Enfoques que abarcan toda la organización. En América Latina los líderes principales en dos países lanzaron iniciativas de gran escala para mejorar la calidad en 1991. El programa nacional de Chile para la Evaluación y el Mejoramiento de la Calidad (EMC) es una iniciativa del Ministerio de Salud que ha sido incorporada en todas las regiones de salud de la nación con la cooperación del Proyecto de Garantía de Calidad (PGC) (87). EMC ahora forma una parte intrínseca de la administración regional de salud. En México MEXFAM, un afiliado de la IPPF, ha procedido más lentamente. Primero introdujo el PMC en 7 de sus 36 regiones de logística y recientemente extendió el programa a otras ciudades (266, 377).

Ambas organizaciones han hecho notables inversiones en el mejoramiento de la calidad, especialmente en la capacitación, en la creación de nuevas estructuras organizacionales para supervisar las actividades de mejoramiento de la calidad y modificar los sistemas de monitoreo. En un período de dos años y medio, Chile gastó US$500.000 en el mejoramiento de la calidad, principalmente para capacitar a más de 5.200 profesionales de salud y 250 monitores de calidad, y para crear 90 comités y comisiones de calidad (35, 118). El sistema de salud gubernamental cubre los costos continuos (87, 118).

La iniciativa de MEXFAM comenzó con una inversión inicial de US$112.000 y está menos institucionalizada que en Perú (35). En una evaluación se encontró que los equipos de MC continúan funcionando y muchas veces aportan soluciones valiosas, pero muchos de ellos no han dominado la metodología, y no han surgido muchos esfuerzos por replicar o expandir las innovaciones exitosas a otros lugares (377).

Enfoques comunitarios. Otros enfoques de MC funcionan en instalaciones individuales con inversiones mínimas de tiempo y dinero. Las iniciativas de pequeña escala pueden dar mejores resultados y costar menos que los esfuerzos centralizados que requieren capacitación extensa. Por lo tanto, los programas recientes del QAP (Proyecto de Garantía de Calidad) han utilizado los datos disponibles localmente en vez de volver a idear los sistemas centrales de monitoreo, y han recurrido a los mentores locales para la capacitación (300).

COPE es el enfoque comunitario utilizado con mayor frecuencia. Los facilitadores externos lanzan el proceso de COPE, pero se supone que los equipos de personal tomen el mando después del primer año y continúen sin recibir más apoyo externo (23, 219). Sin embargo, al evaluar los ejercicios de COPE en cuatro clínicas africanas, se encontró que los equipos clínicos no estaban listos para proceder por su cuenta después de un año, y sólo una clínica mostró claras señas de haber integrado a COPE en su estructura administrativa (242). No obstante, en la Family Planning Association of Kenya (FPAK), la cual ayudó a crear COPE a finales de los años ochenta y tiene la mayor experiencia con este enfoque, los miembros del personal han dominado el método. Cada clínica de FPAK lleva a cabo un ejercicio de COPE cada tres meses (44).

No es claro cuánto impacto puede tener un enfoque comunitario como el de COPE en un programa extenso. Algunas organizaciones de planificación familiar a nivel nacional, tales como FPAK, han capacitado a un conjunto de facilitadores de COPE para introducir la técnica en toda su red de clínicas (35, 219). El próximo paso es llevar a COPE desde las clínicas hasta los niveles más altos de administración. Sin embargo, puede ser que las herramientas de COPE no sean apropiadas para las funciones de administración central (44).