Los protocolos de los servicios proporcionan a los prestadores de servicios instrucciones para realizar tareas, paso por paso, tales como introducir un DIU u orientar a un cliente para que tome una decisión informada sobre el método anticonceptivo que prefiere utilizar (292, 392). Los buenos protocolos estandarizan el tratamiento, identifican las prácticas que son apropiadas, conforme a la evidencia científica, y guían la capacitación y supervisión (63, 205, 277). Los prestadores de servicios aprecian los protocolos porque les ofrecen una orientación integral, un repaso de los hallazgos en las investigaciones médicas, información sobre cómo trabajan otros prestadores de servicios, y la tranquilidad de que están prestando atención de buena calidad (21, 28, 63).

Paralelamente, los procedimientos gerenciales ofrecen instrucciones detalladas para realizar tareas no médicas, tales como pedir y distribuir suministros anticonceptivos, archivar los registros de los clientes y manejar el flujo de clientes. Estos procedimientos contribuyen a la calidad de atención al estandarizar y fortalecer los servicios de apoyo.

Paralelamente, los procedimientos gerenciales ofrecen instrucciones detalladas para realizar tareas no médicas, tales como pedir y distribuir suministros anticonceptivos, archivar los registros de los clientes y manejar el flujo de clientes. Estos procedimientos contribuyen a la calidad de atención al estandarizar y fortalecer los servicios de apoyo.

En una encuesta realizada en mayo de 1998, se identificaron 54 países que han planeado actualizar o elaborar directrices nacionales o regionales sobre los servicios de planificación familiar y otros servicios de salud reproductiva. De estos 54 países, 38 habían terminado de escribir nuevas directrices, y 26 de ellos también las habían difundido (230).

Elaboración de directrices. Al invitar a todos los grupos interesados a participar en la elaboración de directrices, los programas pueden crear un amplio compromiso a los cambios que requerirán las directrices nuevas o modificadas (21, 205). El consenso fomenta el uso de directrices por parte de los prestadores de servicios y su aceptación por parte de los elaboradores de políticas (372). Entre las partes interesadas suelen figurar organizaciones de servicios, asociaciones profesionales, instituciones docentes, grupos partidarios de la mujer u otros representantes del cliente, así como expertos médicos (187). Cuando los prestadores de servicios y sus supervisores ayudan a redactar las directrices y realizar pruebas piloto de las mismas, ellos pueden garantizar que dichas directrices serán factibles, fáciles de entender y aceptables a los prestadores de servicios (205, 344).

El cliente también debe tener voz para ayudar a garantizar que las directrices reflejen sus inquietudes y necesidades (205). Por ejemplo, en Kenya los gerentes incluyeron en las directrices el asunto del desecho de condones porque era una inquietud frecuente entre los clientes y no siempre tratada por los proveedores (224).

Diversas organizaciones han publicado materiales de referencia para ayudar a los programas a elaborar directrices para los servicios de planificación familiar. Estos materiales resumen los hallazgos clínicos y epidemiológicos actuales que proveen el fundamento científico para las directrices clínicas (véase el recuadro, Fuentes de orientación sobre la atención clínica en el campo de salud reproductriva). Cada programa debe adaptar esta orientación a ámbitos específicos, particularmente a la capacitación y al nivel de destreza de los prestadores de servicios, a los recursos disponibles, a las metas nacionales y programáticas, y al ámbito social (167, 246, 352, 355, 388).

Las directrices deben revisarse y actualizarse con frecuencia (131, 135, 187, 291). Las actualizaciones deben tomar en cuenta:

• Los últimos hallazgos de investigaciones sobre los riesgos y beneficios de los métodos anticonceptivos;
• Los desarrollos tecnológicos, tales como cambios en la formulación de anticonceptivos hormonales;
• Los desarrollos tecnológicos, tales como cambios en la formulación de anticonceptivos hormonales;
• Los cambios sociales: por ejemplo, el cambio de actitudes hacia el uso de anticonceptivos por parte de las mujeres solteras;
• Los cambios programáticos, tales como la adición de prestadores de servicios comunitarios o un nuevo método; y
• La retroalimentación de los prestadores de servicios y clientes.

Escogiendo el nivel de atención. Las directrices pueden ser más o menos estrictas, según sus objetivos. Los estándares mínimos de atención definen el menor nivel de atención aceptable; su meta es eliminar la atención deficiente y garantizar la seguridad. Los estándares más altos de atención fomentan excelencia al exigir una mejor atención y al procurar lo que se llama un estándar de oro.

A veces el ambiente dicta el nivel de atención. Por ejemplo, los exámenes pélvicos, las pruebas de laboratorio para las ETS y la detección sistemática del cáncer cervical son medidas preventivas de salud que aportan a la calidad de atención recibida por los clientes de planificación familiar que adoptan la píldora, los inyectables o los implantes. No obstante, dado que estos procedimientos no son necesarios para el uso seguro de estos métodos, los programas de planificación familiar con recursos limitados pueden cubrir los estándares mínimos de atención sin ofrecerlos (136, 355).

Los planificadores pesan los riesgos y costos contra los posibles beneficios cuando deciden qué nivel de atención ofrecerá el programa (21, 131). En Ecuador, por ejemplo, los Centros Médicos de Orientación y Planificación Familiar (CEMOPLAF) calcularon que el reducir de cuatro a una la cantidad especificada de visitas programadas para dar seguimiento a la inserción del DIU, también reduciría por un 36% la cantidad actual de visitas de seguimiento, así como el costo que éstas acarrean para la agencia y los clientes, y al mismo tiempo, disminuiría la cantidad de problemas médicos graves detectados por un 7%. (La reducción en visitas de seguimiento se vio limitada porque a las mujeres se les explicó los signos de posibles problemas con el DIU y se les instó a regresar si surgía cualquier problema, y porque muchas de las mujeres no regresaron para las citas programadas.) Después de pesar los costos y beneficios, en 1993 CEMOPLAF decidió cambiar sus políticas con respecto a las visitas de seguimiento posteriores a la inserción del DIU y, por ende, desocupó 1.800 horas del tiempo de los proveedores al año para que ellos pudieran prestar otros servicios esenciales, tales como las consultas ginecológicas (47).

Evitando las barreras médicas innecesarias. Las directrices a veces limitan innecesariamente el acceso a los anticonceptivos sin justificación científica (326, 328). Entre las barreras médicas innecesarias que generalmente se encuentran en las directrices figuran: requerir que la mujer regrese con mayor frecuencia de la necesaria para recibir chequeos o suministros; convertir la edad, la paridad y el estado civil o el consentimiento del cónyuge en un requisito para el método; y requerir que la mujer esté menstruando, como prueba de que no está embarazada, para que pueda iniciar el uso de métodos hormonales o del DIU (72, 187, 211, 329, 339, 340, 370).

Las barreras médicas innecesarias reducen el acceso a los servicios, aumentan los costos y limitan las opciones. Por ejemplo, en un reciente estudio se encontró que entre el 25% y el 50% de las clientas en Camerún, Ghana, Kenya y Jamaica fueron despachadas sin recibir otro método anticonceptivo, porque no estaban menstruando cuando efectuaron la visita. Esto llevó a embarazos no deseados y costos innecesarios para las clientas que tuvieron que regresar después, y presionó a las clientas a mentir sobre su menstruación (340).

El revisar las directrices a veces puede reducir las barreras innecesarias, aumentar la cantidad de clientes atendidos y mejorar la calidad de atención (187, 291). Por ejemplo, en 1996 el Ministerio de Salud de Ghana adoptó nuevas políticas de servicio basadas en los criterios de elegibilidad médica elaborados por la OMS, y eliminó las restricciones de edad y los requisitos de paridad para el uso de inyectables y la esterilización femenina. Según una evaluación subsiguiente realizada en dos unidades urbanas de servicios, hubo un aumento del 130% en la cantidad de usuarias de inyectables y un aumento del 99% en la cantidad de mujeres que escogieron la esterilización (115).

A veces las barreras médicas innecesarias no forman parte de las directrices de un programa sino que existen de manera no oficial, como normas en la práctica o prejuicios entre los prestadores de servicios (32, 131, 291, 328). Por ejemplo, los proveedores indonesios suelen preguntar a una mujer que procura un DIU si ella tiene el consentimiento de su esposo, a pesar de que la política oficial sólo requiere el consentimiento del cónyuge para la esterilización (192). En entrevistas con proveedores en cinco países del África Subsahariana, se encontró que los proveedores constantemente impusieron más restricciones sobre los métodos anticonceptivos —conforme a la edad, la paridad, el estado civil y el consentimiento del cónyuge de la clienta— que las requeridas por los protocolos gubernamentales relacionados con los servicios (256).

Comunicación de las directrices. Para que se acaten las directrices, éstas deben comunicarse a cada miembro del personal, y su uso debe ser respaldado y recompensado en toda la organización (21, 63, 131, 187, 263). Las directrices deben reflejarse uniformemente en todos los aspectos de un programa, incluso en los sistemas de acreditación, manuales de servicio, currículos para la capacitación de pre-grado y capacitación en servicio, descripciones de cargos, materiales auxiliares, herramientas de supervisión y monitoreo, y en los materiales para el cliente (75, 205).

Sin la difusión de las nuevas directrices, es posible que los prestadores de servicios hagan caso omiso de ellas. En un estudio realizado en Malawi, por ejemplo, se encontró que el 25% de los profesionales de salud no habían leído las nuevas "Directrices sobre la política relacionada con el espaciamiento de niños y la anticoncepción", y dos quintos de ellos se sintieron incómodos con las nuevas políticas que eliminaron las restricciones basadas en la edad y el estado civil. La mayoría no consideró las directrices como un verdadero llamado a cambiar, dado que no fueron acompañadas de material informativo, suministros anticonceptivos, capacitación, apoyo y supervisión necesarios para ponerlas en práctica (354).

Para difundir las directrices, los gerentes deben elaborar una variedad de materiales que sean apropiados para diferentes niveles y categorías de personal (205). Por ejemplo, puede ser que los carteles, las listas de verificación y otros materiales auxiliares sean más apropiados para los proveedores iniciales, mientras que los manuales de referencia pueden ser más útiles para los supervisores (372). En Turquía, las directrices nacionales de 1994 para la planificación familiar fueron difundidas a los prestadores de servicios en un Manual para Clínicos, el cual era fácil de usar, y en una serie de listas de verificación para los métodos. Estos materiales no trataron de resumir las directrices sino que las aplicaron en la práctica cotidiana (187).

La capacitación especial y el debate entre los miembros del personal pueden ayudar a los prestadores de servicios a entender por qué y cómo se deben aplicar nuevas directrices. En México, por ejemplo, el Ministerio de Salud llevó a cabo una serie de seminarios en 1994, a nivel local, estatal y regional, para presentar nuevas directrices. En dichos seminarios, los miembros del personal en cada nivel pudieron hacer preguntas, expresar sus inquietudes y debatir las interpretaciones (187).

También es importante decirle a los prestadores de servicios lo que no deben hacer (274). En Camerún, las actitudes y prácticas de los proveedores no mejoraron después que se difundieron las nuevas directrices, en parte porque las directrices no abarcaban las barreras médicas inapropiadas ni resaltaban los cambios deseados en la práctica (130, 340).

Las estructuras y los procesos de las organizaciones, tales como el equipo y los suministros, la capacitación, la supervisión, la evaluación del desempeño y las recompensas, deben respaldar las nuevas directrices (131, 372). Por ejemplo, si no se dispone de suministros, no se puede esperar que los prestadores de servicios sigan las directrices que recomiendan una amplia selección de métodos. Además, los supervisores pueden reforzar nuevas directrices cerciorándose de que los miembros del personal las sigan (205

El revisar los currículos (o planes de estudio) en instituciones que ofrecen capacitación de pre-grado es especialmente importante para que todo nuevo prestador de servicios entienda las directrices al empezar su trabajo (75). Además, los materiales auxiliares tales como los carteles, los rotafolios y las listas de verificación, pueden recordar al personal que debe seguir las políticas, las directrices y los procedimientos del programa (187). También pueden guiar a los empleados sistemáticamente en la orientación, el diagnóstico, el tratamiento o el proceso de supervisión (108, 209). Tanto a los prestadores de servicios como a sus supervisores les gusta usar materiales auxiliares y, con su ayuda, suelen mejorar el desempeño (215, 225, 374).

Por ejemplo, en Paraguay el Centro Paraguayo de Estudios de Población ha redactado un "ABC para el prestador de servicios" que informa a los promotores de planificación familiar en áreas rurales sobre cómo orientar a los clientes de planificación familiar, conforme a sus necesidades reproductivas, sus antecedentes anticonceptivos y otros factores (67). El utilizar la guía ha mejorado la calidad de atención, según la evaluación del conocimiento de los clientes con respecto a los métodos anticonceptivos y las listas de verificación llenadas por clientes simulados (325).