones con respecto a la duración de ésta (64, 119, 285).

Recomendaciones: A la mujer que inicialmente escoge depender del método de amenorrea de la lactancia (MELA) se le aconseja iniciar el uso de las PSP o del método que prefiera alternar cuando ocurra una de las siguientes situaciones:

• el retorno de la menstruación, o
• ella ya no está lactando en forma exclusiva o casi exclusiva, o
• seis meses posparto.

Razón fundamental: Mientras que depende del MELA, una mujer posparto tiene al menos un 98% de protección contra el embarazo por seis meses si continúa amenorréica y si lacta completa o casi completamente (tasa de eficacia con uso perfecto). Los programas a veces recomiendan que la mujer espere a terminar su dependencia del MELA antes de iniciar el uso de las PSP, porque puede que sea más asequible programáticamente y porque es posible que el uso de las PSP durante la lactancia prolongue la subfertilidad producida por la lactancia (34, 146).

Recomendaciones: Después de las primeras 6 semanas posparto, el uso de las PSP puede iniciarse en cualquier momento que usted pueda estar razonablemente seguro de que la mujer no está embarazada (ver Cómo estar razonablemente seguros de que la mujer no está embarazada y la Pregunta 5 de esta sección).

Razón fundamental: Según la literatura actual que comprende estudios sobre otros métodos sólo de progestágeno, es improbable que haya un efecto marcado en el crecimiento de los lactantes cuyas madres inician el uso de las PSP después de la sexta semana posparto (187, 213, 241, 311).

Recomendaciones: Aun si el uso de las PSP fuera a iniciarse inadvertidamente durante el embarazo, no existe ningún riesgo al feto.

Razón fundamental: Según los estudios epidemiológicos, no hay ningún efecto notable en el desarrollo fetal ni malformaciones debidas al uso de métodos hormonales durante el primer trimestre del embarazo (28, 251, 298).

Recomendaciones: Durante la lactancia, los métodos no hormonales son preferibles a los métodos hormonales porque no surten ningún efecto en la lactancia y el recién nacido no está expuesto a los esteroides exógenos. Sin embargo, la OMS clasifica a las PSP bajo la Categoría 1 después de las primeras seis semanas posparto, y se debe proporcionar a la mujer otra alternativa de métodos anticonceptivos.

Razón fundamental: Aunque la cantidad de progestágeno exógeno en la leche materna sea muy bajo, es prudente tratar de evitar exponer el recién nacido a cualquier droga (302, 335).

Si la mujer ha estado lactando y ha estado tomando las PSP con bastante regularidad, no necesita iniciar el uso del nuevo método junto con un método de respaldo. Por lo general, la mujer lactante no debe usar métodos que contienen estrógenos antes de los primeros seis meses posparto y, preferiblemente, no debe usarlos durante una lactancia prolongada.

Razón fundamental: Siempre y cuando la mujer esté lactando y tomando las PSP con regularidad, está completamente protegida durante la transición al nuevo método hormonal (108).

Según los datos de las pruebas clínicas, la protección contra el embarazo conferida por el uso de las PSP durante la lactancia es alta, lo cual indica un efecto sinérgico de prevención del embarazo para la lactancia durante el uso de las PSP. Además, la mujer que tiene amenorrea de la lactancia goza de protección adicional debido a una disminución en la fertilidad (69, 147).

Razón fundamental: En general, las PSP son muy eficaces e inocuas durante la lactancia (69, 188).

Recomendaciones: La mujer puede continuar usando las PSP aun después de cesar la lactancia, siempre y cuando se le haya informado sobre las ventajas y desventajas del método y ella esté dispuesta a usar las PSP correcta y constantemente.

No es obligatorio para una mujer sustituir las PSP por otro método de planificación familiar (PF) una vez que cese la lactancia o a los seis meses posparto.

Razón fundamental: Aun cuando la mujer no esté lactando, las PSP son un método anticonceptivo eficaz, si se usan correcta y constantemente. Sin embargo, se debe informar a toda mujer sobre las ventajas y desventajas de las PSP cuando no esté lactando, en especial que las PSP deben usarse constante y correctamente a fin de brindar una protección eficaz contra el embarazo, y que suelen causar irregularidades en el sangrado menstrual (188, 285, 302).

Recomendaciones: A la mujer lactante que usa las PSP se le debe aconsejar que no cambie a anticonceptivos orales combinados (AOC) ni a otros métodos que contengan estrógenos hasta al menos seis meses después del parto.

Razón fundamental: Los AOC, incluso los de dosis baja (30 mcg), disminuyen la producción de leche materna y alteran su composición.

Recomendaciones: La mujer lactante puede cambiar a métodos no hormonales en cualquier momento, según sea apropiado.

Razón fundamental: Si no se insertan dentro de las 48 horas después del parto, los DIU posparto, por lo general, no son insertados hasta que se completa la involución uterina. Aun si la involución ha finalizado antes de las seis semanas, los DIU liberadores de progestágeno no se insertan hasta después de las seis semanas posparto, con el fin de evitar posibles riesgos de exponer el recién nacido a los esteroides. No se deben realizar mediciones para un diafragma ni colocarlo hasta que se complete la involución uterina (203, 296, 302).

Razón fundamental: La mujer lactante tiene protección adicional debido a su baja fertilidad. Según los datos de las pruebas clínicas, la protección contra el embarazo conferida por el uso de las PSP durante la lactancia es extremadamente alta. La protección sinérgica contra el embarazo debida al uso de las PSP en combinación con la lactancia eliminará adecuadamente el riesgo que una usuaria quede embarazada, aun si se toma las PSP a distintas horas del día (39, 64, 188, 317).

Recomendaciones: Sin embargo, si una mujer continúa tomando las PSP después de cesar la lactancia, entonces es importante tomarse las PSP a la misma hora todos los días, preferiblemente tarde en la tarde o de cuatro a cinco horas antes del tiempo habitual de la actividad sexual, a fin de que el efecto de la píldora en el moco cervical alcance su máximo para el momento en que ocurra la actividad sexual.

Con la excepción de la rifampina/ rifampicina, es improbable que los antibióticos disminuyan la eficacia de las PSP en la mujer lactante.

Si la mujer lactante está tomando rifampina/rifampicina, ella debe saber que la rifampina/rifampicina:

• pasa a través de la leche materna (con posibles efectos secundarios al recién nacido),
• podría aumentar la posibilidad de sangrado, y los niveles reducidos de progestágeno pueden disminuir en forma significante la eficacia de los PSP.

La rifampina/rifampicina, la cual se usa principalmente para tratar la tuberculosis, induce enzimas hepáticas y aumenta el metabolismo hepático del progestágeno y, por ende, disminuye la eficacia de las PSP. Los efectos de inducción de enzimas por parte de la rifampina/rifampicina duran aproximadamente cuatro semanas después del uso de corta duración y ocho semanas después del uso de larga duración.

No se ha comprobado que la griseofulvina, un antibiótico antifúngico e inductor de enzimas hepáticas, disminuya la eficacia de las PSP en los humanos, pero es posible que aumente las irregularidades menstruales. La rifampina/rifampicina pasa a través de la leche materna (relación leche-plasma de 0,2 a 0,6). También es posible que la griseofulvina pase a través de la leche materna. La exposición del recién nacido a la rifampina/rifampicina o griseofulvina será apropiada sólo cuando los beneficios maternos pesen más que los posibles riesgos al recién nacido (16, 85, 93, 302, 329).

Además, debido a que los anticonvulsivantes se excretan en la leche materna y a que existe la posibilidad de que los recién nacidos que están lactando tengan graves reacciones adversas, la mujer que toma hidantoínas, barbituratos o carbamacepina para controlar los ataques epilépticos crónicos debe ser aconsejada para que explore alternativas a la lactancia que sean seguras.

Los anticonceptivos inyectables, tales como la Depo-Provera, serán eficaces independientemente del uso de anticonvulsivantes, pero el recién nacido continuará exponiéndose a los anticonvulsivantes.

Los métodos no hormonales continuarán siendo eficaces independientemente del uso de los anticonvulsivantes.

Razón fundamental: Los efectos de inducción de enzimas hepáticas por parte de la mayoría de los anticonvulsivantes pro-bablemente reduzcan la protección contra el embarazo y aumenten las tasas de sangrado irregular entre algunas usuarias de PSP. Sin embargo, cabe mencionar que es posible que las PSP reduzcan la probabilidad de ataques epilépticos entre las usuarias de anticonvulsivantes.

Debido a los riesgos de exponer al feto a la mayoría de los anticonvulsivantes, es esencial brindar protección total contra el embarazo. A pesar que una dosis más elevada de PSP podría ser eficaz, también podría incrementar aun más las irregularidades en el sangrado (185).

Si una mujer ingiere hidantoínas, barbituratos o carbamacepina, su leche materna contendrá estas substancias en alto grado. En las áreas en que existen alternativas seguras a la lactancia, y en que los ataques no pueden controlarse de otra manera, la mujer que esté tomando medicamentos antiepilépticos de largo plazo debe ser aconsejada para que considere alternativas seguras a la lactancia, con el fin de evitar la exposición crónica del recién nacido a dichos medicamentos (9, 302, 326).

La cloroquina y los antimaláricos relacionados se excretan en la leche materna.

Razón fundamental: La cloroquina, primaquina y tetraciclina no han mostrado efecto alguno en los niveles hormonales de los AO, y, hasta la fecha, no hay evidencia alguna que disminuyan la eficacia de las PSP.

Un recién nacido que está lactando puede consumir casi la mitad de la dosis de 300 mg de cloroquina de su madre en un período de 24 horas; la relación leche materna-sangre puede ser cerca de 0,36. Los niños son especialmente sensibles a la cloroquina y a la primaquina.

Si se compara el valor alimenticio de la leche para el niño con los efectos de la cloroquina, por lo general, no se aconseja a las usuarias que cesen de lactar mientras están bajo tratamiento antimalárico, a menos que se disponga de alternativas a la leche materna que sean seguras (9).

Razón fundamental: El moco cervical se espesa lo suficiente como para evitar que penetren los espermatozoides dentro de las 24 horas. Además, la protección sinérgica contra el embarazo conferida por el uso concurrente de las PSP y de la lactancia ha de eliminar adecuadamente el riesgo de que la usuaria quede embarazada. Por ello, es probable que no necesite un método de respaldo durante los siete días (39, 148, 194).

En el caso de una mujer lactante que ya está menstruando, si no se toma dos o más píldoras, la mujer debe:

• volver a tomar una píldora tan pronto se acuerde de hacerlo, tomar la próxima píldora a la hora habitual ese día (para mayor protección), y
• usar un método de respaldo o abstinencia por 48 horas (en algunos programas se recomienda el uso de un método de respaldo por hasta siete días).

Las PSP surten su efecto más inmediato en el moco cervical; cada tableta ofrece protección por aproximadamente 24 horas. Según los datos de las pruebas clínicas, el uso de las PSP durante la lactancia ofrece alta protección contra el embarazo, lo cual indica un efecto sinérgico para la lactancia en la prevención del embarazo mientras se usan las PSP. Además, la mujer con amenorréa de la lactancia tiene protección adicional debido a su disminución en la fertilidad (14, 69, 148).

Si una mujer lactante está menstruando nuevamente, algunos programas recomiendan el uso de un método de respaldo durante 48 horas o 7 días después de cesar el caso grave de vómitos o diarrea.