Razón fundamental: Si se inserta antes de la implantación, el DIU impide el embarazo (268).

• De inmediato después del alumbramiento o expulsión de la placenta, durante o inmediatamente después de una cesárea (se requiere capacitación especial).
• Antes de dar de alta a la paciente (hasta 48 horas después del parto). (Requiere capacitación especial.)

Recomendaciones: Incluso a las 4 a 6 semanas posparto para así facilitarle las cosas a las mujeres que vienen a la clínica para la atención posparto de rutina y que solicitan un DIU. Los DIU T de Cobre pueden insertarse con total seguridad en dicho momento. Para los otros tipos de DIU sería prudente esperar hasta las 6 semanas posparto.

Razón fundamental: Un DIU T de Cobre puede insertarse en forma segura a las 4 o más semanas posparto. La técnica del retiro para la inserción del DIU T de Cobre supuestamente ayuda a minimizar las perforaciones cuando la inserción de los DIU se hace durante la visita posparto de rutina a las 4 ó 6 semanas. Otros DIU con un perfil distinto o con una técnica de empuje para la inserción podrían tener tasas de perforación diferentes. Dada la carencia relativa de información sobre otros DIU a las 4 a 6 semanas posparto, es prudente esperar hasta las 6 semanas para insertar cualquier otro DIU que no sea T de Cobre (37, 192, 203).

Recomendaciones: En mujeres lactantes.

Razón fundamental: Se ha demostrado que los DIU pueden utilizarse con toda seguridad en las mujeres lactantes (77).

Razón fundamental: Las inserciones inmediatas durante una cesárea, efectuadas por un profesional de salud capacitado en forma adecuada, tienen una menor tasa de expulsión que las inserciones vaginales efectuadas inmediatamente (dentro de los diez minutos) después del parto. En los estudios también se encontró que las mujeres a quienes se les insertó un DIU en el momento de la cesárea tuvieron tasas de continuación de uso más largas (317, 321).

Recomendaciones: Si no se inserta un DIU en el momento de la cesárea, se recomienda que el DIU se inserte después de las primeras seis semanas siguientes a la cesárea.

Razón fundamental: Las inserciones posparto retrasadas deben realizarse después de las primeras seis semanas siguientes a la cesárea debido al riesgo de perforación uterina. Aun en este momento, se debe evaluar cuidadosamente a la usuaria antes de la inserción para determinar si hay infección (189).

Razón fundamental: Con la técnica apropiada, los DIU pueden ser insertados después del aborto (espontáneo o inducido), en forma segura. Las tasas de expulsión varían en gran medida según el tipo de DIU y proveedor. Para minimizar el riesgo de expulsión, los DIU deben ser insertados sólo por proveedores con experiencia y capacitados en forma apropiada (de conformidad con los estándares nacionales o institucionales).

El retorno a la fecundidad es casi inmediato después del aborto (espontáneo o inducido): dentro de las dos semanas para un aborto del primer trimestre y dentro de las cuatro semanas siguientes a un aborto del segundo trimestre. Dentro de las seis semanas siguientes al aborto, el 75% de las mujeres ya han ovulado (164).

Recomendaciones: Los DIU no deben insertarse en las siguientes situaciones:

• En caso de un diagnóstico confirmado o supuesto de infección (signos de un aborto inducido en condiciones de riesgo o hecho sin las medidas de limpieza/asepsia necesarias, o incapacidad de descartar la posibilidad de infección), no inserte el DIU hasta que el riesgo de infección haya sido descartado o hasta que la infección se haya resuelto por completo (aproximadamente 3 meses).
• En el caos de un traumatismo grave del tracto genital (perforación uterina, traumatismo vaginal o cervical grave, quemaduras químicas), no inserte el DIU hasta que se haya alcanzado la curación completa.
• En caso de hemorragia y de una anemia severa, no se aconseja el uso de los DIU (inertes o de cobre) hasta que se haya resuelto la hemorragia o la anemia severa. Sin embargo, los DIU liberadores de progestágeno pueden usarse en los casos de una anemia severa (disminuyen la pérdida de sangre menstrual).
• La inserción postaborto de un DIU después de 16 semanas de gestación requiere que el proveedor haya recibido una capacitación especial para la colocación correcta del dispositivo en el fondo uterino. Si esto no es posible, posponer la inserción por 6 semanas.

Se debe poner énfasis en alentar a la usuaria para que regrese a la clínica en cualquier momento que tenga preguntas o problemas. En particular, debe regresar si presenta alguna de las cosas siguientes:

• Menstruación retrasada (posible embarazo).
• Manchas o sangrado anormales, prolongados o excesivos.
• Dolor abdominal, dolor en el coito.
• Exposición a una infección (como por ejemplo, la gonorrea), flujo vaginal anormal o dolor pélvico, en especial con fiebre.
• Ausencia de los hilos, o los mismos se hacen más largos o más cortos.

Razón fundamental: Es prudente fijar una visita de seguimiento a las 3-6 semanas, ya que la incidencia máxima de la EPI postinserción de los DIU es al mes. A partir de entonces, no hay necesidad de un programa de seguimiento fijo. La mejor calidad de la atención consiste en concentrar la atención y los recursos clínicos en aquellas mujeres que vuelvan (76, 131).

Razón fundamental: No hay necesidad médica alguna de un examen previo (visita diferente); para algunas mujeres podría ser difícil asistir a dos visitas y podrían encontrarse bajo riesgo de embarazo durante dicho intervalo.

El DIU está contraindicado si la usuaria corre un riesgo elevado de contraer una ETS. La orientación debe enfocarse en el riesgo de contraer ETS y EPI, así como en el posible riesgo de infertilidad.

Razón fundamental: Las mujeres jóvenes estadísticamente corren un mayor riesgo de tener una EPI. En comparación con todos los demás métodos anticonceptivos modernos, el DIU aumenta el riesgo de EPI cuando una mujer es infectada con una ETS. La EPI es un factor principal de riesgo para la infertilidad tubárica y el embarazo ectópico. Debido a que las mujeres jóvenes pueden sostener patrones de actividad sexual que conduzcan al riesgo de contraer una ETS, el riesgo relativo de EPI en las usuarias jóvenes del DIU podría ser alto. Además, puede ser que las mujeres nulíparas que reciben el DIU corran mayor riesgo de expulsarlo.

El grado hasta el cual una usuaria valora su futura fertilidad es un factor importante en la elección de un método anticonceptivo. En los estudios se ha demostrado que el riesgo de tener una EPI y una subsiguiente infertilidad por factor-tubárico es directamente proporcional al riesgo de exposición a las ETS. El DIU no protege a la mujer contra la EPI u otras ETS.

No obstante, debe permitirse que la mujer escoja el método anticonceptivo por si misma (7, 181, 215, 313).

La remoción del DIU está indicada en las situaciones siguientes:

• Si la mujer solicita la remoción.
• Si desarrolla condiciones pertinentes a las precauciones/contraindicaciones.
• O, cuando se cumpla el período de vida útil eficaz del DIU.

Asegúrese de que la extracción del primer DIU esté indicada (es decir, por razones de una expulsión parcial sin infección o por expiración del DIU).

Razón fundamental: Aun utilizando una técnica apropiada, la extracción y la inserción de un DIU expone a la mujer al riesgo de introducir los microorganismos que se encuentren presentes en la vagina y en el conducto endocervical hacia el tracto genital superior. Por ende, la extracción y la inserción hechas en el mismo momento evita una doble exposición. (76).

Durante el intervalo entre la extracción de un DIU y la inserción de otro, la mujer no estará protegida contra el embarazo por su método de elección.

De estar presente una EPI, un flujo endocervical mucopurulento, cervicitis o una vaginitis evidente desde el punto de vista clínico, no inserte el DIU y administre el tratamiento para la infección. De sospecharse una ETS*, considere otros métodos anticonceptivos.

* No todas las infecciones clínicas vaginales son causadas por ETS.

Razón fundamental: Es posible que las pruebas de laboratorio disponibles en la actualidad, para descartar la colonización endocervical por parte de agentes infecciosos capaces de ascender y causar una EPI, no sean prácticas y que resulten con frecuencia, inasequibles (aun en el mundo desarrollado). La mayoría de las pruebas para las clamidias tienen una sensibilidad de apenas el 80-90%, las pruebas para el micoplasma y el ureaplasma no están disponibles como pruebas de rutina, y la coloración de Gram para el cuello uterino es menos sensible para la gonorrea. No obstante, allí donde sean asequibles las pruebas para las clamidias y los cultivos para la gonorrea, los resultados negativos de dichos exámenes representan una garantía adicional para corroborar los antecendentes de la usuaria (21, 154, 198).

Razón fundamental: La resolución clínica de la EPI puede tomar varias semanas y en el caso de una EPI severa, el esperar varios meses permite, en teoría, la formación de tejidos saludables (libres de microabscesos) (267).

Las mujeres con una EPI previa pueden encontrarse bajo un riesgo mayor de una EPI subsiguiente. Una mujer que haya tenido un episodio de infección del reproductivo superior puede encontrarse bajo un riesgo mayor de episodios subsiguientes de una EPI no transmitida por vía sexual, independientemente del uso de un DIU. En teoría, un episodio previo de una infección del tracto reproductivo superior puede resultar en un daño a las trompas de Falopio, incrementando la susceptibilidad de las trompas a la flora oportunista del tracto genital inferior (139, 294).

Proporcione orientación nutricional respecto a la necesidad de incrementar la ingestión de alimentos que contengan hierro.

Razón fundamental: En general, los DIU (en especial los inertes) comúnmente aumentan la cantidad de sangre menstrual que se pierde, según el tipo de DIU, en particular en los primeros meses postinserción (42).

Los DIU de cobre pueden aumentar la pérdida normal de sangre menstrual en un 50%, lo cual puede ser significativo desde el punto de vista clínico para las mujeres que ya padezcan de anemia. (Los DIU liberadores de progestágeno reducen la pérdida de sangre menstrual; mientras más progestina libere un DIU, con mayor eficacia disminuirá la pérdida de sangre menstrual.) (69)

Recomendaciones: Para un sangrado y dolor de leve a moderado durante el primer mes postinserción, sin ninguna evidencia de una infección pélvica desde el punto de vista clínico, y de no ser suficiente lo que se diga para tranquilizarla pero que la mujer desee continuar con el DIU, puede administrarse un agente antiinflamatorio no esteroideo (por ejemplo, ibuprofén) un corto plazo.

Razón fundamental: Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (por ejemplo, el ibuprofén*) disminuyen el sangrado uterino y los dolores menstruales (9).

* Deben usarse fármacos antiinflamatorios no esteroideos (por ejemplo, el ibuprofén) en vez de aspirina, debido a los efectos inhibitorios más fuertes y de larga duración que la misma tiene sobre la agregación de las plaquetas (la aspirina promueve el sangrado) (5, 83).

Recomendaciones: Por lo general, el sangrado disminuye con el pasar del tiempo. Si el sangrado es profuso o si la mujer está anémica, el tratamiento con hierro por vía oral puede mejorar los niveles de la hemoglobina. De haber un sangrado o dolor intenso, o si la usuaria desea discontinuar el uso, extraiga el DIU.

De sospecharse la presencia de condiciones anormales que causen un sangrado profuso o prolongado, las mismas deberán evaluarse y tratarse, según corresponda.

De diagnosticarse una infección pélvica, extraiga el DIU y administre un tratamiento antibiótico. (En el caso de un dolor leve a la presión en el útero, sin evidencia alguna de infección pélvica, la administración de antibióticos o quimioterapéuticos de amplio espectro podría resolver el problema; use su criterio clínico para decidir si remover el DIU o no.)

Razón fundamental: Se ha demostrado que las enfermeras y las parteras tienen una competencia igual o superior a la de los médicos en la inserción del DIU (73).

• Lavado apropiado de las manos y una preparación cuidadosa del cuello uterino,
• Equipo y DIU estériles (o sometidos a una desinfección de alto nivel),
• Descontaminación correcta de los instrumentos,
• La eliminación segura y apropiada de los artículos desechables contaminados.

La esterilización es el método más seguro y eficaz para el procesamiento de los instrumentos que entran en contacto con el torrente circulatorio, con el tejido por debajo de la piel o con tejidos que normalmente están estériles. Cuando no se disponga de equipo para la esterilización, o el mismo no sea adecuado, la única alternativa aceptable es la desinfección de alto nivel (DAN). La DAN destruye todos los microorganismos, incluso los virus que causan la hepatitis B y el SIDA, pero no elimina en forma confiable todas las endosporas baterianas. Por ejemplo, en las instalaciones de planificación familiar, tanto la esterilización como la DAN son aceptables para el procesamiento de los instrumentos y guantes utilizados para los exámenes pélvicos y para la inserción y remoción de los DIU, ya que no se han reportado problemas con las endosporas (especies de Clostridium) en el uso de los DIU. Sin embargo, independientemente del método seleccionado, la DAN sólo puede ser eficaz cuando los instrumentos y guantes usados (sucios) se descontaminan, se limpian en forma minuciosa y se enjuaguan antes de la desinfección (272).

Los desechos contaminados pueden contener cargas elevadas de microorganismos que sean potencialmente infecciosos para cualquier persona que entre en contacto con los desechos o los manipule. La incineración brinda temperaturas elevadas y destruye los microorganismos; por ende, la misma constituye el mejor método para eliminiar los desechos contaminados. Además, la incineración reduce la masa o tamaño de los desechos a ser enterrados. De no ser posible la incineración, todos los desechos contaminados deben enterrarse para evitar la dispersión de los materiales de desecho (272).

Detrás de la práctica de administrar antibióticos profilácticos existe una razón teórica fundamental. Las tasas de EPI en las usuarias del DIU alcanzan su punto máximo en las primeras semanas, y los antibióticos podrían disminuir esas tasas de EPI. Si bien no hay evidencia estadísticamente significante de una reducción en las tasas de EPI, en un estudio se encontró una tasa más baja de consultas no programadas relacionadas con el DIU.

Entre los argumentos contra el uso de los antibióticos profilácticos figura el efecto insignificante de los antibióticos de reducir las tasas de EPI en las usuarias del DIU, demostrado en estudios previos. A pesar de que la tasa de EPI en las usuarias del DIU alcanza su punto máximo en las primeras semanas siguientes a la inserción del DIU, debido a la larga duración de uso del DIU, ocurrirán más casos de EPI después de las primeras semanas siguientes a la inserción. Además, existe cierta preocupación sobre la viabilidad programática y el costo de los antibióticos profilácticos.

A fin de mantener la tasa de EPI baja entre las usuarias del DIU, es muy importante practicar los procedimientos para la prevención de infecciones, evaluar adecuadamente el riesgo de que la cliente contraiga enfermedades de transmisión sexual (ETS) y efectuar las inserciones como corresponde.

Razón fundamental: La literatura científica no muestra ninguna gran ventaja en reducir las tasas de EPI al administrar antibióticos profilácticos para la inserción del DIU (76, 160, 252, 287, 324). Sin embargo, en cada uno de los estudios, se practicaron los procedimientos para la prevención de infecciones, y las tasas de EPI fueron muy bajas. Además, los tamaños de muestra en los estudios fueron pequeños.

Si bien no fue estadísticamente significante, en tres estudios se mostró cierta reducción en la tasa de EPI entre las mujeres en quienes fueron administrados antibióticos profilácticos.

Según Sinei y sus colegas, la tasa de EPI durante el primer mes después de la inserción del DIU en mujeres que fueron administradas doxiciclina fue de un 1,3% comparada con un 1,9% en las mujeres que recibieron un placebo. También encontraron que las mujeres que recibieron un placebo regresaron a la clínica con mayor frecuencia que las mujeres tratadas, debido a problemas relacionados con el DIU que señalaban la presencia de una EPI subclínica (252).

Según Zorlu y sus colegas, las tasas de infección fueron de un 2,1% en las mujeres tratadas con doxiciclina y de un 2,9% en las que no fueron tratadas, dentro de los primeros tres meses siguientes a la inserción del DIU (325). Walsh y sus colegas encontraron que dentro de los primeros tres meses siguientes a la inserción del DIU, por razones médicas, se removió el DIU al 3,6% del grupo tratado con doxiciclina, comparado con el 4,5% del grupo que recibió el placebo (287).

Razón fundamental: El ectropión cervical (la presencia en el ectocérvix de células epiteliales cilíndricas del endocérvix) es un estado normal entre los adolescentes y durante el embarazo; es distinto a una infección cervical (209).

La inserción y el uso continuo del DIU no tienen relación alguna al riesgo de contraer carcinoma cervical (170).