De hecho, los recursos vastos por sí solos no garantizan la alta calidad. Por ejemplo, en investigaciones realizadas en Estados Unidos, se han encontrado altas tasas de error en la prestación de servicios de salud (49, 206). Los clientes que reciben servicios de salud en USA. comparten muchas de las mismas causas de insatisfacción que los clientes en lugares donde hay menos recursos; entre estas causas figuran el trato deficiente entre médicos y clientes y la difusión de información inadecuada (31, 85, 212, 304).

Eficacia y distribución. Si utilizan el equipo, el personal y las instalaciones actuales con mayor eficacia, los gerentes, por lo general, pueden incrementar la cantidad de personas atendidas sin requerir fondos adicionales (109, 375). Por ejemplo, en una unidad de salud en Jordania después que un equipo de garantía de calidad redujo la cantidad de vacunas que se desperdiciaban, se pudo aumentar, en un 5%, la cantidad de vacunas administradas a la misma vez que se redujo, en un 25%, la cantidad de vacunas pedidas (87).

Con el tiempo, algunas mejorías en la calidad llegan a cubrir sus propios costos (42, 73, 243). En el Programa de Asia Central de Enfermedades Infecciosas se capacitó a los profesionales de salud para tratar la enfermedad respiratoria aguda (ERA) y la diarrea adecuadamente. Cuando estos profesionales de salud regresaron al campo, disminuyó el costo de medicamentos dado que ellos recetaban menos medicamentos por caso, menos antibióticos innecesarios y menos inyecciones. Por ejemplo, entre los proveedores capacitados en Kirguizistán, el costo promedio de tratar un caso se redujo un 78% para la pulmonía, un 59% para otras ERA y un 64% para la diarrea, a pesar de que el costo de los medicamentos aumentó notablemente durante el mismo período de tiempo (158).

A veces los recursos en las unidades de salud no se utilizan plenamente. Por ejemplo, en evaluaciones realizadas en cinco países africanos se encontró que los materiales de comunicación disponibles se utilizaban en menos del 25% de todos los clientes, y en la mayoría de las instalaciones, los pocos clientes que procuraban servicios de planificación familiar y de salud materno-infantil no mantenían ocupados a los profesionales de salud (125). En estas instalaciones se presentaron oportunidades para mejorar los servicios sin acarrear costos adicionales (257).

Mejorías de bajo costo. Al cambiar las actitudes de los prestadores de servicios o reorganizar la prestación de servicios, se puede mejorar la calidad por un costo relativamente bajo y sin utilizar personal o equipo adicional (336). Por ejemplo, el hecho de que los prestadores de servicios traten a los clientes con respeto (154, 185), o los empleados administren un proceso eficaz de inscripción y pago, no conlleva ningún costo adicional (60). Tales cambios requieren capacitación y supervisión, pero los programas de salud ya están pagando por la capacitación y supervisión como parte de los costos básicos implicados.

A veces la atención económicamente accesible y de buena calidad significa escoger la tecnología apropiada. Por ejemplo, aunque en los programas no se pueda comprar jeringas desechables o equipo de autoclave para la esterilización al vapor, sí se puede evitar las infecciones al requerir que todo miembro del personal se lave las manos rigurosamente, someta el instrumental a la desinfección de alto nivel (DAN) y hierva los guantes quirúrgicos en una olla de presión (241).

Eliminación de costos innecesarios. Al evitar lesiones, infecciones y embarazos no deseados, la atención de buena calidad elimina el seguimiento costoso para tratar a las clientas que han sido perjudicadas (109, 269). En el Estado de Oyo, Nigeria, por ejemplo, los deslices en orientación, detección sistemática de enfermedades y prevención de infecciones hicieron que muchas de las usuarias del DIU tuvieran que regresar a las clínicas para que se les explicaran los efectos secundarios, se trataran las infecciones con antibióticos y medicamentos para aliviar el dolor, y se volvieran a insertar los DIU que fueron expulsados (293). Tales visitas evitables son costosas tanto para los programas como para las clientas, quienes posiblemente tengan que faltar al trabajo y pagar por el transporte para acudir a la instalación de salud (275). La atención deficiente también puede ocasionar ansiedad, dolor y sufrimiento.

Aun si los daños acarreados no conllevan costos de seguimiento, la atención inadecuada ocasiona un desperdicio de dinero (293). Por ejemplo, en un análisis de costo del uso de anticonceptivos orales realizado en Brasil en 1995, se calculó que el costo por cada clienta bien atendida fue menor en una clínica que en las farmacias, aunque el costo general por clienta fue más alto: US$34 frente a $24 al año. Muchas de las clientas en las farmacias no presentaron idoneidad médica para tomar la píldora, y la mayoría de ellas no estaban satisfechas con la información que habían recibido. En cambio, en el Colectivo Feminista de Sexualidad y Salud en São Paulo, todas las clientas que estaban tomando la píldora eran usuarias idóneas y el 75% de ellas quedaron satisfechas con la información que recibieron. Si se excluyen las clientas que no fueron bien informadas o que no eran idóneas para tomar la píldora, el costo anual de prestar servicios en la clínica a una usuaria de píldoras clínicamente idónea y bien informada fue de $46 al año comparado con $200 en las farmacias (83).

La calidad atrae los ingresos. El mejoramiento de la calidad puede atraer más clientes, ayudar a los programas a incrementar los ingresos y atraer apoyo financiero. El ofrecer servicios de buena calidad permite a algunos programas cobrar o aumentar las tarifas de los usuarios (7). Los clientes suelen estar dispuestos a pagar más de lo que ya pagan por los servicios, pero sólo por servicios que creen ser de buena calidad (7, 275, 299, 394, 396, 397). En cambio, cuando la calidad de los servicios es deficiente y los clientes tienen otras opciones (entre las cuales puede figurar no ser atendido), los clientes no acuden a los servicios y el apoyo financiero disminuye, lo cual suele reducir la calidad aun más (157).

Independientemente de que los programas cobren o no cobren tarifas por los servicios, una mejor calidad que atrae a más clientes puede reducir los costos por cada cliente. Por ejemplo, la Coalición de Bangladesh para la Salud de la Mujer atrajo a muchas clientas al ofrecer servicios de buena calidad. El alto volumen de clientas permitió que el programa distribuyera sus costos fijos entre más clientas, y el hecho de que el costo por cada clienta fuera más bajo resultó en que fuera accesible atender a más personas (185).