Razón fundamental: Según la OMS, el embarazo figura en la categoría D (posponer el procedimiento hasta que se corrija la condición) para realizar la esterilización femenina. Aunque médicamente no existen contraindicaciones para realizar una esterilización femenina durante el embarazo en el primer trimestre, se percibe que el procedimiento de esterilización ha fracasado. Si no se puede descartar la posibilidad de un embarazo del primer trimestre, se debe rehusar la esterilización a las usuarias (302).

Se debe posponer el procedimiento cuando hay ciertas condiciones (ver los Criterios médicos de elegibilidad).

Se debe posponer el procedimiento cuando hay ciertas condiciones (ver los Criterios médicos de elegibilidad).

También puede realizarse la esterilización posparto una vez que se haya completado la involución del útero.

En el contexto de la atención postaborto, cuando es posible que haya ocurrido un aborto en condiciones de riesgo, no debe realizarse la esterilización femenina a menos que el proveedor esté seguro de que la mujer no tiene infección.

Razón fundamental: Desde la perspectiva quirúrgica, la minilaparotomía realizada dentro de las 48 horas después de un parto vaginal o cesárea es más fácil que una esterilización de intervalo e igual de segura y eficaz. Dado que el útero se agranda inmediatamente después del parto, las trompas de Falopio están más cercanas a la pared abdominal y pueden alcanzarse con facilidad durante las primeras 48 horas después del parto. Aproximadamente dos días después del parto, el útero comienza a retornar al estado de reposo, y al cabo de dos semanas se encuentra dentro de la verdadera pelvis. Por ello, después de las primeras 48 horas posparto, se requiere mayor cuidado si ha de realizarse la esterilización a medida que el útero se torna menos accesible desde la incisión subumbilical, y puede que sea difícil cerciorarse de su posición en el abdomen. A pesar de que el útero continúa siendo accesible hasta siete días después, es posible que requiera una incisión un poco más baja (49, 314).

Ultimamente se acostumbra evitar una esterilización femenina después de las 48 horas posparto debido a una preocupación con respecto al aumento de infección. Dado que hay bacteria en la cavidad endometrial y en las trompas de Falopio, se recomienda el uso de antibióticos profilácticos para realizar una esterilización femenina después de los primeros tres días posparto (169). La preeclampsia/eclampsia grave, ruptura prematura de las membranas, sepsis o indicación de infección, hemorragia intensa y trauma grave al tracto genital o ruptura o perforación uterina son todas contraindicaciones a la esterilización femenina, y el procedimiento debe posponerse hasta que se resuelva la afección (302).

Por lo general, la involución del útero se completa a las cuatro semanas después del parto, aunque puede demorar seis semanas o más en algunos casos. Para la mujer que no está lactando y por ende corre cierto riesgo de quedar embarazada antes de las seis semanas después del parto, si la involución del útero se ha completado, se puede realizar sin riesgos una esterilización femenina en la cuarta semana posparto. Si la involución del útero no se ha completado, esto puede ser un signo de infección o de una resolución incompleta del posparto, y debe posponerse la esterilización femenina (121).

Si no hay complicaciones, puede realizarse la esterilización femenina a la misma vez que el aborto (302).

Si la mujer piensa lactar al bebé, conviene usar anestesia local en vez de anestesia general para minimizar la interrupción del patrón de lactancia temprano, así como evitar que el bebé entre en contacto con el agente anestésico.

Puede ser que la anestesia general afecte la lactancia al aplazar el inicio de la lactancia, debido a que la madre se está recuperando de la anestesia, y al impedir que el bebé intente mamar, si él ha ingerido una porción del agente anestésico en la leche. Estos efectos negativos en la lactancia son aun más pronunciados cuando la esterilización no se realiza inmediatamente después del parto (142, 143).

Razón fundamental: Se ha comprobado que la edad a la hora de la esterilización es un factor de riesgo de arrepentimiento tanto en la mujer como en el hombre. En un estudio prospectivo de 7.590 mujeres estadounidenses, por un período de cinco años, Wilcox y sus colegas encontraron que entre las mujeres que tenían menos de 30 años de edad cuando se esterilizaron, la probabilidad de que declararan sentirse arrepentidas era de dos a tres veces mayor que entre las mujeres que tenían de 30 a 35 años de edad cuando fueron esterilizadas. Este efecto era independiente del número de hijos vivos o del estado civil en el momento de la esterilización (295). El ser joven también se ha comprobado como un factor principal en otros estudios de EE.UU. y en estudios de mujeres en Canadá y en Puerto Rico (26, 116, 182).

La paridad frecuentemente ha sido debatida como un factor de riesgo de que la mujer se arrepienta. Según varios estudios principales, la paridad no es un predictor significante del arrepentimiento. Sin embargo, algunos expertos sospechan que en algunas culturas la paridad aún puede ser un importante predictor del arrepentimiento (26, 116, 171, 182, 217, 295).

Sin embargo, si no representa una barrera al acceso, y la mujer está usando otro método anticonceptivo de manera que no corre riesgo de quedar embarazada, suele ser benéfico para la mujer tener tiempo para pensar sobre su decisión. Para los casos asociados con el posparto (el parto vaginal, o concurrentemente con una cesárea), se recomienda que se oriente a la mujer mucho antes del parto, si es posible, a fin de minimizar la posibilidad de que se arrepienta después de tomar la decisión. Si no se puede ofrecer orientación durante el período antenatal, puede ofrecerse en el período posparto inmediato una vez que la mujer haya pasado por toda la tensión del parto y que no tenga efectos residuales de la anestesia ni de los sedantes.

Razón fundamental: Cuando se efectúa una minilaparotomía posparto, la orientación debe ofrecerse mucho antes del parto, cuando la mujer esté bajo la menor tensión posible. Durante la orientación, debe informarse a la mujer que si ella cambia de parecer o si la condición del bebé no está estable, ella puede optar por no esterilizarse después de dar a luz. Si ella va a dar a luz fuera del hospital, debe orientarse para que acuda al hospital siete días después (preferiblemente 48 horas después) o que espere por lo menos de cuatro a seis semanas después del parto para someterse a un procedimiento de intervalo. Si no se ha ofrecido orientación en PF durante el período anteparto, debe incluirse en los servicios posparto (199).

Los cambios reportados por estas mujeres parecen estar relacionados con envejecer o cesar el uso de anticonceptivos orales, no con el procedimiento.

Razón fundamental: Por muchos años, ha habido controversia en cuanto a la existencia del síndrome después de la esterilización femenina. Las distintas definiciones de dicho síndrome por lo general se refieren a los síntomas menstruales tales como la dismenorrea, el sangrado intenso o manchas y cambios en la duración o regularidad del ciclo. También se ha sugerido que es más probable que esos métodos de oclusión que resultan en daños más extensos a las trompas de Falopio y al mesosálpinx, causen cambios subsiguientes en la función menstrual.

Algunas críticas hallaron defectos en los primeros estudios sobre las irregularidades menstruales después de la esterilización debido a que fracasaron en tomar en cuenta otros factores que llevaron a cambios en la función menstrual después de la esterilización, tal como el uso de anticonceptivos orales antes de la esterilización que posiblemente ocultó la disfunción menstrual implícita. Los últimos estudios prospectivos que tomaron en cuenta estos factores de confusión han fracasado en encontrar una diferencia importante en el cambio en la función menstrual entre las mujeres esterilizadas y las no esterilizadas, que ha habido en el transcurso del tiempo.

En casi todos los estudios sobre el cambio menstrual después de la esterilización han habido períodos de seguimiento de uno a dos años, y no se ha encontrado ningún aumento en el riesgo de cambios menstruales. Los estudios con períodos de seguimiento que duran más de un año han sido inconsistentes en sus hallazgos (56, 234).

Los estudios que analizaron en laboratorios las determinaciones de los niveles de hormonas como un posible mecanismo para el síndrome después de la esterilización femenina han dejado poca información útil. Muchos estudios comparan a las mujeres que se someten a una esterilización con grupos de control, pero no miden sus niveles de hormonas antes de la operación. En los estudios en que se midieron tales niveles antes de la operación, no se encontró cambio alguno después de la esterilización (pero estos estudios comprendían pequeños grupos de mujeres) (3, 95, 226).

Además de la vasectomía, la esterilización femenina es el método de PF más eficaz a largo plazo. Es particularmente eficaz cuando se realiza la extirpación parcial de la trompa, tal como en el caso de la minilaparotomía, o bien:

• inmediatamente después del parto o
• seis semanas o más después del parto (esterilización de intervalo).

Razón fundamental: La esterilización femenina es el único método de PF permanente para la mujer. Las tasas anuales de embarazo en caso de minilaparotomía por medio de la salpingectomía parcial, comúnmente las técnicas de Pomeroy y Parkland, son muy bajas, pero cuando hay fracaso, suele ser en el primer o segundo año después de la cirugía. Rara vez ocurre un embarazo después de cinco años.

Los mejores datos provienen de un estudio de largo plazo realizado en EE.UU. (216). Según este estudio, las tasas cumulativas de embarazo durante los primeros cinco años y desde el sexto al décimo año son:

• para la salpingectomía parcial posparto, 0,6 y 0,1 por cada 100 mujeres, respectivamente;
• para las bandas de silicona laparoscópicas, 1,0 y 0,8 por cada 100 mujeres; y

Los expertos suponen que las tasas extremadamente bajas de embarazo desde el sexto al décimo año continuarán durante el décimo primero al vigésimo año, lo cual es muy importante para la mujer que no desea tener más hijos. Dado que el embarazo es un evento raro después de una esterilización femenina, es difícil determinar tasas exactas de embarazo por medio de fuentes de datos internacionales tales como la Encuesta Demográfica y de Salud (EDS); por lo tanto, no se reportan rutinariamente con las tasas de embarazo para los demás métodos (196, 216, 301).

Recomendaciones: La tasa cumulativa de embarazo durante el período de 10 años es de 1,8% para la esterilización tubárica por laparoscopía con bandas de silicona.

Las bandas de silicona son el método más común de esterilización femenina laparoscópica fuera de América del Norte y de Europa Occidental. La esterilización femenina por laparoscopio con bandas de silicona es igual de eficaz que las técnicas de minilaparotomía de intervalo.

Razón fundamental: La esterilización femenina laparoscópica mediante clip de resorte y electrocoagulación bipolar resulta en tasas cumulativas más altas durante los 10 años: 3,7 y 2,5 por cada 100 mujeres (mientras que la tasa de embarazo durante los 10 años para una salpingectomía parcial posparto es de 0,8 por cada 100 mujeres). No obstante, estas técnicas de oclusión laparoscópica no se usan con mucha frecuencia fuera de América del Norte y Europa Occidental (216).

Recomendaciones: La tasa cumulativa de embarazo ectópico durante los 10 años es de 0,73% para todos los métodos de esterilización tubárica combinados.

Razón fundamental: Las tasas cumulativas de embarazo ectópico durante los 10 años fueron más altas en las mujeres que tenían menos de 30 años de edad cuando fueron esterilizadas, comparado con las mujeres que tenían 30 años o más a la hora del procedimiento, y en mujeres esterilizadas mediante coagulación bipolar frente a mujeres esterilizadas mediante cualquier otro método (349).

Razón fundamental: Varios tipos de médicos, incluso médicos generales, cirujanos generales y otros especialistas (tales como los gineco-obstetras) pueden recibir capacitación para efectuar la minilaparotomía, al igual que los profesionales paramédicos (tales como las parteras) que rutinariamente practican cirugía en un país. Es importante que los candidatos seleccionados para la capacitación estén interesados en la esterilización voluntaria y que la apoyen como una elección de PF. Además, el personal siendo capacitado que ha demostrado habilidad quirúrgica y que tiene experiencia previa en cirugía abdominal puede capacitarse en la minilaparotomía y en el manejo de complicaciones quirúrgicas. Aquellos que no tienen o apenas tienen experiencia previa en cirugía abdominal pueden ser capacitados de manera segura para efectuar competentemente la minilaparatomía en ámbitos en que se dispone de respaldo quirúrgico local o para referencia (13, 299).

Razón fundamental: El examen de seguimiento debe realizarse de siete a catorce días después de la cirugía. Si se usaron suturas no absorbibles, su extracción después de siete días aumenta el riesgo de infección (301).

El seguimiento rutinario de largo plazo no conlleva ningún beneficio médico, pero se debe motivar a la mujer a que procure atención médica por razones generales de salud. Además, la mujer debe recibir orientación sobre los signos de advertencia que requieren que vuelva a acudir al profesional de salud.

Aunque en algunos estudios se han reportado altas tasas de éxito, las tasas de hijos vivos son más bajas que las tasas de "éxito" reportadas porque el "éxito" suele definirse como un embarazo intrauterino e incluye tanto partos como abortos espontáneos. Sólo una pequeña fracción del número total de mujeres que solicitan remoción tiene mejor probabilidad de que el procedimiento de reversión sea exitoso.

Razón fundamental: La reversión de la esterilización es un procedimiento complejo y costoso (68, 232).

Rouzi y sus colegas encontraron que la edad y el largo promedio de las trompas eran factores importantes para predecir el éxito de la reversión de una esterilización (233). Otros factores que predicen son el tipo de procedimiento de esterilización y la experiencia del cirujano.