* En el caso de las mujeres lactantes, el sangrado en los primeros 56 días (8 semanas) del posparto NO SE CONSIDERA com o un sangrado "menstrual", ya que el mismo no está precedido de una ovulación.

Razón fundamental: El riesgo de embarazo durante la amenorrea de la lactancia es muy bajo: menos del 2% en los primeros seis meses del posparto cuando la mujer lacta en forma completa; y similar o inferior al 7% en los primeros 12 meses. Si la mujer que está lactando lo hace en forma completa o casi completa y permanece en amenorrea, su riesgo de embarazo es casi igual al riesgo que correría con otros métodos anticonceptivos modernos.

Recomendaciones: Si la mujer está lactando en forma completa pero no quiere depender del MELA, lo ideal sería esperar por lo menos hasta las seis semanas del posparto para iniciar los implantes Norplant. Si está lactando sólo en forma parcial y no desea depender del MELA, de todas formas es aconsejable esperar por lo menos hasta las seis semanas del posparto para iniciar los implantes Norplant.

Razón fundamental: Partiendo de los estudios con animales, de las fluctuaciones observadas en las hormonas sexuales humanas durante las primeras seis semanas de vida y de la inmadurez hepática del recién nacido para el metabolismo de esteroides exógenos, se considera prudente esperar para iniciar los anticonceptivos sólo de progestágeno hasta que la mujer lactante se encuentre por lo menos en las seis semanas del posparto (112, 289).

La mayoría de los estudios (2, 63, 242, 309, 311) no han detectado ningún efecto clínico mensurable sobre la salud o el crecimiento de los lactantes de mujeres que comenzaron a utilizar los implantes Norplant después de las seis semanas del posparto, aun cuando ninguno de los estudios muestra hallazgos congruentes (62, 241). Partiendo de la bibliografía actual, incluso estudios con otros métodos sólo de progestágeno (135, 187, 309, 311), es poco probable que haya un efecto significativo sobre el crecimiento de los bebés lactantes cuyas madres hayan iniciado el uso de los implantes Norplant después de la sexta semana del posparto.

Recomendaciones: Los programas que deseen brindarle a las usuarias la opción de la inserción de los implantes Norplant inmediatamente después del parto, deben además ofrecer a la usuaria la opción de regresar después de seis semanas para obtener los implantes Norplant.

Razón fundamental: Es posible que bajo ciertas situaciones para la prestación de servicios, el acceso a la inserción de los implantes Norplant sea difícil de obtener para las usuarias fuera de los servicios en el posparto inmediato.

Razón fundamental: Si bien podría haber la inquietud teórica de un mayor efecto trombogénico con el uso de los AOC durante la primera semana del posparto, no se conoce efecto trombogénico alguno con los anticonceptivos sólo de progestágeno; por ende, en los casos de mujeres que no estén lactando, los implantes Norplant pueden insertarse inmediatamente después del parto (36, 86, 306).

Razón fundamental: Véase los inyectables sólo de progestágeno, Pregunta 4, para consideraciones de métodos solo de progestágeno.

• De ser posible, haga toda la orientación y el despistaje el mismo día de la inserción.
• No es necesario establecer, como algo de rutina, un sistema de visitas previas al examen.

Sería aconsejable fijar una visita dentro de los primeros 1 a 3 meses de ser necesario brindar orientación adicional o para verificar el sitio de la inserción.

Informe a la mujer cuándo será necesario extraer los implantes (en cinco años o antes si ella lo desea) y proporciónele algún medio que le recuerde dicha fecha.

Debe recomendarse las visitas para otros aspectos de la atención preventiva para la salud reproductiva según la disponibilidad, incluso proveer condones cuando corresponda.

Razón fundamental: Se debe alentar a la usuaria a regresar a la clínica si tiene algún problema o pregunta, a los cinco años, o cuando desee que se le extraigan los implantes, así como para recibir atención general para su salud reproductiva. Si la mujer no tiene queja alguna, no es necesario fijar visitas clínicas de rutina para la anticoncepción antes de que se cumplan los cinco años después de la inserción (72, 219, 332).

En el caso de un sangrado moderado o de manchas prolongadas (equivalentes a una menstruación regular pero de mayor duración), el primer enfoque debe ser brindarle orientación a la mujer y tranquilizarla. Debe explicarse que, en ausencia de evidencias de otras enfermedades, es común que se produzca un sangrado irregular con los implantes Norplant.

Si la orientación y los intentos por tranquilizar a la mujer no son suficientes y ella desea continuar usando los implantes Norplant, se puede intentar los siguientes enfoques para el manejo de dichos efectos:

• AOC o estrógeno por un plazo corto o
• ibuprofén (o antiinflamatorios no esteroideos similares que no sean aspirina).

Razón fundamental: Los implantes Norplant pueden causar un mayor sangrado en algunas mujeres y disminuirlo en otras, pero los cambios en los patrones de sangrado tienden a disminuir con el pasar del tiempo (48, 219, 288).

El manejo del sangrado consiste en reconstruir el endometrio con AOC, o con ibuprofén*, lo cual bloquea la síntesis de las prostaglandinas, disminuyendo así las contracciones uterinas. (El uso de los AOC es preferible al del estrógeno ya que los implantes Norplant liberan una dosis tan baja de progestágeno que el efecto anticonceptivo sobre el moco cervical podría reducirse de añadirse sólo estrógeno) (61, 303).

* NOTA: Debe usarse antiinflamatorios (por ejemplo, el ibuprofén) en vez de aspirina, debido a los efectos inhibitorios más fuertes y de larga duración que la misma tiene sobre la agregación de las plaquetas (la aspirina promueve el sangrado) (5, 83).

Recomendaciones: De sospecharse la presencia de condiciones anormales que causen el sangrado prolongado o profuso, se les deberá evaluar y tratar según corresponda.

Es posible que en algunos casos no logre corregirse el sangrado prolongado o profuso. Algunas mujeres requerirán la remoción de los implantes Norplant por razones médicas, debido al sangrado excesivo o a la preferencia de la usuaria.

Evalúe a la usuaria para determinar si tiene anemia y resuelva la situación de ser lo indicado. Déle consejos sobre nutrición respecto a la necesidad de incrementar la ingesta de alimentos que contengan hierro.

No realice una evacuación endouterina a menos que se sospeche la presencia de otra condición médica (el método de elección para la evacuación endouterina es la aspiración endouterina).

Razón fundamental: Cualquier médico, enfermera, partera u otro profesional de salud, que haya recibido capacitación especial, puede insertar y extraer los implantes Norplant (219).

• El lavado apropiado de las manos por parte del proveedor y la limpieza minuciosa del sitio de la inserción;
• Descontaminación apropiada de los instrumentos perforo/cortantes reutilizables y demás instrumentos;
• Esterilización (o por lo menos, una desinfección de alto nivel) de todos los equipos; y
• Eliminación segura de los instrumentos punzo-cortantes contaminados y demás artículos desechables.

Otra inquietud es el creciente problema de la transmisión de los virus de la hepatitis B y del SIDA a las usuarias, a los profesionales de salud y al personal clínico, en especial al personal encargado del aseo y la limpieza. Para minimizar dicho riesgo, los desechos contaminados con sangre deben eliminarse en forma apropiada y los instrumentos, guantes y otros artículos sucios tienen que decontaminarse, limpiarse en forma minuciosa y por último esterilizarse o someterse a una desinfección de alto nivel después de cada caso.

La esterilización (destrucción de todos los microorganismos, incluso las endosporas) es la práctica preferida para el procesamiento de los instrumentos y de otros artículos que entren en contacto con el torrente sanguíneo o que toquen los tejidos por debajo de la piel. De no ser posible la esterilización, es aceptable la desinfección de alto nivel (que destruye todos los microorganismos a excepción de algunas endosporas).

Independientemente de cuál sea el método que se utilice (esterilización o desinfección de alto nivel) para los instrumentos y demás artículos, también es necesaria la limpieza concienzuda del brazo y la mano de la usuaria para eliminar toda suciedad y material orgánico con el fin de evitar las infecciones. También es importante usar un vendaje apropiado y dar instrucciones (272).

Puede ser que una mujer se rehuse a que le extraigan los implantes Norplant después de cinco años. En tal caso, debe aconsejarse a la mujer sobre los posibles riesgos (entre ellos, el embarazo) y beneficios anticonceptivos. Si la mujer aún se rehusa a que se los extraigan, debe motivarse a que use un método anticonceptivo de respaldo.

Razón fundamental: Los implantes Norplant son un método muy eficaz de protección contra el embarazo durante hasta cinco años después de insertarse. Además, en los primeros cinco años de uso, también se disminuye el riesgo de embarazo ectópico (comparado con no usar un método). Los niveles en la sangre de la hormona liberada por los implantes disminuyen con el tiempo. Por lo tanto, se da por sentado que tanto las tasas de embarazo como de embarazo ectópico aumentarán después de cinco años. Por estas razones, se recomienda que los implantes Norplant se extraigan después de cinco años de uso.

Los últimos datos de un estudio chino muy importante aclaran algunas de estas cuestiones. Entre las mujeres que pesaron menos de 60 kg y las mujeres con más de 30 años de edad en el momento en que se insertaron los implantes, no hubo aumentos marcados en las tasas de embarazo durante el sexto y séptimo año de uso frente a las tasas en el quinto año, y las tasas de embarazo aún fueron bastante bajas. En un segundo estudio mucho menor, realizado en Chile, se encontró que la tasa de embarazo durante el uso de los implantes aumentó a cuatro por cada 100 mujeres durante el período del sexto al octavo año, pero que no ocurrió ningún embarazo ectópico después del quinto año. Estos datos quizás sugieran que a pesar de que los niveles del fármaco en la sangre disminuyen después de cinco años de uso, esta reducción está en parcial contrapeso por el envejecimiento de las mujeres; factor que pudo haber afectado principalmente a las mujeres mayores de 30 años de edad que participaron en el estudio.

Si bien la recomendación general de extraer los implantes Norplant después de cinco años aplica a toda mujer, los datos chinos y chilenos sugieren un poco de amplitud para organizar y establecer servicios de extracción al cabo de cinco años para las poblaciones en las que una gran proporción de las mujeres pesan menos de 60 kg o tienen más de 35 años de edad al cabo de cinco años de uso de los implantes.

Debe darse alta prioridad a vincular a las mujeres que desean que se les extraigan los implantes con proveedores capacitados que cuenten con las habilidades necesarias para efectuar tales extracciones. No obstante, si una mujer no desea que se le extraigan los implantes Norplant, debe informársele sobre los riesgos (y beneficios anticonceptivos) asociados con el uso de los implantes Norplant por más de cinco años, particularmente sobre la reducción en la eficacia y sobre la posibilidad de un embarazo ectópico. Si la usuaria aún se rehusa a que le extraigan los implantes, debe motivarse a que use un método anticonceptivo de respaldo, y debe orientarse sobre los signos y síntomas que ocurren con el embarazo o con el embarazo ectópico. También debe orientarsele para que regrese a la clínica o unidad de salud en cualquier momento que tenga signos o síntomas de un embarazo o de un embarazo ectópico (219, 331, 338, 354).

Razón fundamental: Dado que los implantes anticonceptivos Norplant brindan un alto nivel de protección contra todo tipo de embarazo durante los primeros cinco años, el número total de mujeres con embarazos ectópicos es mínimo en comparación con las mujeres que no usan ningún anticonceptivo. Según los datos, la tasa de embarazos ectópicos durante el uso de implantes Norplant es semejante a la tasa de embarazos ectópicos para algunos métodos alternativos muy eficaces tales como la esterilización femenina. No obstante, de los embarazos que ocurren, el porcentaje de embarazos ectópicos durante el uso de los implantes Norplant es un poco mayor que el porcentaje de embarazos ectópicos durante el uso de casi todos los otros métodos anticonceptivos (219, 349, 357).

Razón fundamental: Las mujeres gruesas que usan implantes Norplant fabricados con tubos duros corren mayor riesgo de quedar embarazadas que las mujeres con implantes de tubos flexibles porque menos hormonas se difunden a través de los tubos duros. En el caso de los implantes Norplant fabricados con tubos duros, hubo una tasa de fracaso cumulativa de cinco años de un 4,5% en las mujeres que pesaban de 60 a 69 kg. En cambio, en el caso de los implantes Norplant fabricados con tubos flexibles, hubo una tasa de fracaso cumulativa de cinco años de un 1,5% en las mujeres que pesaban de 60 a 69 kg. Esta diferencia entre los tubos duros y flexibles es más pronunciada en las mujeres gruesas. Las mujeres que pesaban más de 70 kg tuvieron una tasa de fracaso cumulativa de cinco años de un 9,3% cuando usaron implantes Norplant fabricados con tubos duros frente a un 2,4% cuando usaron los implantes fabricados con tubos flexibles.

Aunque en los últimos datos de la China se reportaron tasas de fracaso cumulativas de cinco años para el uso de implantes fabricados con tubos duros que fueron más bajas que las tasas reportadas arriba, un mayor número de embarazos aún estaba asociado con un mayor peso corporal – 1,46 embarazos (en un período de cinco años) por cada 100 mujeres que pesaban de 50 a 59 kg, 2,08 embarazos (en un período de cinco años) por cada 100 mujeres que pesaban de 60 a 69 kg y 4,58 embarazos (en cinco años) para las mujeres que pesaban 70 kg o más.

Tasa de falla cumulativa de cinco años para los implantes Norplant
	Datos de varias pruebas clínicas 1988 (254)		Datos de China, 1995 (338)
Peso de la usuaria	Tubos flexibles	Tubos duros	Tubos duros
de 60 a 69 kg	1,5%	4,5%	2,08%
70 kg o más	2,4%	9,3%	4,58%

• Orientación de las posibles aceptantes (incluso el hecho de que algunas extracciones podrían ser difíciles y requerir más de un procedimiento de extracción),
• Orientación para informar a la usuaria que la extracción debe ser completamente voluntaria y debe ser una opción para la usuaria,
• Medidas para la prevención de infecciones y
• Técnicas para insertar y extraer los implantes (con énfasis en la capacitación para la extracción).

Razón fundamental: La capacitación en orientación es tan importante como la capacitación técnica de los profesionales de salud que proveen implantes Norplant. La capacitación en orientación ha de ayudar a los proveedores a comunicar en forma eficaz las ventajas y desventajas del método, sus posibles efectos secundarios, la duración de protección proveída, los procedimientos para inserción y extracción, las razones para regre sar a la clínica e información sobre la atención de seguimiento.

La inserción y extracción de los implantes Norplant son procedimientos quirúrgicos menores. Por ello, todos los centros en que se insertan y se extraen los implantes Norplant necesitan seguir las medidas básicas para la prevención de infecciones. El aprendizaje de la inserción y extracción es relativamente fácil, pero se necesita capacitación formal para minimizar la posibilidad de extracciones difíciles que podrían ser el resultado de inadecuadas técnicas de inserción. El hacer hincapié en la capacitación para la extracción permite que los proveedores entiendan que una buena colocación en el momento de la inserción facilita la extracción de los implantes. El proveedor que ha dominado las habilidades de inserción y extracción en modelos antes de trabajar con las usuarias, adquiere destreza en menos tiempo.

Recomendaciones: Siempre y cuando se capaciten en forma apropiada, los médicos, enfermeras, obstetrices, paramédicos y otros profesionales de salud pueden efectuar los procedimientos de inserción y extracción.

Razón fundamental: En los estudios se demuestra que, con una capacitación adecuada, los profesionales de salud que no son médicos pueden insertar y extraer los implantes Norplant en forma segura (219, 342,346).