• Los indicadores de insumos determinan si un programa dispone de los recursos necesarios: por ejemplo, la cantidad necesaria de proveedores capacitados y una existencia adecuada de métodos anticonceptivos.
• Los indicadores de procesos evalúan la forma en que se llevan a cabo las actividades del programa. Entre los ejemplos figuran los tiempos de espera, el porcentaje de prestadores de servicios que siguen los procedimientos para la prevención de infecciones, y el porcentaje de clientes a los cuales se les informa cuándo deben regresar para un reabastecimiento o para un chequeo.
• Los indicadores de logros miden los resultados a nivel del programa. Entre los ejemplos figuran la cantidad de clientes atendidos, el porcentaje de clientes que reciben un método apropiado, las tasas de continuación del uso y el porcentaje de casos de ETS tratados exitosamente.
• Los indicadores de resultados miden los efectos del programa a corto plazo y los impactos de largo plazo en la población en general: por ejemplo, la prevalencia de uso de anticonceptivos, la incidencia de enfermedades de transmisión sexual y la tasa de fertilidad (33, 57).

Los indicadores de procesos empezaron a recibir atención más recientemente. Pueden utilizarse para identificar problemas en la prestación de servicios y sugerir soluciones específicas (74, 138). Los gerentes operativos pueden utilizar los indicadores de los procesos para monitorear la actividad en sus unidades y guiar la toma de decisiones cada día.

Los indicadores de logros y resultados indican si las actividades del programa tienen un impacto en sus clientes o en la población en general (37). Por supuesto, estos indicadores pueden ser influenciados por factores fuera del control del programa, tales como las características socioeconómicas de la clientela (74, 93). Aunque las agencias donantes y los ministerios del gobierno suelen interesarse por medir los logros y resultados, estas medidas son difíciles de usar para el mejoramiento de la calidad: pueden indicar las áreas amplias de desempeño insatisfactorio, pero rara vez especifican lo que debe cambiar (123, 138). Por ejemplo, una alta tasa de falla de anticonceptivos puede reflejar una selección inadecuada del método, orientación deficiente, interrupciones en el suministro de anticonceptivos, una técnica clínica deficiente o incluso disturbios en la sociedad civil (390). No obstante, al vincular los indicadores de los procesos y los indicadores de los resultados, los investigadores y gerentes pueden documentar cuáles cambios en los servicios mejoran los resultados.

Es difícil idear buenos indicadores de la calidad. Los indicadores deben proporcionar información fidedigna, objetiva y pertinente sobre asuntos de importancia; deben ser sensibles a los cambios en el desempeño; y deben ser fáciles de calcular con los datos disponibles (59, 322, 386). (Para ejemplos de indicadores apropiados en el programa de la Estrella Dorada en Egipto, véase el recuadro)

Para medir la calidad se requiere una nueva forma de pensar basada en las perspectivas del cliente. Por ejemplo, los programas de planificación familiar convencionalmente miden las tasas de descontinuación de un método: es decir, el porcentaje de nuevos usuarios que han dejado de usar el método escogido después de cierto período de tiempo, generalmente después de un año. Sin embargo, para medir la calidad, la relación de abandono es un mejor indicador porque toma en cuenta las razones del cliente para dejar de usar un método. La relación de abandono es el porcentaje de nuevas usuarias que aún corren el riesgo de quedar embarazadas, no desean quedar embarazadas y han dejado de usar todo tipo de método anticonceptivo. Por lo tanto, excluye a las usuarias cuyas razones para descontinuar el uso del método no están asociadas con la calidad de servicios: por ejemplo, la mujer que ya ha pasado por la menopausia, la mujer que ya no tiene relaciones sexuales, la mujer cuyo embarazo fue planeado o la mujer que cambió de método (59).

Los esfuerzos de investigaciones han hecho progreso en definir los indicadores de la calidad para los servicios de planificación familiar (33, 64, 184, 261). La mayoría de estas nuevas estrategias se basan en los seis elementos de la calidad elaborados por Bruce y Jain (véase Perspectiva del cliente en Capitulo 1.1) o en el marco conceptual de la IPPF: Derechos del cliente y necesidades del prestador de servicios (véase el recuadro, Marco Conceptual de la IPPF: Derechos del cliente y necesidades del prestador de servicios).

Basándose en el marco conceptual de Bruce-Jain, el proyecto EVALUACIÓN ha compilado 42 indicadores de insumos y procesos y 6 indicadores de logros en relación con la calidad en los programas clínicos (33). Estos indicadores se miden conforme a tres puntos de vista distintos: el del gerente, el del prestador de servicios y el del cliente. Por lo tanto, la calidad de atención en la elección de un método, por ejemplo, puede indicarse por:

• la gama de métodos anticonceptivos en existencia (decisión administrativa),
• el hecho de que el prestador de servicios ofrezca o no ofrezca al cliente todos los métodos apropiados (desempeño del prestador de servicios) y
• el hecho de que el cliente reciba o no reciba su método preferido (preferencia del cliente).

En cambio, un sistema integral de acreditación requiere una larga lista de indicadores. Cuando el proyecto PROQUALI inició sus esfuerzos por acreditar las unidades de salud reproductiva de los centros comunitarios de salud en el noreste de Brasil, el primer paso fue aprender sobre todos los puntos de vista en torno a la calidad, incluso los de la clínica, el profesional de salud, el cliente y la comunidad. Con esta información, los planificadores crearon listas de verificación interna y externa que abarcan la prestación de servicios, la prevención de infecciones, la comunicación interpersonal y la orientación, y la información, educación y comunicación (IEC). Lo más difícil en el proceso de ocho meses fue reducir la lista a 61 criterios que se consideran ser el mínimo necesario para monitorear la calidad de todo aspecto de los servicios (5, 174).